神经内科专家教授查房集录讲解.docx
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神经内科专家教授查房集录讲解
神经内科专家教授查房集录
脑血栓临表：
1、年龄跨度大
2、静态发病多
3、急骤，多完全，常痉挛，癫痫
4、半数起病时不同程度的意障，重则昏迷
5、少头痛，常三偏，失语，症状取决供血区
6、心原性栓塞
7、脂肪性栓塞
神经系各部损伤的临床症状：
○1颈膨大损伤
损伤平面下，感觉全丧失；
上肢周围瘫，下肢中枢瘫。
○2胸髓横贯性损伤
损伤平面下，感觉有障碍；
下肢中枢瘫，上肢不影响。
○3脊髓半横断损伤
损伤平面下，患侧中枢瘫，
本体觉丧失；对侧痛温失。
○4脑干损伤
患侧脑神经麻痹，对侧肢体中枢瘫。
○5一侧内囊受累
偏瘫，偏盲，偏感觉消失。
2年轻人脑梗死，要注意脑血管畸形的可能，例如遗传性脑血管淀粉样变，脑血管畸形，脑血管肌纤维发育不良。
要注重血管方面的检查。
3关于脑出血大家都很熟悉，一般来讲，非重要部位的少量出血没有太大的生命危险，如果没有出血素质，出血会在一定时间内自行停止，然而从临床上遇到的病人来看，这种观点应该遭到质疑，临床一个年轻的男性病人，平素身体健康，由于车祸造成脑部外伤，入院检查只发现枕叶少量出血，初步不及不会超过20毫升，可是后来病人很快发生严重的脑水肿，经积极的脱水降颅压，很没来的及手术去骨瓣减压，病人死于脑疝，病情之迅速，实属罕见。
后来经分析，是病人自身的血管反应性水肿太强烈，而并不是脑出血造成的颅内高压，所以在临床上要注意少量脑出血的重要性，不可因为出血量少而等闲视之。
即便是早期少量出血也要适当应用脱水剂，以防血管反应性水肿所带来的危险
4脑血管病;无论定位体征再轻,无论经济再困难,无论病人多熟,坚持原则作头颅CT.少量脑出血,与脑梗死确实不好鉴别.省得吃官司.
5神经内科中脑动脉瘤纠纷最多,一定要交代;动脉瘤是一个不定时炸弹,随时会爆炸即破裂.使家属高度警惕.
6运动神经元病不应有的体征和症状：
1、不应有感觉障碍症状
2、不应有尿便障碍
3、不应有眼部症状，如复视，眼震等
4、不应有小脑体征
Wernicke脑病是由于硫胺缺乏引起的，主要表现为三主征：
1、急性意识模糊状态
2、共济失调
3、眼肌麻痹
7糖尿病时候可以有眼肌麻痹
凡是不明原因的眼球运动障碍都应该注意有无糖尿病的可能，及时诊断，恰当治疗，容易恢复，但可反复。
外展神经麻痹较常见，其次为动眼神经，滑车神经，全眼肌麻痹亦可见。
但很少出现眼内肌麻痹。
后核间性眼肌麻痹和一眼外展神经麻痹时而对侧眼出现的麻痹性眼球震颤鉴别：
合并神经系统其它体征表示有脑干受累的根据者诊断为后核间性眼肌麻痹；
不合并神经系统其它体征，无脑干受累的表现者诊断为麻痹性眼球震颤
8帕金森病是一个很常见的很常见的神经变性疾病，提到它的病理，大家甚至可以毫不犹豫的说出，由于中脑黑质纹状体体系统多巴胺能神经远的进行性缺失和嗜酸性包含体LewyBody的形成，可是随着对该病研究的不断深入，发现神经变性不仅限于黑质纹状体系统，在更广阔的锥体外系统相关的结构，如丘脑底核，红核，还有包括迷走神经背核以及脑干内的一些核团都发现了神经变性的病例变化，这一点也可以解释为什么PD病人可以出现很多的非运动症状。
关于PD的发病机制还有待于深入研究。
9醒状昏迷不伴有病理征阳性，这是和去皮层状态鉴别的主要要点。
10出过脑出血，宁可病人翻，不可病人安（老年人慎用镇静剂，尤其是安定，不但可引起呼吸抑制，而且有时会掩盖对意识程度变化的观察）
11对伴有偏瘫、意识障碍的脑血管疾病病人的治疗，最重要是基础生命支持和护理，而不是药物治疗（当然药物治疗相当重要，我不否认）。
具体包括：
合理的卧床休息，适度的被动及主动床上活动，保持呼吸道通畅，预防肺部感染和褥疮，加强场肠外或肠内营养，保持大小便通畅，心理治疗方面等等。
