整理电梯开工告知应提供的资料.docx
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整理电梯开工告知应提供的资料
电梯开工告知应提供的资料
一、 电梯制造单位《特种设备制造许可证》复印件一份（加盖制造单位公章）；
二、 电梯安装改造维修单位《特种设备安装改造维修许可证》复印件一份（加盖制造单位公章），首次来连从事电梯安装改造维修业务的单位还应提供本单位有效的《特种设备安装改造维修许可证》原件进行备案；
三、 电梯制造单位出具给电梯安装改造维修单位的《电梯安全改造维修技术授权书（合同/协议）》原件及复印件各一份，复印件加盖电梯安装改造维修单位公章；
四、 电梯产品合格证复印件一台一份；
五、 电梯售后维保单位有效证明（委托本地电梯单位维保的应提供委托合同和技术授权协议，制造单位维保或委托外地电梯单位维保的应提供连云港质监局出具的异地维保备案证明）；
六、 电梯安装改造维修单位与使用单位签订的《电梯安装改造维修合同》复印件一份（加盖电梯安装改造维修单位公章）；
七、 电梯安装改造维修单位自有电梯安装维修作业人员的有效《特种设备作业人员证》原件及复印件各一份（原件应加盖电梯安装改造维修单位聘用章，复印件加盖电梯安装改造维修单位公章）；
八、 电梯施工方案（相关人员签字方可生效）
以下情况在此处进行告知填写：
（1）额定蒸汽压力大于等于2.5MPa（表压）的蒸汽锅炉安装；
（2）压力管道的安装；
（3）客运索道的安装；
（4）同时安装、改造、维修设备同种类数量在5台（包括5台）以上；
（5）与土建工程同时施工的电梯、大型游乐设施的安装、改造、维修；
（6）与土建工程同时施工的压力管道的改造、维修。
特种设备安装改造维修告知书填写说明
1适用范围
特种设备安装改造维修告知书分为两种形式。
本表（TSZS002-2003）适用下列情况：
（1）额定蒸汽压力大于等于2.5MPa（表压）的蒸汽锅炉安装；
（2）压力管道的安装；
（3）客运索道的安装；
（4）同时安装、改造、维修设备同种类数量在5台（包括5台）以上；
（5）与土建工程同时施工的电梯、大型游乐设施的安装、改造、维修；
（6）与土建工程同时施工的压力管道的改造、维修。
本告知书的送达和意见的通知都应当采取可靠的方式，以便能够做到有据可查。
2封面
2.1施工单位：
填写承担施工工程的施工单位全称，必须与取得施工许可资格的单位名称一致，并盖公章。
2.2设备种类：
按锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施，分设备的种类填写。
2.3施工类别：
按安装、改造、维修分别填写。
2.4告知日期：
填写拟向特种设备安全监察机构告知的日期,包括年月日（下同）。
3第1页
3.1工程情况
填写整个工程的基本情况。
3.1.1工程名称：
填写整个工程名称。
3.1.2建设单位名称：
填写进行工程的建设单位，有些工程的建设单位，本身就是设备的使用单位。
3.1.3建设单位地址：
填写建设单位的详细地址，包括省（自治区、直辖市）、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号、（村）。
3.1.4工程负责人：
填写建设单位的工程负责人。
3.1.5电话：
填写建设单位工程负责人联系的电话。
3.1.6工程设计单位：
填写工程的设计单位，如压力管道工程、锅炉房及其有关设备改造、维修设计等单位。
3.1.7合同编号：
填写施工单位与建设单位签订的本工程有效合同编号。
3.1.8合同签订日期：
填写施工单位于建设单位签订合同的日期。
3.1.9主要施工项目：
填写施工的主要项目，如整体安装、汽包修理、燃烧系统改造、汽水系统改造等。
3.1.10设备数：
填写该合同签订的施工设备的总数。
3.1.11工程计划施工日期
3.1.11.1开工：
填写整个工程的计划开工日期。
3.1.11.2竣工：
填写整个工程的计划竣工日期。
3.1.12工程总预算
3.1.12.1土建：
填写土建工程的预算。
