分级诊疗行业研究报告.docx
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分级诊疗行业研究报告
2016年分级诊疗行业研究报告
2016年10月
图表目录
前言
分级诊疗引导在基层首先就诊的就医习惯，有利于提高体系效率，解决医疗资源结构性失衡的问题。
但难点在全科医师数量偏少，病人在基层首诊意愿不强。
目前接近20个省都出台了指导意见和详细的2017年考核指标，要求至少达到城市万人居民有2个全科医师，基层诊疗量需达到全部服务量的65%以上，远程医疗覆盖80%，医疗信息化在医院和基层机构普及率分别达到100%和80%以上，高血压、糖尿病等疾病管理比例达到40%，并对中医服务在基层的可及性做出了要求。
发达国家的类似分级诊疗的模式值得借鉴。
4种体系下，英国以全科医生为基础，NHSEngland和211个临床诊疗规购集团的全科医生共同完成初级医疗服务，除急诊外去医院必须转诊；美国个人商业健康保险发达，全科医生或者一些体系的预授权限制了高级医疗服务的可及性；新加坡在基层医疗方面大幅引进民营资本，同时利用报销比例引导高级医疗资源的合理消费；德国并没有建立严格的分级诊疗体系，医院不设门诊，门诊和住院的双轨制部分起到了分层的作用。
1分级诊疗大势所趋
1.1分级诊疗引导新的看病习惯
在旧模式下，生病了，去大医院找医生，开方子抓药；医保并不限制你在哪家医院看病，看完后医保按照规定额度报销。
在新模式下，先去找基层医疗机构的家庭医生，由他来诊治病人。
如果是诊断过的慢性疾病患者、康复期慢病患者，那么留在基层医疗机构治疗。
治不了？
如果是急危重症和疑难复杂疾病，超过了医疗机构的能力范围，那么转去城市三级医院；如果重症进入稳定期，疾病进入恢复期，那么就离开三级医院，转入城市二级医院进行治疗，把优质资源腾给更需要的人。
图表1：
基层医疗卫生机构分级诊疗服务流程
图表2：
二级及以上医院分级诊疗服务流程
1.2分级诊疗优化医疗资源配置
目前的医疗支出，大体上是按政府、社会支出、个人支出1：
1：
1的比例进行的，但是医疗资源仍存在不足，分级诊疗是有限资源下的无奈之举。
医疗资源有限，并不能满足所有的需求，出现全国居民奔协和的现象，三甲医院医疗资源供不应求；另外一方面，部分基层医疗机构的医疗资源被闲置了。
三级医院床位使用率比基层医疗机构高40%。
三级医院床位满负荷运作，在二级医院的床位使用率接近90%，但在一级医院、基层医疗机构的床位使用率才60%，低等级医疗机构床位存在闲置问题，这是一种资源的浪费。
如果一级医院、基层医疗机构的床位使用率提高20%，那么这两种机构服务的住院人数容纳量就能提高2400万人。
图表3：
不同级别医院床位使用率对比（2005-2015）
图表4：
不同级别医疗机构床位使用率对比
三级医院的服务流量明显大于其他医院。
三级医院一共2080家（2015年11月底），占医院数量的8%，负担了医院全部诊疗任务的48%。
平均下来，2015年每家三级医院每年负担的诊疗人次是75.79万人次，是二级医院的4.5倍，是一级院的29.7倍，是基层医疗机构的176倍。
国内有统计数据显示，三级医院门诊病人中超过40%为感冒咳嗽或已确诊的常见病、慢性病复诊，其医疗需求可以在基层得到解决，而不需求助三级医院。
图表5：
不同级别医疗机构数量
图表6：
不同级别医疗机构平均负担的诊疗人次/年
不均衡的就医习惯使得医疗费用支出偏高。
三级医院的人均门诊费用、人均住院费用、日均住院费用基本上达到了二级医院的2倍，比其他医疗机构的费用支出高得多。
合理的调整人民的就医习惯，能够有效地降低医疗费用支出。
图表7：
不同级别医疗机构门诊收费
图表8：
不同级别医疗机构住院费用
1.3政府设置未来五年详细目标
政策目标则是逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。
