精品广东省医疗机构门急诊通用病历.docx

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精品广东省医疗机构门急诊通用病历

广东省医疗机构门（急）诊通用病历

广东省医疗机构

门（急）诊通用病历

姓名：

性别：

出生日期：

年月日

民族：

婚姻：

已否

药物过敏史：

医保号：

工作单位：

职业：

通讯地址：

联系电话：

监护人姓名：

监护人与患者关系：

联系地址：

联系电话

（注：

本病历全省通用，注意保存，复诊带回）

广东省卫生厅监制

就诊须知

尊敬的患者：

为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：

1．本病历为广东省门（急）诊通用病历，可以在全省各级各类医疗机构中使用。

2．凡来医疗机构就诊人员必须以实名（身份证姓名）就诊，病历不得相互借用、串用或者冒名顶替使用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。

3．务必妥善保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门（急）诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。

4．按时间顺序粘贴您所接受的各项检查报告（结果）单，以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。

5．您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗）项目。

如接受特殊检查（治疗）或门（急）手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝接受医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。

6．在就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。

在取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。

7．请您遵照医嘱治疗，病情如有变化应及时携带本病历到医疗机构就诊。

请不要同时使用多本病历，以保证病历记载内容连续性。

病　历　内　容

就诊医院：

就诊科室：

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就诊医院：

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