3.1.12.2设备：
填写特种设备的施工预算。
3.2施工单位基本情况
填写施工单位的基本情况。
3.2.1单位名称：
填写施工单位名称，同2.1。
3.2.2单位地址：
填写施工单位总公司、部、队的地址，包括省（自治区、直辖市）、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号、（村）等（本告知书有关单位的地址填写方法均同此）。
3.2.3组织机构代码：
填写施工单位向组织机构代码管理部门申请取得的代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯的代号，对于一个申请单位来说，必须保证具有其唯一性（本改造书有关组织机构代码的含义其填写均同此）。
3.2.4法定代表人：
填写施工单位合法的代表人，必须与工商执照一致。
3.2.5许可证编号：
填写质检部门颁发的特种设备安装改造维修许可证的编号。
3.2.6许可证有效期：
填写质检部门颁发的特种设备安装改造维修许可证的有效期。
3.3现场施工组织
填写施工单位在施工工地的实际施工队伍的基本情况。
3.3.1施工机构名称：
填写施工工地施工队伍的名称。
3.3.2施工机构地址：
填写施工工地施工队伍实际所在地。
3.3.3电话：
填写施工机构的联系电话。
3.3.4传真：
填写施工机构的联系传真。
3.3.5施工现场负责人：
填写施工现场的负责人，并填写可以联系的移动电话号码。
3.3.6现场技术负责人：
填写负责施工现场工程的技术负责人，并填写可以联系的移动电话号码。
3.4施工分包
填写在施工工程中，有关设备施工的工程中，分包的项目。
3.4.1施工项目：
填写施工分包的项目，如无损检测等。
3.4.2分包单位名称：
填写承担分包项目的单位全称。
4第2页
4.1设备情况
填写所承担施工的设备基本情况。
本页可以填写4台，如果多于4台，可以另附页。
4.1.1序号：
从事多台设备、或多段管道的施工，按顺序号填写。
4.1.2设备类别：
按特种设备目录规定的设备类别填写。
可见特种设备制造申请书附录1。
4.1.3设备级别：
按照有关规定，按许可将设备分为等级，如锅炉分为A、B、C、D级等，填写所所属的级别。
4.1.4设备品种（型式）：
填写申请制造设备产品的品种（型式），应当按其所制定的相关规程、规则要求填写。
4.1.5设备名称：
填写设备的名称。
4.1.6设备型号（参数）：
填写设备的型号或者参数。
如果没有可以不填写。
4.1.7设备代码：
目前，在设备使用注册时，按照使用登记注册，赋予了一个注册编号。
今后，这种编号应该从制造开始赋予，使设备具有一个唯一号码，无论在安装、改造、维修、使用、检验检测都使用该号码。
现时，在还没有推广设备制造编排设备代号时，以使用注册号作为设备代码填写。
4.1.8单位内编号：
填写建设（使用）单位内部对设备的编号。
4.1.9设备地点：
填写设备在建设（使用）单位内部实际安装、使用地点。
4.1.10制造编号：
可填写制造产品出厂编号。
4.1.11设备制造单位：
填写设备原来的制造单位。
4.1.12制造日期：
填写设备制造的出厂日期。
5第3页
5.1土建单位
填写与设备施工工程相关的土建工程的单位。
5.1.1项目名称：
填写土建单位承担的项目名称，如锅炉房、设备基础等。
5.1.2单位名称：
土建单位全称。
5.2土建工程监理或验收组织单位
填写建设单位聘请的与设备施工相关的土建（设备）的工程监理，以及工程分段验收或者总体验收的组织单位。
5.2.1监理或验收项目：
填写监理或者验收的项目名称。
5.2.2单位名称：
填写工程监理或验收的组织单位全称。
5.3提交的文件资料
按有关规定，在进行施工告知时，应该提交相应的资料，如锅炉房平面布置图等。
5.3.1序号：
填写文件资料的顺序号。
5.3.2文件资料名称：
填写提交的文件资料名称。
5.3.3篇幅或页数：
填写文件资料的篇幅或者页数，如图纸一般以篇幅表示，文字资料一般用页数表示。
6第4页
6.1现场管理、专业、作业人员情况