在该模式下，不同医院对疾病种类定位不一样，城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务；城市二级医院提供由三级医院转诊的病人的康复；县级医院则提供常见病、多发病的诊断；其他基层医疗机构和慢性疾病医疗机构则提供慢性疾病病人和康复期患者的康复和护理。
图表9：
分级诊疗目标
分级诊疗的理念早在1997年就有。
中共中央、国务院颁发《关于卫生改革与发展的决定》，首提发展社区卫生服务，建立双向转诊制度，在1999年又是十部委印发《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》，强调发展社区卫生服务,将多数健康问题解决在基层。
完整的分级诊疗方面的提出在2015年9月。
图表10：
分级诊疗相关政策
1.4病人在基层首诊意愿不强、全科医生偏少限制了政策推广
病人在基层首诊意愿不强：
1、对家庭医生不合格的忧虑。
由于必须要基层首诊，如果家庭医生素质不过关，发生误诊会造成医疗纠纷；2、向下转诊的压力。
患者和医院均不希望有病人向下转诊。
患病的人都希望得到更好的治疗；当在三级医院进行治疗后，不管是治疗连续性的考虑，还是医疗资源的考虑，病人都有不愿向下转诊的倾向。
对于医院来说，如果治疗超出了自己的能力范围，把患者向上转诊也就罢了，多一个病人就多一份收入，向下转诊是把自己能力范围之内的收入让渡给其他机构。
3、由首诊再转诊带来的等待时间可能会过长。
现行医疗体制不需要转诊，想在哪看就在哪看，节省时间。
图表11：
病人在基层首诊意愿不强
图表12：
全科医生数量缺口大
全科医生数量存在较大缺口。
国家卫生计生委、国家发改委、教育部、财政部、人社部、国家中医药管理局6部门联合印发的《助理全科医生培训实施意见（试行）》提出，自今年起，以经济欠发达的农村地区乡镇卫生院为重点，开展助理全科医生培训工作，今年计划招生5000名。
按照指导意见堆2017年的要求，“每万名城市居民拥有2名以上全科医生，每个乡镇卫生院拥有1名以上全科医生”2016年乡镇卫生院数目36782，2017年底城镇人口83273万人测算，2017年必须达到的全科医生至少20.3万，2013年统计的全科医生为14.5万，尚有6万人的缺口。
而对分级诊疗的目标“实现城乡每万名居民有2—3名合格的全科医生”。
按照13.7亿人测算，共需全科医生27.4万-41.1万人，目前全科医生的建设离实现分级诊疗尚有较大差距。
1.5分级诊疗推广情况
截止到2016年7月25日止，已经有84个省市出台关于分级诊疗的地方性法规,以下的18个省或直辖市均出台了2017年对应的任务。
除此之外，浙江、陕西、青海、天津、内蒙古、辽宁、黑龙江和安徽也出台了省级推进分级诊疗建设指导意见。
除此之外，有的省还有更确切的医保支付体系建设要求，比如新疆就要求省级医院开展50种以上的按病种付费任务。
整体来看，各个省都对基层诊疗的服务量做了规定，需达到65%；远程医疗和分级诊疗覆盖率需要达到80%以上。
图表13：
各个省推进分级诊疗2017年任务
8月19日，卫计委发文推进分级诊疗制度，在各地申报的基础上，国家卫生计生委和国家中医药管理局确定了北京市等4个直辖市、河北省石家庄市等266个地级市作为试点城市开展分级诊疗试点工作。
在试点推广过程中，试点比较成功的有：
上海闵行、北京医联体，实际上模式大同小异。
上海闵行-“1+1+1”
上海闵行地区2015年9月率先尝试分级诊疗。
居民可按照就近原则就近选择家庭医生进行签约，并在全市范围内选择一家二级医院、一家三级医院进行签约，也就是“1个家庭医生+1个二级医院+1个三级医院”的模式。
现在，闵行区卫生计生委与中山医院、华山医院，市六医院、仁济南院签订协议，这4家市级医院将负责向闵行区各社区卫生服务中心提供部分的专家号源、住院床位等医疗资源。
目前该地区的分级诊疗并不限制就医，但是符合1+1+1条件的给予报销比例的优惠。
目前已签约23多万居民，签约居民在医疗机构组合内就诊的78.55%，在签约社区卫生服务中心就诊的占60.8%，就医下沉效果开始显现。
北京医联体
