工作场所职业病危害因素检测原始记录表.docx
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工作场所职业病危害因素检测原始记录表
工作场所职业病危害因素
检测记录单（式样）
1、工作场所空气中有毒物质定点采样记录表
2、工作场所空气中粉尘定点采样记录表
3、工作场所空气中毒物浓度分析记录表
4、工作场所空气中粉尘浓度分析记录表
5、工作场所物理因素测量记录表
（一）
6、工作场所物理因素测量记录表
（二）
7、工作场所空气中有毒物质个体采样记录表
8、工作场所噪声个体测量记录表
9、工作场所高温测量记录表
工作场所空气中有毒物质定点采样记录表受控编号：
职业卫生技术服务机构名称：
第页共页
公司名称
项目编号
检测类型
（评价日常监督事故）
待测物
检测仪器
检测方法
样品
编号
仪器
编号
采样
地点
生产情况工人个体防护措施
接触时间
（min）
采样流量（L/min）
采样时间
温度（℃）
气压（kPa）
采样前
采样后
开始时间
结束时间
∶
∶
∶
∶
∶
∶
∶
∶
∶
∶
采样人：
年月日
陪同人：
年月日
工作场所空气中粉尘定点采样记录表受控编号：
职业卫生技术服务机构名称：
温度湿度第页共页
公司名称
项目编号
检测类型
（评价日常监督事故）
待测物
检测仪器
检测方法
样品
编号
仪器
编号
采样
地点
生产情况工人个体防护措施
接触时间
（min）
粉尘种类
采样流量（L/min）
采样时间
采样前滤膜
重量（mg）
采样后滤膜重量（mg）
采样前
采样后
开始时间
结束时间
：
：
：
：
：
：
：
：
采样人：
年月日
陪同人：
年月日
工作场所空气中粉尘浓度分析记录表受控编号：
样品
编号
岗位或采样地点
粉尘种类
采样体积
（L）
滤膜增重（mg）
浓度
（mg/m3）
日接触时间
（min）
TWA（mg/m3）
超限倍数
分析者：
分析日期：
职业卫生技术服务机构名称：
公司名称：
第页共页
工作场所空气中毒物浓度分析记录表受控编号：
职业卫生技术服务机构名称：
公司名称：
毒物名称第页共页
样品
编号
岗位或检测地点
浓度
（mg/m3）
日接触时间
（min）
TWA
（mg/m3）
STEL
（mg/m3）
分析者：
分析日期：
工作场所物理因素测量记录表
（一）受控编号：
职业卫生技术服务机构名称：
第页共页
公司名称
项目编号
检测类型
（评价日常监督事故）
测量项目
测量仪器及编号
测量方法
测量地点
生产情况工人个体防护措施
接触时间
（h/d）
测量结果［］
备注
1
2
3
采样人：
年月日
陪同人：
年月日
注：
此表适用于噪声、工频磁场、工频电场测量记录。
工作场所物理因素测量记录表
（二）受控编号：
职业卫生技术服务机构名称：
第页共页
公司名称
项目编号
检测类型
（评价日常监督事故）
测量项目
测量仪器及编号
测量方法
测量地点
测量部位
生产情况工人个体防护措施
接触时间
（h/d）
测量结果［］
备注
1
2
3
采样人：
年月日
陪同人：
年月日
注：
此表适用于微波、高频辐射、激光测量记录。
工作场所空气中有毒物质个体采样记录表受控编号：
职业卫生技术服务机构名称：
第页共页
公司名称
项目编号
检测类型
（评价日常监督事故）
待测物
检测仪器
检测方法
样品
编号
仪器
编号
个体对象
姓名
生产岗位
（工段）
生产情况工人个体防护措施
接触时间
（h/d）
采样流量（L/min）
采样时间
温度（℃）
气压（kPa）
采样前
采样后
开始时间
结束时间
采样人：
年月日
陪同人：
年月日
工作场所噪声个体测量记录表受控编号：
职业卫生技术服务机构名称：
第页共页
公司名称
项目编号
检测类型
（评价日常监督事故）
测量方法
测量仪器
仪器
编号
个体对象
姓名
生产岗位
（工段）
生产情况工人个体防护措施
测量时间
接触时间
（h/d）
测量结果[dB（A）]
LEX,8h
[dB（A）]
备注
开始时间
结束时间
持续时间（min）
TWA
LAVG
：
：
：
：
：
：
：
：
测定人：
年月日
陪同人：
年月日
工作场所高温测量记录表受控编号：
职业卫生技术服务机构名称：
第页共页
公司名称
项目编号
检测类型
（评价日常监督事故）
测量方法
测量仪器及编号
天气情况
测量地点
接触
时间
9：
00
13：
00
16：
00
干球
湿球
黑球
WBGT
干球
湿球
黑球
WBGT
干球
湿球
黑球
WBGT
测定人：
年月日
陪同人：
年月日
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