填写与设备施工相关的必须持证的人员。
包括无损检测、焊接等人员，但不包括与设备施工无关的单位其他持证人员。
页数不够，可另附页。
6.1.1作业项目：
按规定持证项目填写，如无损检测、焊接等。
6.1.2持证作业：
填写由质检部门按照特种作业人员、检验检测人员等相关人员的考核持证规定，填写相应持证作业人员的持证情况
6.1.2.1类别（方法）：
填写持证人员的类别（方法），一般用符号表示，如无损检测中的射线检测，用RT表示；焊接人员可按规定用焊接方法的代号表示。
6.1.2.2级别（项目）：
填写持证作业的级别（项目），一般用符号表示，如高级射线检测人员，可用Ⅲ（级）表示；焊接人员可用项目符号表示。
7第5页
7.1施工单位申明
在该栏中，施工单位作一些承诺。
7.1.1施工单位法定代表人：
由施工单位的法定代表人签字，与3.2.4一致。
7.1.2施工现场负责人：
由施工现场负责人签字，与3.3.5一致。
7.1.3施工技术负责人：
由现场技术负责人签字，与3.3.6一致。
7.2备注
由施工单位填写认为应该填写的事宜。
7.3安全监察机构意见
由接到告知的安全监察机构在收到告知后，履行接受手续。
7.3.1接受告知书人员：
由安全监察机构接受告知书的人员签字。
7.3.2意见：
如果在接受的规定时间里，接受告知的人员发现问题，应该书面告知施工单位，并将其主要意见进行纪录。
7.3.3意见书编号：
填写对告知资料有问题的书面意见书的编号。
7.3.4发出意见书的日期：
纪录发出意见书的日期。
TSZS003－2003
特种设备安装改造维修告知书
施工类别
主要施工项目
设备种类
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
设备代码
单位内编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
使用单位
使用单位地址
使用单位负责人
电话
合同编号
合同签订日期
施工单位
许可证编号
许可证有效期
施工单位法定代表人
组织机构代码
施工现场负责人
电话
（5）为保障评价对象建成或实施后能安全运行，应从评价对象的总图布置、功能分布、工艺流程、设施、设备、装置等方面提出安全技术对策措施；从评价对象的组织机构设置、人员管理、物料管理、应急救援管理等方面提出安全管理对策措施；从保证评价对象安全运行的需要提出其他安全对策措施。
对策措施的建议应有针对性、技术可行性和经济合理性，可分为应采纳和宜采纳两种类型。
现场技术负责人
1.规划环境影响评价的技术依据移动电话
D.环境影响研究报告
施工机构地址
疾病成本法和人力资本法将环境污染引起人体健康的经济损失分为直接经济损失和间接经济损失两部分。
直接经济损失有：
预防和医疗费用、死亡丧葬费；间接经济损失有：
影响劳动工时造成的损失（包括病人和非医务人员护理、陪住费）。
这种方法一般通常用在对环境有明显毒害作用的特大型项目。
填报内容包括四个表：
土建工程施工单位
工程设计单位
工程计划
（一）安全评价的内涵施工日期
（一）规划环境影响评价的适用范围和责任主体开始
工程总预算（万元）
（2）环境的非使用价值。
环境的非使用价值（NUV）又称内在价值，相当于生态学家所认为的某种物品的内在属性，它与人们是否使用它没有关系。
土建
分类具体内容应编写的环境影响评价文件竣工
设备
在此，我申明：
所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。
施工单位法定代表人：
（单位公章）日期：
施工现场负责人：
日期：
现场技术负责人：
日期：
安全监察机构意见
接受告知书人员：
日期：
意见：
意见通知书编号：
发出意见书日期：
分包单位
施工项目
分包单位名称
组织机构代码
提交的文件资料
序号
文件资料名称
篇幅或页数
现场管理、专业、作业人员情况
作业项目
姓名
身份证编号
持证作业
类别（方法）
级别（项目）
国家质量监督检验检疫总局制
编号：
特种设备
安装改造维修告知书