根据北京卫计委委员高小俊的说法，截至6月底，北京市16个区共建成医联体48个，每个区目前至少有一个医联体，核心医院46家，成员单位552家。
552家成员单位包括39家三级医院、60家二级医院、412家一级医院以及社区卫生服务中心。
预计到今年年底，要建50个或以上医联体，实现社区卫生服务全覆盖。
2分级诊疗国际经验
世界各国的医疗体系大致可以分为四类：
“国家保障型医疗”代表国家有英国、古巴等;“社会医疗保险型”代表国家有德国、日本等;“商业医疗保险型”代表国家有美国;“储蓄型医疗保险”代表国家有新加坡。
中国的卫生费用总费用比例略少于英国、日本、德国，高于新加坡，但根据世界卫生组织2000年进行的医疗体系排名，新加坡、日本、德国的医疗体系综合排名分别是27、1、14，而中国是132。
别国医疗体系有值得借鉴的地方。
图表14：
2012年各国卫生费用占GDP的比例
2.1英国的医疗体系特点-全科医生作为守门人
英国的医疗体系特点：
全民医保、政府购买服务、基层首诊、严格转诊。
英国的国家卫生服务体系（NationalHealthSystem，NHS）是政府主导的。
下属NHSEngland和PublicHealthEngland。
NHSEngland除了自身提供部分服务外，主要委托临床诊疗规购集团（ClinicalCommissioningGroups，CCGs）进行服务。
社区诊所的医生部分由CCGs委托，部分由政府直接委托。
政府通过合同的形式采购其全部医疗服务，以合同管理取代身份管理。
图表15：
英国主要医疗体系
从上个世纪90年代起，英国的国家医疗服务的提供方和购买方一直在发生变化，最终确立为CCGs为医疗服务的提供主体。
CCGs每年需要花去NHSEngland2/3的经费。
每个CCGs的领导层包括若干全科医生、护士、和至少一名专科医生。
所有全科医生都必须至少加入一个CCGs。
CCGs为居民提供许多类型服务：
几乎全部的二级服务、社区卫生服务、康复服务、精神卫生服务等。
同时，在英国的13年医疗改革中，NHSEngland将会和CCGs合作完成初级医疗服务。
初级服务：
由NHSEngland和CCGs共同完成，NHSEngland可以委托CCGs完成部分初级诊疗任务，也可以由NHS直接雇佣医生完成。
初级医疗服务主要是由全科医生、药剂师、牙医完成的。
英国的全科医生达到40584人，相比六千多万的总人口，其每万人全科医生数目达到6.4，是英国医疗的奠基石。
居民需要在社区医疗机构登记，签约一名指定的全科医生。
约有97％的居民都有自己指定就诊的全科开业医生，患者只能在规定的社区选择自己的全科医师或者诊所首诊。
转诊：
英国医疗机构实行严格的基层首诊与转诊制度。
除急诊外，进入医院必须转诊。
转诊由全科医生提供转诊单（E-referralform），可以进入医院或者去找专科医生咨询。
转诊体系由QOF（qualityoutcomesframework，健康质量框架）来规范，涵盖临床服务、机构服务、辅助服务、病人感受四个方面。
不过去哪一家医院，去哪一个团队咨询，倒是有自由度，可以在给定的范围内选取。
二级诊疗服务：
主要是由CCGs领导下完成的。
二级诊疗机构主要是医院，由NHSTrusts管理，由CCGs支付。
进入二级诊疗服务需要转诊。
专门化诊疗：
由NHSEngland直接集中力量处理专门化的诊疗，主要是疑难杂症，比如肾功能缺陷、不常见的癌症等疾病。
处理这一部分大致占用了NHS10%的经费。
2.2美国的医疗体系特点-市场化的私人医疗保险和管理型医疗
商业医疗保险机构成为医疗服务主体付费方。
美国医疗卫生体制的特点是以市场作为卫生资源配置的主要手段，并没有严格的分级诊疗体系。
美国医疗体系费用：
健康保险、自费、第三方付费、公共卫生活动、投资，占比大致是72%、11.6%、8.1%、2.6%、5.6%，健康保险占据了医疗费用体系的大头。
而在健康保险里面，则分为个人健康保险、medicare、medicaid、和其他健康保险，分别占总医疗体系费用的32.94%、20.06%、15.39%、3.63%。
