国家执业医师执业助理医师实践技能汇总病史采集.docx

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国家执业医师执业助理医师实践技能汇总病史采集

2017国家执业医师执业助理医师实践技能汇总病史采集

1、发热

简要病史：

男性，30岁，发热、咳嗽、咳痰伴明咽痛5天门诊就诊。

根据主诉及相关鉴别询问

1.发病诱因；有无受凉、劳累（1分）

②发热：

程度和热型，有无寒战（1分）

③咳嗽：

性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素（1分）。

④唤痰：

痰的性状和量（1分）。

5咽痛:

性质、程度，加重或缓解因素（与吞咽的关系）（1分）。

6、伴随症状:

有无乏力，盗汗、有无咽血、胸病、呼吸困难、有无头疼和肌肉酸痛

诊疗经过;

1、是否曾到医院就诊，，做过哪些检查

2.治疗情况及效果

一般情况：

近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况（1分）

相关病史

①有无药物过敏史（0.5分）

②与该病有关的其他病史：

有无慢性的肺部疾病、心脏病病史。

有无传染病接触史。

工作性质及环境，有无烟酒嗜好

2、皮肤黏膜出血

简要病史：

男性，25岁、发现四肢皮肤紫癜三天门诊就诊。

根据主诉及相关别问诊

①发病诱因：

有无进食鱼、虾、鸡蛋等异种蛋白食物和服用药物，有无感染

有无虫咬、受凉、外伤（1分）

②皮肤紫癜：

起病缓急，具体颜色及其变化、数量、大小，是否高出皮面

有无瘙痒。

其他部位皮肤有无类似情况（3分）

③伴随症状：

有无腹痛、便血和血尿、骨关节痛，有无发热、鼻出血、牙级出血

诊疗经过:

是否到院收诊，做过哪些检查，，血常规、尿粪常规及隐血、凝血（1分）

②治疗情况：

是否用过止血药物治疗，疗效如何（1分）。

一般情况

发病以来饮食、睡眠和近期体重变化情况（1分）

相关病史

①）有无药物过敏史（0.5分），

（②与该病有关的其他病史：

有无类似发作史，有无出血性族病、过敏性疾病及肝肾疾病病史，职业特点，有无出血性疾病家族史（2.5分），

3、头痛

简要病史：

男性，17岁。

突发眼前闪光15分钟后左侧头痛1小时急诊就诊。

根据主诉及相关鉴别问诊

①发病诱因：

有无发热、睡眠障碍、饮酒

②头痛：

具体部位、性质、程度、持续时间，加重或缓解因素。

伴随症状：

有无畏光、畏声、恶心、呕吐，有无偏瘫、意识障碍·，有无视障

2.诊疗经过

①是否到院收诊，做过哪些检查，是否用过药物治疗，疗效如何

一般情况

发病以来饮食、大小使和体率变化情况。

①有无药物过敏史。

②与该病有关的其他病史：

有无类似头痛发作史，有无脑直管疾病（如脑动脉瘤”脑血管畸形）、脑外伤史，有无精神疾病家族史。

4.胸痛

简要病史：

男性，68岁，间断胸痛4年门诊就诊，

根据主诉及相关签别问诊

①发病诱因：

有无劳黑、饮酒、情绪激动、感染，有无外伤。

②胸痛：

起病缓急，部位、性质、程度，发作频率及持续时间，有无放射，加童或缓解因素（与活动、体位及呼吸的关系）。

③伴随症状：

有无心悸、大汗。

有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难。

有无反酸、嗳气。

①是否到院收诊，做过哪些检查，是否用过药物治疗，疗效如何

一般情况

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

相关病史

①有无药物过敏史（0.5分）。

②与该病有关的其他病史：

有无高血压、心脏病、糖尿病、肺部疾病、血脂异常及消化系统疾病病史，有无烟酒嗜好，有无冠心病家族史。

5、腹痛

简要病史，男性，45岁，腹痛3天，停止排气排便2天，

根据主诉及相关鉴别问诊

（1）发病诱因：

有无进合柿子或黑枣，有无饮酒、剧烈运动。

②腹痛：

性质与程度，有无规律性，有无放射，加重或缓解因素，腹痛与停止排大便情况：

何时开始停止排气排便

3，是完全性还是不全性。

4）作随症状：

有发热、恶心、呕吐、腹胀，有无头晕、心悸、口渴。

（1）是否曾到次院就诊，做哪些检查：

腹部透视或腹部立位x线图片。

②治疗情况：

是否禁饮食、胃肠减压、输液，疗效如何。

发病以来饮食、睡眠及体重变化情况。

相关病史

1）有无药物过敏史。

②与该病有关的其的病史；有无腹部手术史，有无寄生虫、腹部外伤、肠扭转、炎症性肠病、血栓、栓寨、肿瘤病史，有无肿瘤疾病家族史。

6、关节病

病史：

男性，12岁，高热伴右膝关节痛3天门诊就诊。

根据主诉及相关鉴别问诊

①发病诱因：

有无外伤、过度劳累，有无呼吸道感染

②发热：

热型，有无寒战。

关节痛，进展情况，皮温，有无红肿，有无功能的碍，加重或缓解因素。

伴随症状：

有无盗汗、乏力，有无其他关节肿痛，有无皮肤红斑，有无晨僵

3.①是否到院收诊，做过哪些检查，是否用过药物治疗，疗效如何

一般情况

发病以来饮食、睡眠、体重及大小使情况

相关病史

①有无药物过敏史。

②和该病有关的其他病史：

有无风湿性疾病病史，有无结核病史、与结核病患者接触史。

7、腰背痛

简要病史：

男性，52岁。

腰痛半年，加重1天门诊就诊。

根据主诉及相关鉴别问诊

①发病诱因：

有无劳累、剧烈运动、外伤、感染（2分）。

（②腰痛：

起病缓急，具体部位、性质、程度，有无放射，呈持续性或阵发性，加重或缓解因素（与体位及活动的关系）（3分）.

②伴随症状：

有无发热、活动受限，有无血尿、尿频、尿急、尿痛，有无胸痛

①是否到院收诊，做过哪些检查，尿常规、腹部及泌尿系B超、腰椎x片。

②治疗情况：

是否用过止痛药物治疗，疗效如何（1分）。

一般情况

发病以来饮食、睡眠、大使及体重变化情况（1分）。

相关病史

①有无药物过敏史（0.5分）。

②与该病有关的其他病史：

有无腹部手术史，有无肾脏疾病、尿路结右、脊椎疾病、肿瘤病史。

职业特点及生活习惯（2.5分）。

8、咳嗽咳痰

病史：

男性，26岁。

咳嗽、咳痰、发热6天，胸痛2天门诊就诊。

根据主诉及相关鉴别问诊

①发病诱因：

有无受凉、劳累。

②咳嗽：

性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因表

发热：

程度和热型，有无寒战。

胸痛：

具体部位、性质、程度。

加重或缓解因素，有无咯血、呼吸困难，有无乏力、盗汗，有无咽痛、头痛和肌肉酸痛。

①是否到医院就论，做过哪些检查。

②治疗情况，

近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

相关病史

①有无药物过敏史。

②与该病相关的其他病史：

有无慢性肺部疾病、心脏病病史，有无传染性疾病接触史工作性质及环境，有无烟酒嗜好

9、咯血

病史：

女性，39岁，间断略血12年，再发1天急诊入院。

根据主诉及相关鉴别问诊

①发病诱因：

有无受凉、劳累、上呼吸道感染。

②略血：

发作频率、性状和量，加重或缓解因素，是否与月经、季节有关

③本次咯血情况：

起病急缓、咯血的性状和量。

④伴随症状：

有无咳嗽、咳痰、发热、盗汗，有无胸痛、呼吸困难，有无大汗心悸、意识障碍，有无下肢水肿，有无皮肤黏膜出点。

①是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如胸部、x线片、胸部（十二指肠、支气管镜检查，

②治疗情况：

是否使用抗生素、止血治疗，疗效如何。

一般情况

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

相关病史

①有无药物过敏史。

②与该病有关的其他病史：

有无幼年时期下呼吸道感染病史，有无肺结核、心脏病、肝病、肾病、糖尿病、血栓病史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。

