公路水运工程监理企业资质申请.docx

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公路水运工程监理企业资质申请

公路水运工程监理企业

资质申请（检验）表

申请企业＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（公章）

申请内容＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

现有资质＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

申报日期：

年月日

企业法定代表人声明

本人（法定代表人）声明：

本企业此次填报的《公路水运工程监理企业资质申请（检验）表》及附件材料的全部数据、内容是真实的。

资质申请提供的材料如有虚假，本企业愿接受交通主管部门依据有关法律法规给予的处罚。

企业法定代表人（签名）：

（公章）

年月日

监理企业概况表

企业名称

企业注册地址

邮政编码

电话

企业类型

传真号码

注册资金

行政主管部门

营业执照字号

法定代表人

企

业

人

员

概

况

人员总数

高级工程师人数

高、中级经济师、会计师人数

工程师人数

企业法定代表人、企业负责人和技术负责人

姓名

性别

出生年月

职务

职称

专业

从事专业年限

企业负责人和技术负责人情况表

姓名

性别

出生年月

照

片

学历

从事专业

从事公路或水运工程建设年限

学位

职称

职务

监理工程师证书（编号和专业）

工

作

简

历

何年何月在何单位担任何职务

监

理

工

作

业

绩

填写内容包括：

项目名称、建设规模、在项目中何时担任何职务

本人签字

人事部门（公章）

注：

申请定期检验不填此表。

主要监理人员情况表

姓名

性别

出生

年月

从事监理

工作年限

工

作

简

历

何年何月在何单位担任何职务

业

监

理

工

作

绩

填写内容包括：

项目名称、建设规模、在项目中何时担任何职务

本人签字：

人事部门（公章）

注：

1、此表由监理企业中具有公路工程一类、二类、三类或水运工程大型、中型、小型监理工程业绩的人填写，专项监理资质企业类推。

2、申请定期检验不填此表。

企业监理人员一览表

序号

姓名

性别

出生年月

学历

职称

从事专业及年限

监理工程师证书编号及专业

人事关系类别

现劳动合同年限

在本企业工作年限

监理工程师登记证号

注：

1、人事关系类别指：

单位调动函、劳动合同、临时聘用合同。

2、此表只填写中级技术职称以上的监理人员。

企业管理人员一览表

序号

姓名

性别

年龄

职务

职称

资格证书名称、编号及专业

注：

1、此表只填写企业经营、财务等内部管理人员。

2、申请定期检验不填此表。

企业试验检测设备一览表

序号

设备名称

规模型号

数量

生产厂家及年月

设备净值

注：

2、申请定期检验不填此表。

主要监理工程业绩一览表

序号

项目名称

建设规模

项目总投资（万元）

受监的建安工程费（万元）

监理服务费（万元）

监理起止

日期

监理业务

工程等级

现场监理机构负责人

监理人员

配备数量

省级交通部门审核意见

省

级

交

通

质

量

监

督

机

构

意

见

书

（公章）

年月日

省

级

交

通

主

管

部

门

意

见

（公章）

年月日

注：

1、此表由省级交通部门填写后直接报交通部。

2、申请定期检验时只由省级交通质量监督机构填写意见。

许可部门意见

评

审

部

门

意

见

（公章）

年月日

许

可

部

门

意

见

（公章）

年月日