个人健康险和国家主导的保险medicare+medicaid承担了主体的医疗保险任务支出。
政府主导的医疗覆盖老年人和低收入人群，其保险制度主要是医疗照顾制度（Medicare）和医疗救助制度（Medicaid），共覆盖1亿人，占总人口的33%。
这两个制度都从1965年开始实施，其中Medicare覆盖了65岁以上的老年人、未满65岁的残疾人及终末期肾病患者，对符合条件的人负担大致48%的费用，其他费用需要病人自担或者购买其他补充保险来覆盖。
Medicaid是州与联邦政府共同施行的以特定的贫困者与残疾人为对象的医疗救助制度保险。
图表16：
美国的卫生费用支出情况
图表17：
管理型医疗的特点
私人健康险常见类型包括：
HMO（healthmaintenanceorganization,健康维护组织）、POS（pointofservice,服务点组织）、EPO（exclusiveproviderorganization）、PPO（preferredproviderorganization,优惠服务提供者组织）这几种类型。
国外的保险组织都有自己的健康服务网络，为了控制费用，他们会和更多的医院、医生建立合作关系，保险机构就建立了自己的医疗服务网络。
一般而言，病人在保险机构的医疗网络内接受治疗。
HMO和POS体系下，会强制为参保的会员安排一个基础保健医生，看病的时候首先去基础保健医生处看病，如果基础保健医生无法解决问题，去看专科医生的时候，必须要基础保健医生出具转诊单（referralform），转诊到医院。
除了急诊，没有医院会直接接受患者。
对于PPO和EPO这两种体系，并不安排基础保健医生，也就没有所谓的转诊单了。
但是保险机构赚取的是保险费，为了盈利，必须避免过度医疗，所以对于部分的医疗服务和药品，患者需要预授权。
个人向保险公司提交申请，然后一般是由福利管理公司（benefitmanagementcompany）的专业人员来决定预授权是否通过，比如成像福利管理公司决定CT扫描是否必须，由药物福利管理公司决定处方药和专门的药物是否必须。
需要预授权的包括：
非常贵的，比如外科手术、心脏手术、CT或磁共振成像、频繁或滥用的服务、具有多种用途的药品。
在奥巴马医改之前，1.5亿就业人口由雇主通过购买商业保险所覆盖，5千万无业人口没有任何医疗保险覆盖。
在奥巴马医改正式实行以后，所有人强制购买保险，个人健康险覆盖率更高。
所以，在个人健康险盛行的美国，由于有控费需求，要么有家庭医生来决定病人是否需要转诊，要么由一些福利管理公司来给予“预授权”来决定病人能够获得高级别的或高支出的服务。
在美国没有严格的基层首诊制度，但是控费严格限制了高级医疗服务的获取。
在付费端，引入按病种付费方式（DRGs）限制费用支出。
Medicare首先在急性住院服务中引入DRGs付费模式。
引入该模式后，medicare的人均支出下降了9个百分点，住院时间下降了3.5天（1995年对比1983年）。
图表18：
DRGs支付方式引入
图表19：
引入新支付模式后费用下降
图表20：
引入新支付模式后病床周转率提升
2.3新加坡医疗体系特点-基层医疗引入民营资本
政府在医疗方面的投入非常少，13年、14年在医疗方面的投入占GDP的1.6%、1.9%左右。
同时，在医疗方面，新加坡居民的医疗负担也不大，其花费占月收入的5%左右。
新加坡的医疗结构：
底层是负责基础性保健服务的诊所，上层是负责综合医疗服务和专科服务的医院和专科诊疗中心。
新加坡强调国家卫生服务体系建设应以社区卫生服务为基础，社区卫生机构主要承担基础性保健服务，也承担部分公共卫生的职责，如妇幼保健、计划免疫、儿童保健等。
图表21：
新加坡医疗体系
图表22：
初级医疗中公立、私立诊所支付情况
初级医疗部分，主要靠自费，不管是公立还是私立机构，自付费用的比例是非常高的，均超过60%。
除急诊外，病人原则上应先进社区诊所（步行距离内）,一般都就地治疗。
如果需要转诊，需要诊所出具转诊单。
如进入康复期，再由大医院转回社区，否则其在大医院的费用不能享受政府补贴。