（电梯、起重机械类）
施工单位:
设备种类：
电梯
施工类别：
维修
告知日期：
年 月日
国家质量监督检验检疫总局制
填 写 说 明
1、本表一式两份，接受告知部门留存一份，填报单位留存一份；
2、具体填写说明见《特种设备安装改造维修告知书填写说明》。
工程情况
工程名称
建设单位名称
建设单位地址
工程负责人
工程设计单位
合同编号
合同签订日期
2007年8月1日
主要施工项目
电梯修理
设备数
1台
工程计划施工日期
开工
2007年8月6日
工程总预算（万元）
土建
竣工
2007年8月21日
设备
施工单位基本情况
单位名称
单位地址
组织机构代码
许可证编号
现场施工组织
施工机构名称
施工机构地址
电 话
施工现场负责人
现场技术负责人
移动电话
施工分包
施工项目
分包单位名称
组织机构代码
－1－
设备情况
序 号
1
设备类别
电梯
设备级别
设备品种（型式）
曳引式
设备名称
乘客电梯
设备型号（参数）
GPS—Ⅲ
设备代码
单位内编号
9
设备地点
制造编号
C-XC-A2805-4
设备制造单位
日本三菱电梯有限公司
组织机构代码
制造日期
1998年
序 号
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
设备代码
单位内编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
序 号
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
设备代码
单位内编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
序 号
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
设备代码
单位内编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
?
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－2－
制造日期
土建工程施工单位
项目名称
单位名称
组织机构代码
土建工程监理或验收单位
监理或验收项目
单位名称
组织机构代码
提交的文件资料
序号
文件资料名称
备 注
1
企业营业执照；
2
特种设备安装、改造、维修保养资格证书（副本原件）；
3
施工人员特种设备作业资格证书（原件）；
4
技术负责人签发的施工组织方案；
5
技术负责人签发的技术资料和图纸（大修、改造要求）；更换的安全部件的型式试验报告和产品合格证；
6
设备随机文件（制造许可证明、产品合格证、安装、使用说明书、型式试实验报告等）；
7
安全技术措施；
8
改造、维修合同（原件）；
9
－3－
特种设备安装改造维修告知单
施工单位（加盖公章）：
设备
名称
设备品种
设备型号
出厂编号
设备制造单位全称
许可证
编号
设备安装地点
开工日期
年月日
竣工日期
年月日
施工单位全称
施工类别
许可证编号
许可证有效期
联系人
电话
固定电话
传真
移动电话
地址
邮编
使用单位全称
联系人
电话
传真
地址
邮编
安全监察机构意见
年月日
注1：
告知单按每台安装、改造、维修的设备各填一张，一式三份；施工单位凭此盖有安全监察章的“告知单”申请监督检验。
注2：
设备品种按照《特种设备目录》中品种填写，如曳引式客梯、观光电梯、病床电梯、无机房客梯、曳引式货梯、无机房货梯、杂物电梯、通用桥式起重机、电动单梁起重机、电动葫芦桥式起重机、通用门式起重机、电动葫芦门式起重机等。
注3：
施工类别按安装（新装、移装）、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
如施工类别为移装、改造、维修的，须携带原设备的《特种设备使用登记证》原件。
注4：
提供使用单位组织机构代码证复印件。
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