10、呼吸困难

病史：

男性，73岁。

活动后气短2个月门诊就诊。

既往有“高血压”病史10年

根据主诉及相关签别问诊

①）发病诱因：

有无感染、情绪激动、过度劳累。

②呼吸困难（气短）：

程度，是阵发性还是持续性，有无夜间发作，加重或缓解因素（与体位及活动的关系）。

③伴随症状：

有无胸痛，有无心悸、晕厥，有无双下肢水肿。

有无发热，咳嗽。

咳痰、咯血

①是否曾到医院就诊，做过哪些检查②治疗情况。

一般情况

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

相关病史

①）有无药物过敏史。

②“高血压”的诊治情况。

③与该病有关的其他病史：

有无慢性肿部疾病、心脏病、血脂异常、肾病、糖尿病病史。

有无烟酒嘴好，有无冠心病家族史。

11.心悸

简要病史：

女性，45岁。

发作性心悸1年，双下肢水肿1周门诊就诊，

根据主诉及相关鉴别问诊

①发病诱因：

有无劳累、剧烈运动、情绪激动、感染，有无饮浓茶、咖障以及服用药物（1分）。

②心悸：

是否突发突止，发作频率及持续时间，发作时的脉率2和节律，加重或缓解因素（与活动及体位的关系）（2分）

水肿：

发生的缓急、程度，开始水肿部位，是否为凹陷性及对称性，其他部位有无水肿，加重或缓解因素（与体位变化及活动的关系）（2分）。

④伴随症状有无胸痛，呼吸困难，头晕，晕厥、黑蒙，有无发热、咳嗽、咳痰，有无怕热、乏力、消瘦，有无腹胀、少尿（2分）

诊疗经过

①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：

心电图、甲状腺功能测定（1分）。

②治疗情况：

是否用过抗心律失常药物治疗，疗效如何（1分）

一般情况

发病以来饮食、睡家及大使情况（1分）

相关病史

①有无药物过敏史（0.5分）。

②与该病有关的其他病史：

有无高血压、心脏病、贫血、甲亢病史，有无肾病、肝病、肺部疾病、营养不良病史，月经与婚育史。

有无心脏病家族史

12、水肿

病史：

男性，65岁。

双下肢水肿3个月，心悸2小时急诊就诊。

根据主诉及相关鉴别问诊

①发病诱因：

有无剧烈运动、劳累、精神紧张、感染（1分）。

②水肿：

发生的缓急及程度，是否为凹陷性及对称性，其他部位有无水肿，加重或缓解因素（与体位变化及活动的关系）（2分）.

心悸：

发作方式，是阵发性还是持续性，发作时就率和节律，加重或缓解因素

伴随症状：

有无发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难，有无胸痛，有无头晕、黑蒙，有无腹痛，尿量及颜色改变，有无消瘦、多汗、易饥（2分）。

（1）是否曾到医院就诊，做过那些检查：

心电图、动态心电图、超声心动图。

②治疗情况：

是否用过利尿剂治疗，疗效如何（1分）。

发病以来饮食、瞬眠及大便情况（1分）。

相关病史

①有无药物过敏史（0.5分）。

②与该病有关的其他病史：

有无高血压、心脏病、甲亢、糖尿病、慢性肾肝病有无慢性肺部疾病、营养不良病史。

有无烟酒嗜好。

有无心胜病家族史

13、恶心呕吐

简要病史：

女性，25岁、上腹痛、呕吐半天急诊就诊。

根据主诉及相关鉴别问诊

①发病诱因：

有无饮食不当、饮酒、服用药物、精神因素。

②腹痛：

性质、程度、具体部位，有无规律性，有无放射及转移，加重或缓解因素，腹痛与呕吐的关系。

③呕吐：

发生的时间、频率、呕吐物气味、性状、量，加重或缓解因素。

④伴随症状：

有无反酸烧心，有无发热、头痛头晕、心悸、腹泻，有无皮肤黄染

①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：

血常规、肝肾功能、腹部B题。

②治疗情况：

是否用过止疼药及胃黏膜保护剂治疗，疗效如何

一般情况

近期睡眠、饮食、大小便及体重变化情况。

相关病史

①有无药物过敏史。

②与该病有关的其他病史：

有无类似发作史，有无胃炎、消化性波疡、肝胆疾病|病史，有无手术史，月经与婚育史。

14、呕血及便血

病史：

男性，38岁。

间断上腹痛2年，呕血2天急诊就诊。

根据主诉及相关鉴别问诊

①发病诱因：

有无饮酒、饮食不当（进食刺激性食物）、服用药物、剧烈呕吐

②腹痛：

部位、性质、程度、规律、频度及时间，有无放射，加重或缓解因素

呕血：

颜色、次数和量，是否混有食物（1.5分）

伴随症状：

有无便血、黑便、反酸，烧心、腹账，有无其他部位出血无头晕、心悸、黑蒙、意识障碍。

①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：

血常规、上消化道钡餐或胃镜、腹部B：

②治疗情况：

是否用过抑酸剂或抗酸剂、胃黏膜保护剂治疗，疗效如何（1分）

一般情况

发病以来饮食、睡眠、小使及体重变化情况（1分）。

相关病史

①有无药物过敏史（0.5分）。

②与该病有关的其他病史：

有无胃炎、消化性淡疡、慢性肝病病史。

有无手术。

输血史，有无饮酒嗜好。

有无肿瘤家族史（2.5分）。

15、腹泻

简要病史：

女性，60岁。

间断腹泻、黏液血便3年门诊就诊。

根据主诉及相关鉴别问诊

①发病诱因：

有无饮酒