梅毒性血管炎致脑的卒中例临床分析.docx

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梅毒性血管炎致脑的卒中例临床分析

梅毒性血管炎致脑卒中7例临床分析

?

930?

【文章编号11672-3619（2006）08-0930-03

JournalofTropicalMedicineVo1.6No.8Aug.2006

梅毒性血管炎致脑卒中7例临床分析

张玉群,黄帆2.,王立志,李扬,谭双全

（1.广东省韶关市第一人民医院神经内科,韶关512000;

2.中山大学附属第一医院神经科,广州510080）

?

短篇论着?

【摘要】目的探讨梅毒性血管炎致脑卒中的临床特点.方法分析本院收治的7例梅毒血管炎致脑卒

中的临床及检验学,影像学,治疗经过,预后等.结果7例患者全为男性,年龄25～66岁,文化程度大多偏低,均

有冶游史,多无明确梅毒感染的全身症状,均为脑血管梅毒.头颅MR表现:

基底节,半卵圆中心,放射冠,内囊

后肢T低信号,T2及水抑制T2高信号,桥脑斑片状T2及水抑制T2高信号,枕顶叶条片状T2及水抑制高信号.

l例外囊出血,6例血清快速血浆反应素试验（R.PR）及全部病例梅毒螺旋血凝试验（TPHA）均阳性.6例做了腰

穿,3例脑脊液TPHA阳性.结论梅毒性血管炎以男性多见,尤其是青壮年男性.病例均以中枢神经系统症状

起病.梅毒全身症状不明显.容易误诊.试验室及影像学检查是诊断的重要依据.

【关键词】梅毒;血管炎;脑卒中

中图分类号:

R742文献标识码:

B

ClinicalAnalysisof7StrokeCasesCausedbySyphiliticVasculitis

ZHANGYu-qun,HUANGFan?

WANGLi-zhi,LIYang,TANShuang-quan

（DepartmentofNeurology,theFirstPeopleHospitalofShaoguanCity,

Guangdong,Shaoguan512000,China）

【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheclinicalcharacteristicsofstrokecausedbysyphiliticvasculitis.

MethodClinicalfeatures,laboratoryfindings,neuro/mages,courseoftreatmentandprognosisof7strokepatients

causedbysyphiliticvaseulitiswereanalyzedrespectively.ResultSevenpatientsaged25-66years,allmaleswitlI

loweducationleve1.allhadahistoryofextamaritalsexualintercourse.仙ofthemwerediagnosedwithsyphilisof

cerebralvesse~withoutdefinitesystematicsymptomsofsyphilis.CranialMRIdemonstratedabnormalitiesinmultiple

areassuchasbasalganglia,centmmovale,coronaradiateandposterior—lim—hofinternalcapsulewithlowerintemity

onTl-weightedSCanandhighintensityonT2-weightedandFLAIR（fluid?

attenuatedinversionvecoery）scan.Pons

presentedplaque-likehigIlintensityareasonT2-weightedandFLAIRscan.Parietalandoccipitallobepresented

cordlikehishintensityareasonT2-weiflltedandFLAIRscan.1casewasf0undhemorrhageofexternalcapsule.In6

outof7cases,therapidplasmaregain（RPR）andtreponemapallidumhemagglutinationassay（TPHA）testofserum

waspositive.In3outof6caseswhohadlumbarpuncture,treponemapallidumhemagglutinationassay（TPHA）test

ofcerebrospinalfluidWaspositive.ConclusionMaleespeciallyyoungadultswerepronetocontractsyphilitic

vasculitis.Theyallpresentedwithsymptomsofcentralnervoussystemwithoutobviousdefinitegeneralsymptomsof

syphilis,thereforetheywereusuallymisdiagnosed.Thelaboratoryandimagingexaminationswereimportantdiagnostic

toolsofthisdisease.

[Keywords】syphilis;vasculitis;stroke

梅毒在我国再度流行已有10多年,有逐年增高的趋

势.梅毒皮肤损害表现为各种类型,并可自行消失,早期往

往被病人忽视,导致未及时驱梅治疗及以后梅毒性血管炎

作者简介:

张玉群（1973-）,女,主治医师,主要从事脑血管疾病

的基础和临床研究.

?