在基层医院，最容易做的是药物治疗，最难做的是护理和营养支持，大家都知道预防措施，却不能实施，护士不多，家属不懂不配合，老年人易被家属放弃治疗等等，诸多原因导致了危重脑卒中患者早期死亡率增高，而部分大难不死的患者，在后期的康复治疗又成为纸上谈兵。
感悟：
1最基础的最应该重视并踏实做好
2脑卒中重在预防，必须预防，最好的治疗方法，不如最好的预防方法。
12占位性的头痛有典型的早晨严重，站立或座位后减轻的特点。
所以患者早晨就出现头痛的尤其是伴有恶心、呕吐的必须要考虑到展位性病变的可能。
头痛随体位的急剧变化而加重的提示脑室系统的sylrius导水管或第三脑室有间断性的堵塞，要想到良恶性肿瘤、脓肿、囊肿的可能。
踩地板步态：
是感觉性共济失调的表现，是患者不能感知脚的位置和行动的进程时出现的一种现象，其结果是步基加宽、步伐变慢、用力踩地板以便尽量获得更多的感觉信息。
13快速鉴别昏迷病人是神经科疾病还是内科疾病的四招：
翻眼皮、抠腋窝、划脚丫、搬脖子。
详解：
翻眼皮可以看眼位，是否有凝视，瞳孔的大小、抠腋窝可以观察肢体的活动，划脚丫可以判定病理征，搬脖子可以判定脑膜刺激征。
关于共济失调的理解记忆的顺口溜：
睁眼好闭眼不好，病变深感觉找；
睁眼闭眼都不好，病变在小脑；
睁眼好闭眼过会儿倒，病变前庭找。
14头抬不起来考虑三种病，1ALS，2多发性肌炎，3脂质沉积病
上个月陕西省神经分会病例讨论就是一个女性，头抬不起来，最后病理是脂质沉积病
15丘脑损害的特殊失语综合征：
复述好，命名障碍重；朗诵好，理解有障碍。
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蛛网膜下腔出血：
一过性意识障碍，头痛，呕吐，颈强直。
晚期多发性硬化可出现Charcot三主征：
眼球震颤、意向性震颤、吟诗样语言。
Lhermitte征可见于以下疾病：
放射性脊髓病、多发性硬化。
桥脑出血四联征：
针尖样瞳孔，高热，昏迷，呼吸节律改变。
神经纤维瘤病：
咖啡牛奶斑。
MELAS综合征特点:
M:
mang--盲:
偏盲或皮质盲
E:
EP-癫痫
L:
lacticacid--乳酸增高
A:
ache:
发作性头痛
S:
stroke:
卒中样发作
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发作性或复发性意识障碍需考虑肝性脑病
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蛛血内科治疗：
“四镇，三降，二抗，一引流”
四镇：
镇静（安静休息）镇痛镇吐镇咳
三降：
降血压降体温降颅压
二抗：
抗纤溶抗脑血管痉挛
一引流：
脑室空刺外CSF外引流术
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脑梗病人，血压高时不要急于降压，尤其是前一周。
只要血压不高于180，不要轻易降压，为的是保持脑组织血流灌溉，降压过早宜加重梗塞造成新的梗塞！
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SAH的病人在没有完全清楚出血原因之前，应慎有脑脊液置换方法，这样可能会加据再出血，因为置换可能使颅内压不稳定而再出血
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1.对于缺血性脑血管病，降压要慎重，特别是后循环缺血；2.对于脑叶等非常见部位出血，又无高血压病史，需查CTA或DSA排除血管畸形；
3.对于意识障碍的烦躁病人慎用安定类药物，一则不利于意识变化的观察，其二防止出现呼吸抑制；
4.对于急性意识障碍病人，无论有无糖尿病史，应急查血糖，排除低血糖昏迷，以免造成脑细胞不可逆性损害。
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发作性或复发性意识障碍需考虑肝性脑病
匡培根教授查房时说:
考虑肝性脑病及肝性脊髓病应查血氨,血氨不高不能诊断.