为了鼓励社区首诊，政府给予按流程就诊的患者10%-20%的优惠。
从基层医疗看，政府主要引导民营资本进入，2005年-2010年基层医疗方面，私人诊所5年服务量增长22%，而综合诊所服务量增长仅3%。
私人诊所承担了基层医疗近80%的服务量。
而综合诊所可以提供转诊。
综合诊所提供的医疗服务包括：
日间意医疗处理、从医院治疗后出院的后续治疗、免疫、健康检查、诊断和药品建议。
图表23：
私人诊所提供80%的初级服务
图表24：
政府对高级病房减少补贴比例
新加坡把医疗经费主要放在了二级医疗。
在二级医疗方面，政府承担了80%的服务量。
为了控制支出，收费方面，政府对医院的不同病房等级收费不同，病床分为五个级别（A、B1、B2+、B2、C），不同的病房条件和床位数目都不一样。
在高等级病房设置更低的报销比例。
政府的医疗保险方面，分为三块：
保健储蓄（Medisave）、健保双全（Medishield）、保健基金（Medifund）。
Medisave是在个人有收入时强制缴纳的部分，用于支付个人和其亲人的住院费用。
Medishield相当于大病保险，覆盖住院费用和门诊治疗费用，有起付线，起付线以上个人在支付10%-20%。
而Medifund是满足没有收入的人的医疗保险。
整体来看，新加坡的医疗保障制度并没有达到全部覆盖，相比于547万的总人口而言，Medisave和Medishield覆盖比例达到了56%、66%。
图表25：
新加坡保险情况
2.4德国医疗体系特点-门诊住院双轨制
德国德国是世界上第一个建立医疗保险制度的国家，与我国同属社会型医疗保障体系。
国家以强制性社会医疗保险为主，卫生经费投入多，占GDP的12%。
医疗保险一般可分为法定医疗保险（GKV）和私人医疗保险（PKV）两大类。
对大多数人而言，法定医疗保险强制购买，而收入超过规定额度的人选择购买，并且可以去购买私人医疗保险。
医疗服务中门诊和住院双轨制，医院没有门诊部，门诊由开设诊所的全科医生或者专科医生提供。
德国的全科医生并没有严格的守门人作用，病人可以自由选择医生。
初级医疗服务的提供者是开诊所的全科医生和专科医生（主要是内科、妇产科和儿科医生）。
德国一般诊所服务能力较强，也能够完成二级医疗中的日间手术部分。
但对于住院服务，只能由医院来完成，且需要开设诊所的全科或专科医师的转诊单。
图表26：
德国医疗体系
药品价格控制通过“参考价格制度”来实现的。
首先根据规定标准对药品进行归类，对每一类药品规定一个固定的可由政府或医保基金报销的价格，用药超过该基准的价格由病人自己承担。
同时，德国采用第三方支付制度。
由于医保公司是医疗服务的支付方，其可以在审查大医院接受小疾病患者的时候可以拒绝付费，且会对将小病转诊的诊所进行下调支付比例或者罚款的惩罚，促进不同级别医疗机构精细化分工。
2.5小结-依赖基层治疗，政策引导就诊
一、一般都有一个基层首诊的概念，诊疗依赖基层的工作，全科医生地位凸显。
在英国，基层首诊是法律规定的；在美国，HMO和POS体系下都安排基础诊疗医生，负责病人初级诊疗和转诊，在另外的体系下虽没有基础诊疗医生，但是对于高级服务需要福利管理公司预授权的机制防止了医疗资源滥用；在新加坡，先在基层进行首诊的病人能得到折扣的政策引导了基层首诊的习惯；德国没有强制基层首诊，其医院不设门诊部，间接实现了部分基层首诊的功能。
二、依靠报销比例或者医保控费系统来控费或引导向下转诊，防止高级医疗资源浪费。
比如美国建立DRGs付费制度标准，将医疗服务标准化，借此来缩短病人的住院时间；德国也采取DRGs付费制度，在药品方面也有类似制度防止药品开销过度；新加坡设置不同的二级医疗资源报销比例，防止优质医疗资源浪费。
3分级诊疗行业投资机会
3.1基层医疗机构的机会
如果分级诊疗推行顺利，基层的服务能力会大大增强，像新加坡的综合诊所能提供一站式医疗服务，德国的基层诊所能够完成大部分的日间手术。
基层药物、器械耗材、医院整体建设板块都迎来了机遇。
基层用药
