团体补充医疗保险A型条款.docx

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团体补充医疗保险A型条款

中国人寿保险股份有限公司

团体补充医疗保险（A型）条款

第一条 保险合同的构成

   团体补充医疗保险（A型）合同（以下简称本合同）由保险单及所附条款、批注、批单、以及与本合同有关的投保单、健康声明书和其他书面协议共同构成。

第二条 投保范围

凡机关、团体、企事业单位的在职职工，在参加当地城镇职工基本医疗保险后，均可作为被保险人，由其所在单位作为投保人向中国人寿保险股份有限公司（以下简称本公司）投保本保险。

投保时，单位投保人数不应低于八人，而且符合投保条件的人员必须全部投保。

第三条 保险期间

本合同保险期间为一年，自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单的次日起至期满日止。

第四条 保险金额和保险费

   一、本合同每一被保险人的保险金额最低为人民币3,000元，最高为人民币50,000元。

二、投保人可与本公司商定设立公共保险金额，该保险金额不记入被保险人个人名下。

投保人设立的公共保险金额最低为全部被保险人保险金额总和的1%，最高为3%。

三、保险费由投保人在投保时一次交清，并在保险单上载明。

第五条 保险责任

   在本合同有效期间内，本公司负下列保险责任：

   一、对于被保险人在指定医疗服务提供单位就医或者配药所支出的、并在当地社会医疗保险部门规定的基本医疗保险范围内应由被保险人自理的医疗费用，本公司按照下列规定给付保险金:

   1、当累计发生的门诊、急诊医疗费用（以下简称门诊医疗费用）超过门诊免赔额时，本公司在扣除门诊免赔额后，将其余额按本合同约定的给付比例给付门诊保险金。

门诊免赔额和门诊医疗费用给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定，并在保险单上载明。

   2、当累计发生的住院、急诊观察室医疗费用（以下简称住院医疗费用）超过住院免赔额时，本公司在扣除住院免赔额后，将其余额按本合同约定的给付比例给付住院保险金。

住院免赔额和住院医疗费用给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定，并在保险单上载明，但投保人确定的门诊免赔额不能低于住院免赔额。

   二、对于被保险人因道路交通事故导致意外伤害，在指定医疗服务提供单位就医或者配药所支出的、并在当地社会医疗保险部门规定的基本医疗保险范围内可予支付的医疗费用，本公司在扣除人民币100元免赔额后，将其余额按90%的比例给付交通意外医疗保险金。

三、当本公司累计给付的各项保险金达到被保险人个人名下的保险金额时，本合同对该被保险人所承担的保险责任终止，但有本条第四款规定的情形除外。

四、（可选择项目）投保人设立公共保险金额时，当本公司累计给付的保险金达到被保险人个人名下的保险金额时，经投保人同意，本公司按照本条第一、二款的规定在公共保险金额范围内给付保险金，但最高不超过该被保险人个人名下保险金额的一倍。

无论一个或多个被保险人使用公共保险金额，本公司累计给付的金额以公共保险金额为限。

本款所述的累计给付包括对全部被保险人所发生的保险金给付。

第六条 责任免除

   因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的，本公司不负给付保险金责任：

一、不在当地社会医疗保险部门规定的基本医疗保险范围内的医疗费用；

二、当地社会医疗保险部门规定的基本医疗保险范围内的非处方药；

三、未在指定医疗服务提供单位诊疗；

   四、健康护理等非治疗性行为；

   五、在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、挂床等治疗；

   六、洗牙、洁齿、整容、矫形、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等；

七、因投保前患有的恶性肿瘤、心脏病（心功能不全Ⅱ级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压病（Ⅱ级以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病、癫痫、特定传染病、艾滋病、性传播疾病或投保时正患病住院所支出的医疗费用；