通讯作者:

黄帆（1965～）,男,副教授,神经内科博士,硕士生

导师.

的发生,易造成肢体偏瘫,类似脑卒中,容易误诊.若不及

时诊治可导致严重后果.现收集我院2001年1月至2006

年2月梅毒性血管炎致脑卒中7例.报道如下.

1材料与方法

1.1一般资料

全部病例均为男性,起病年龄25～66岁,其中20～29

岁2例,30～39岁1例,40～49岁1例,50～59岁1例,6o

董医学杂志2006年8月第6卷第8期

岁以上2例.均急性起病,病程2d到1个月,平均病程

8d.7例均有冶游史.文化程度:

小学文化4例,高中文化

2例,大专1例.职业:

农民4例,个体1例,工人1例,干

部1例.从生病到就诊的时间为2d至1个月.发病至确

诊时间为8d至2个月.1例2年前有一度出现增厚皮疹.

持续1个月消退,但未治疗,其余病例均无明确梅毒感染

症状,未经驱梅治疗.

1.2方法

7例均行血,尿,大便常规.生化,肝功能,血沉,血管炎

四项,C反应蛋白,钩体凝溶试验,H1V及血清RPR及TPHA

检查;6例行腰穿测脑脊液压力,脑脊液常规,生化,RPR与

TPHA检查;3例行头颅CT检查,4例行头颅MRI+MRA检

查,5例行颈部血管彩超,3例行TCD及心脏彩超检查.

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931?

弥散成像显示桥脑病灶在b值为500时为高信号,在b值

为1000时为稍高信号.ADC图时,病灶呈稍高信号.双侧

额叶见少量T.及1r2及水抑制1r2稍高信号,边缘欠清.

MRA检查4例,其中2例正常,1例见双侧大脑前动脉,大

脑中动脉,大脑后动脉主干段分支走行较僵直.管壁不光

滑,可见局限性血流缓慢区;另1例为右大脑中动脉中段

及远端分支未见显示.

2.6治疗及预后

除1例确诊后签字自动出院外.其余6例确诊后均予

大剂量青霉素进行驱梅治疗:

水剂青霉素640万单位.静滴

3次/d.共14d,后改长效青霉素240万单位肌注每月1次.

为防吉海反应发生,使用驱梅治疗前1d予强的松10mg

3次/d口服,连服3d.6例偏瘫肢体肌力均有明显好转.

2结果3讨论

2.1临床分型

7例均为脑血管梅毒.

2.2临床表现

7例脑血管梅毒均为卒中表现,急性起病.主要表现

为:

1侧肢体无力4例,1侧肢体麻木1例,伴头痛2例,言

语不清3例,头晕四肢乏力1例,反复短暂性脑缺血发作

1例,病史长达1个月.查体见言语欠清,记忆力障碍,中

枢性面舌瘫,偏瘫,偏身感觉障碍,病理征阳性.

2.3试验室检查

除1例血常规白细胞轻度升高外,全部病例生化,肝

功能及血常规均正常,3例血沉增快,2例血管炎四项阳

性,1例C反应蛋白增高.钩体凝溶试验及HIV抗体均阴

性.6例血清RPR阳性及7例TPHA阳性,其中RPR1:

8～

1:

64,TPHA1:

60～1:

2560.除1例腰穿压力偏低外,其余5

例压力均正常,糖,氯化物正常,1例脑脊液白细胞增高

300xl0~/L,2例蛋白增高,3例脑脊液TPHA阳性,滴度为

1:

80,较血清滴度低.

2.4电生理

4例做了颈部血管彩超,其中仅1例右颈内动脉起始

处硬斑,其余未见异常;3例做了经颅超声多普勒（TCD）,

均未见异常.