指导意见中指出，需要提升基层医疗的卫生服务能力，合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量；提升县级公立医院综合能力，实现大病不出县。
政策推广最直接带来的就是基层用药的增长。
医改中基层用药品种扩大体现在两个方面：
1、增加基层用药品种和开药量。
以北京为例，105种大医院常用药（主要应用于四种慢性病：
糖尿病、高血压、冠心病、脑血管病）下放至社区，并延长开药量。
在社区开药，这四种药一次开药数量由原来一个月增加到两个月。
同时，其他品种也在放开，北京市基本医疗保险的药品目录共2510种，社区为1435种，相差1000余种。
这个差别会尽量在2017年消除，社区与大医院基本医保药品目录实现统一。
2、逐步放开非基药的使用。
根据赛柏蓝的统计，13个省、市也在基层逐步开放非基药的使用，比例在10%-40%之间。
医院建设
目前医疗服务结构不合理，每家三级医院每年负担的诊疗人次是75.79万人次，是二级医院的4.5倍，是一级院的29.7倍，是基层医疗机构的176倍。
而在分级诊疗建设的要求中，建设目标是“大病不出县”，90%疾病能够在县域内解决，基层诊疗量达到总诊疗量的65%-70%。
这就意味着三级医院的门诊量一大部分要分流基层医疗机构。
以福建省三民市医疗改革经验为例，政府加大了对县级医院的财政支出。
三民市的基层医院建设采取全部由财政补贴的方式，但是目前是试点，推广还要引资。
参考英国的医院建设使用的PPP模式。
从1997年至2009年已有64个公立医院采取该模式。
而在新申报的在扩建项目中（2010年之前）2/3使用的是PPP模式。
从英国的实践看来，引入民营资本最多的就是医疗卫生领域，且其主体是医院建设。
从新加坡在基层诊所方面80%的引入民营资本来看，在我国医改全国推广的时候，吸引民营资本进入大势所趋。
在该模式下，政府和民营资本可以获得双赢：
对于政府，利用民营资本补充了建设资金的不足；对于民营资本，增加了投资渠道。
PPP模式运用比较成功的是的凤凰医疗，从共建的医院中获取管理费和供应链收入。
从国内的PPP发展来看，首个国家部委层面PPP项目库中，2015年的两批PPP项目主要集中在污水垃圾处理、供水供热供气方面，医疗板块PPP项目尚不是核心，参照《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》,在县办医院、社会办医院、基层医疗机构这三块的建设均有缺口。
图表27：
英国签约私人融资计划资本项目资本开支（1992-2012）
图表28：
床位数目要求
医疗器械
基层医疗机构会负担慢病管理的任务，卫计委发布《2016年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案的通知》，以常见病、多发病为突破口打造分级诊疗模式，首先提上议程的就是高血压、糖尿病，血压计、血糖仪一类的器材。
医疗器械需求会大幅上升。
3.2医疗服务外包带来的产业链机会
指导意见鼓励推进区域间资源共享；探索设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构、消毒供应机构和血液净化机构，实现区域资源共享。
加强医疗质量控制，推进同级医疗机构间以及医疗机构与独立检查检验机构间检查检验结果互认。
外包服务的发展主要是控费的需求，三甲医院收费相对较高，把一部分简单业务外包，能够使医保支付方更好控制费用；医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构等机构的服务内容相对于三级医院的其他医疗服务，要求不是很高，服务相对容易提供；每个单店模块标准化，容易复制，适合资本进入。
体外诊断和相关产业
2015年全球体外诊断市场规模约为634亿美元，按照目前行业的增速，到2018年预计可以达到777亿美元。
控费需求催生体外诊断外包。
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