   八、非应由本人支付的医疗费用；

   九、在本合同有效期外发生的医疗费用；

十、在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区和中国境外发生的医疗费用；

十一、战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；

十二、核爆炸、核辐射或者核污染。

第七条 指定医疗服务提供单位

   投保人可在本公司给出的指定医疗服务提供单位中为被保险人任意选择其中的指定医院或者指定零售药店进行就医、配药。

若因指定医院条件限制，被保险人需转至非指定医院治疗时，必须经原治病医院会诊，出具转院证明并经本公司同意。

被保险人工作或者居住在外省市的，经投保人和本公司同意，可以到当地基本医疗保险予以定点的医疗服务提供单位进行治疗。

若指定医疗服务提供单位有不合理收费行为或者违反当地社会医疗主管部门的有关规定，本公司有权取消该医院或零售药店的指定资格，并通知投保人。

第八条 如实告知

   订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。

投保人、被保险人故意未履行如实告知义务，本公司有权解除本合同，并对于本合同解除前发生的保险事故，不负给付保险金的责任，并且不退还保险费。

   投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同；对保险事故的发生有严重影响的，本合同解除前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任，但退还未满期保险费。

第九条 受益人

除另有指定外，本合同各项保险金的受益人均为被保险人本人。

第十条 保险事故的通知

投保人、被保险人应于被保险人治疗结束后三十日内通知本公司。

否则，投保人、被保险人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用，但因不可抗力导致的迟延除外。

第十一条 保险金的申请

   一、被保险人支出医疗费用的，由受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金：

   1．保险合同及保险费收据；

   2．申请人的户籍证明与身份证件；

   3．指定医疗服务提供单位出具的医疗费用收据、诊断证明及病历；

   4．本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的证明、资料。

   二、本公司收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料后，对确定属于保险责任的，履行给付保险金的义务；对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。

三、本公司自收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，本公司最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。

四、申请人对本公司请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。

第十二条 合同内容的变更

在本合同有效期内，经投保人和本公司协商，可以变更本合同的有关内容，由本公司在保险单上批注或者附贴批单。

第十三条 投保人解除合同的处理

一、投保人于本合同成立后，可以要求解除本合同。

投保人要求解除本合同时，应提供下列证明和资料：

   1．保险合同；

   2．保险费收据；

   3．解除合同申请书。

   二、本合同自本公司接到解除合同申请书之日起终止。

投保人要求解除本合同的，本公司于接到上述证明和资料之日起三十日内，对于未发生过保险金给付的被保险人，本公司退还该被保险人的未满期保险费；对于已发生过保险金给付的被保险人，本公司不退还任何保险费。

第十四条 被保险人变动

   一、投保人因所属人员变动需要增加被保险人的，应书面通知本公司，经本公司审核同意，于收取本公司规定的保险费的次日起开始承担保险责任。

新增加的被保险人的保险期满日与本合同的保险期满日相同。

   二、投保人因被保险人离职或其他原因需要减少被保险人的，应书面通知本公司，本合同对该被保险人所承担的保险责任自通知到达之日起终止，并按照投保人解除合同的有关规定办理。

   三、如果本合同被保险人人数减少到符合参加本保险条件的在职人员总数的百分之七十五以下时，本公司有权解除本合同，并按照投保人解除合同的有关规定办理。

第十五条 争议处理

本合同争议的解决方式，由当事人在合同中约定从下列两种方式中选择一种：

   一、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交×××仲裁委员会仲裁；

   二、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院提起诉讼。

第十六条 释义

被保险人自理的医疗费用：

是指被保险人实际发生的医疗费用扣除由当地社会医疗保险部门按比例承担的费用后，应由被保险人个人负担的医疗费用，

道路交通事故：

是指车辆驾驶人员、行人、乘车人以及其他在道路上进行与交通有关活动的人员，因违反《中华人民共和国道路交通管理条例》和其他交通管理法规、规章的行为，过失造成人身伤亡或者财产损失的事故。

艾滋病：

是指获得性免疫缺陷综合症（AIDS）。

艾滋病病毒：

是指人类免疫缺陷病毒（HIV）。

获得性免疫缺陷综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血清学检验中HIV抗体呈阳性，则可认定为感染艾滋病病毒或者患艾滋病。