2.5影像学检查

3例做了头颅cT检查,其中1例为右基底节,内囊后

肢,放射冠多发梗塞灶,直径小于1cm.1例为左基底节多

个不规则稍低密度影,边缘欠清,密度不均,占位效应不明

显.1例为左外囊出血.4例做了头颅MR+MRA.其中1例

MR示平扫Tl及横断于右基底节,放射冠区见片状异

常信号影.边界欠清,范围约为（3.8x1.4x3.0）cm,T.呈现

稍低信号.高信号.弥散成像b=1000时病灶仍为高信

号.1例MR示横断T.,冠状水抑制T2,矢状Tl于左侧放

射冠区及左侧枕顶叶见条片状Tl低信号,及水抑制

高信号,边界欠清.1例MR见右桥脑T’及水抑制1r2可见

斑片状高信号.1例MR为右桥脑见片状异常信号影,

稍低信号,及水抑制稍高信号,信号均匀,边界不清,

梅毒性血管炎属神经梅毒的主要类型,是梅毒螺旋体

侵犯中枢神经系统而导致的中枢神经系统功能障碍.未经

治疗的梅毒患者,23%～87%可发展为临床的神经梅毒….

梅毒性血管炎是我国神经梅毒的主要发病形式[‘].是由于

梅毒螺旋体侵犯到脑膜或小动脉而继发引起神经系统功

能障碍,其实质是脑膜血管的梅毒性动脉内膜炎.造成动

脉梗塞,使脑组织缺血和软化,故闭塞性脑血管综合症是

脑血管梅毒的特征,一般在感染梅毒后5～12年内发生[3].

本病常突然发生,前驱症状为头晕,头痛,记忆力下

降,侵及部位不同表现不一,如偏瘫,失语,偏身感觉障碍.

且该类型应注意与常见的高血压,动脉硬化性脑血管病鉴

别,后者常有高血压,糖尿病,心脏病等病史.

本组7例均无高血压,糖尿病,心脏病等导致动脉硬

化的基础疾病.有2例长期低血压.7例患者均首诊于神

经科,但无1例首诊时考虑为梅毒性血管炎致脑卒中.人

院后常规查找病因时确诊.由此可见梅毒性血管炎误诊率

较高.梅毒皮肤损害表现为多种类型,并可自行消失,早期

往往被病人忽视,是未得到及时驱梅治疗和易于误诊的原

因之一r4].因此对于青壮年患者,若出现不明原因的头痛,

偏瘫,肢体麻木,行走不稳,且无脑血管病高危因素时,应

仔细询问有无冶游史.皮肤损害或皮疹史,并考虑到患梅

毒性血管炎的可能.应常规行血清梅毒两项检查.

脑血管梅毒患者的计算机断层扫描与磁共振成像检

查常显示多处小梗死灶,亦可有较大的梗死灶.也可为出

血灶,形态可为片状,斑片状,条片状.部位多见于基底节,

放射冠,半卵圆中心,桥脑,顶枕叶,TCD,MRA.颈部血管

彩超对发现血管病变部位也有重要价值.7例中最大梗塞

灶为3.8cm,最小小于1cm,病变部位:

椎基底动脉系统2

例,颈内动脉系统5例,与高血压,动脉粥样硬化所致的脑

梗塞的影像学特征不完全相同.究其原因,可能与梅毒螺

旋体广泛侵蚀血管壁有关,而非血液流变学因素占主导地

位.因此对中青年脑卒中患者,影像学提示多发性散在病

灶,尤其是无明确高血压病史者,应详细询问病史.必要时

行梅毒特异性血清,脑脊液检查,以防误诊.

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932?

7例血常规仅l例白细胞轻度升高.因此推测血象升

高与梅毒性血管炎本身欠相关性,对诊断无参考价值.血

沉,C反应蛋白对诊断血管炎无明显特异性.血清RPR,

TPHA检查对诊断有较高的价值.以梅毒螺旋血凝集试验

特异性高.因此可结合检查以助临床诊断.脑脊液的梅毒

诊断试验对神经梅毒的诊断更有意义.但阳性率低于血清

检测【.

梅毒中枢神经系统表现为广泛性脑病和局灶性或多

发性障碍,一般易见于病程的晚期,如为卒中症状可呈缺

血性或出血性表现,脑脊液检查可完全正常或蛋白增高.

淋巴细胞升高,这与本组病例也相符合.

梅毒性脑血管炎所致脑卒中除按脑卒中的一般治疗

外,要针对病因治疗,它比一般动脉硬化性脑卒中预后要

好.前者瘫痪肢体恢复更快.这其中可能的机制是:

梅毒性

血管炎多为青壮年.病前身体状况较好.无高血压,糖尿

病,动脉粥样化硬化等基础病变;梗塞或出血范围不大;为

特异性炎症引起,经驱梅治疗,消除病因后病情得到控制.