   先天性疾病：

指被保险人一出生时就具有的疾病（病症或体征）。

这些疾病是指因人的遗传物质（包括染色体以及位于其中的基因）发生了对人体有害的改变而引起的，或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用，使胎儿局部体细胞发育不正常，导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或功能上呈现异常。

特定传染病：

特指下列法定传染病发生暴发流行疫情情况。

甲类：

鼠疫、霍乱及副霍乱、天花。

乙类：

白喉、流行性脑脊膜炎、痢疾（菌痢和阿米巴痢疾）、伤寒及副伤寒、病毒性肝炎、疟疾、班疹伤寒、回归热、黑热病、森林脑炎、恙虫病、出血热、钩端螺旋体、布鲁氏菌病。

性传播疾病：

主要通过不洁性交患得的传染病。

有梅毒、淋病、软下疳和性病性淋巴肉芽肿。

合同有效期外发生的医疗费用=实际发生的医疗费用×医疗费用发生在合同有效期外的天数/医疗费用发生的实际天数。

   未满期保险费=年交保险费×（12-本合同已经过月数）÷12，不足月的按一个月计算。

   新增被保险人所收取的保险费=年交保险费×被保险人享受本保险的月数÷12，不足月的按一个月计算。

   中国境外：

是指非中华人民共和国的其它国家和地区。

   不可抗力：

是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

   意外伤害：

是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

   指定医疗服务提供单位：

是指当地社会医疗保险部门规定的基本医疗保险予以定点的医疗机构和零售药店（但不包括本合同责任免除事项中规定的情事）。

   社会医疗保险部门：

是指当地负责基本医疗保险的行政主管部门。

附件：

团体补充医疗保险（A型）保险费的计算方法

  团体补充医疗保险（A型）

保险费的计算方法

一、保险费的计算公式：

1、投保单位第一次投保时：

2、投保单位只有一年投保历史时：

3、投保单位只有两年投保历史时

4、投保单位有3年（以上）投保历史时

公式说明：

   A：

投保人群系数（详见附表1）

   B：

职业类别系数（详见附表1）

   C：

人均年龄系数（详见附表1）

   D：

门诊给付比率

   E：

住院给付比率

   L：

保额系数（详见附表2）

   S：

性别系数（详见附表3）

   ：

门诊免赔系数（详见附表4）

   ：

住院免赔系数（详见附表5）

       ：

前一年赔付率

       ：

前二年赔付率

       ：

前三年赔付率

二、公共保险金额责任的保险费率为6.5%。

附表1：

投保人群/职业类别/人均年龄系数表

投保人数（人）

系数

职业类别

系数

人均年龄

系数

8-50

1.30

第一类

1.0

16-30

0.90

51-100

1.20

第二类

1.1

31-40

1.00

101-300

1.10

第三类

1.2

41-50

1.80

301-600

1.00

第四类

1.3

51-60

2.50

601-1000

0.95

第五类

1.4

1000人以上

0.90

第六类

1.5

附表2：

保险金额系数表

保险金额（元）

保险金额系数

 3000----10000

10000----20000

20000----30000

30000----50000

说明：

L=保额系数；IA=保险金额

附表3：

性别系数表

女性被保险人占百分比

0—50%

50—70%

70%+

性别系数

1.00

1.05

1.08

附表4：

门诊免赔系数表

免赔额

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1100

1200

1300

1400

1500

1600

1700

1800

1900

2000

免赔系数

0.09

0.18

0.26

0.33

0.39

0.45

0.5

0.55

0.6

0.64

0.68

0.71

0.74

0.77

0.79

0.81

0.82

0.83

0.84

0.85

附表5：

住院免赔系数表

免赔额

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1100

1200

1300

1400

1500

1600

1700

1700

1900

2000

免赔系数

0.06

0.12

0.17

0.22

0.27

0.31

0.35

0.39

0.42

0.45

0.47

0.49

0.51

0.53

0.54

0.55

0.56

0.57

0.58

0.59

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