而后者病因不可消除,病变不可逆;梅毒性血管炎伴随有

可逆性血管痉挛:

后者动脉壁病变是血栓形成的关键因

素.这类病人的侧支循环不良,往往伴有血液成分异常,如

高脂血症,血糖高,使血液粘稠度增加.前者侧支循环大多

较好.往往不合并基础病变.本组6例人院时肌力约0-4

级.经驱梅治疗后出院时肌力全部都有较好的恢复.有的

从0级恢复到4级.恢复期l周至半个月不等.可以说是

戏剧性的变化.这也是积极寻找病因.有针对性的病因治

疗的目的,对减少这类人的致残或致死率意义很大.这类

JournalofTropicalMedicineVo1.6No.8Aug.2006

病因是可以根治的.

对于中老年人.如果无明确基础病.也应注意到梅毒

性血管炎的可能.本组有2例60岁以上的患者.长期血压

偏低.当时考虑有否低血压导致的脑梗塞.人院后常规查

血管炎相关项目,结果确诊为梅毒性血管炎.其中1例在

一

个月之内多次发生脑梗塞.可自行恢复.也有多次短暂

性脑缺血发作,最终确诊为梅毒性血管炎所致.其配偶血

清梅毒两项亦阳性.因此无论青壮年还是老年人.若无高

血压,糖尿病,心脏病等基础病变,发生脑卒中的.一定要

积极查找病因.提高梅毒性血管炎的诊断率.

梅毒性血管炎如果早期诊断,早期治疗,疗效较好.因

此对发病率日益升高的梅毒性血管炎,加强认识.提高诊

断水平.具有十分重要的现实意义.

[参考文献】

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376—377.

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1-84.

（收稿日期:

2006.05.28;修回日期:

2006.06.25）

（上接第929页）报道【.随着检测水平的提高,我国近

几年也陆续有诺瓦克病毒胃肠炎爆发的报道.其中广东省

的广州,江门,佛山等市有多起学校大规模诺瓦克病毒胃

肠炎爆发的报道.在梅州.近3年也有3起学校诺瓦克病

毒胃肠炎爆发的案例.现已证实,诺瓦克样病毒是在社区,

学校,机关,军营和家庭中爆发流行的非细菌性胃肠炎的

主要病原【.诺瓦克样病毒的患者,隐性感染者及健康携

带者均可为传染源.诺瓦克样病毒的传播途径多样.爆发

期间初发病例主要通过粪口传播,然后可通过人一人传播,

空气气溶胶传播形成第二代,第三代病例【.学校因有学生

集中进餐,住宿,学习的聚集特征.容易造成诺瓦克病毒胃

肠炎爆发流行.

本次调查结果显示,梅县学校食堂厨工诺瓦克病毒阳

性率为3.42%,且均为健康携带者.给梅县学校爆发诺瓦

克病毒胃肠炎埋下了隐患.为预防和控制诺瓦克病毒胃肠

炎在学校的爆发流行.建议相关部门对学校教职工,学生

和厨Tan强健康教育.大力宣传诺瓦克病毒胃肠炎的预防

控制知识,提高个人卫生意识.特别是正确洗手和防止手

污染的方法【?

;其次应加强卫生管理工作.疾控部门完善

疾病监测系统.及时发现和收集诺瓦克病毒胃肠炎的发病

情况,学校坚持晨检,午检制度.对有类似诺瓦克样病毒胃

肠炎症状的新发病人隔离治疗并及时上报:

再次应加强学

校食堂食品卫生工作.食堂按卫生规范操作.所有与食品

接触的食用具均应消毒保洁,厨工应注意个人卫生.操作

时戴口罩,手套,定期进行健康检查,发现诺瓦克病毒阳性

者调离食堂并进行医学观察,并完善消毒制度,学校应定

期对学生公共聚集场所和供水设施进行消毒.对公共厕所

等污染源应重点加强消毒.

（致谢:

本文蒙邓友华,林立新副主任医师指导撰写.

特此鸣谢!

）

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89-90.

（收稿日期:

2006.04.10;修回日期:

2006.05.24）