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老师总结的延髓背外侧综合征（wallenberg综合征）特点，比较好记:
前、共、交、火、球。
即
前：
出现眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经核受累）。
共：
同侧小脑性共济失调（绳状体或小脑受损）。
交：
交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损）。
火：
同侧Horner征（下行交感神经纤维受损）。
球：
球麻痹症状（疑核受损）。
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大家知道如何在磁共振上鉴别脑转移瘤和脑囊虫么，我的一位老师教了我一个好方法，愿与大家分享。
首先囊虫是一个囊型结构，其内部大多数为水分，信号多为长T1长T2信号，有的转移瘤也可以有这种信号，且二者都可以不均匀强化或环形强化，以及病灶多发，但是有一点可以鉴别，那就是看FLAIR像，若FLAIR上为低信号，那么，该病变一定为囊性结构，多数为囊虫，若为高信号，则一定不是囊虫，可能为肿瘤脑转移，此时，应拍肺CT，明确有无肺癌或肺结核。
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不支持多发硬化的表现：
1.缺乏长束症状：
长的脊髓传导通路是神经系统中最大的脱髓鞘易损部位，当对疾病作出明确诊断时应该有长的运动和感觉通路受损的证据。
2.缺乏膀胱和直肠功能受损的症状在确诊的MS病人中膀胱功能正常的很少见，膀胱问题小到储尿障碍的痉挛性膀胱，大到充盈性尿失禁的低张力性膀胱或伴有尿急和排尿犹豫的膀胱协同失调。
同样便秘几乎总见于MS的病人，多由自主神经功能障碍和躯体活动减少引起的肠蠕动下降所致。
3.缺乏疲劳这一重要症状。
4.MRI示脊髓病灶过长。
MS很少出现3个以上连续的脊髓节段损伤，应与其他疾病相鉴别，包括红斑狼疮、干燥综合征等。
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具体如下：
对于合并高血压脑病、急性缺血性脑卒中、出血性脑卒中、肾功能不全或肾功能衰竭，在数分钟至1小时内，将患者的基线平均血压降低＜25%；2～6h内将血压降至160/100mmHg。
在降低血压的同时，应进一步明确诊断，并治疗靶器官损害。
如果血压过度降低，可引起肾、脑或冠状动脉缺血。
若患者可以耐受且临床情况稳定，在以后的24小时内逐步降低血压至正常水平。
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男，40，完全性卒中，患者有家族脑血管病史，其两个哥哥已死于脑梗死，患者健康时曾说，若也患此病就溶栓，家属遂要求溶栓，因患者各项均符合溶栓条件，家属同意，凝血指标符合，溶后患者病情无好转，意识水平开始下降，复查CT，溶栓后脑干出血，昏迷数日后死亡。
主任查房后说：
1.年轻患者，脑梗死慎重对待，预后同老年人相比多较差。
2.溶栓前同家属一定交代明确。
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再补充几个
1.头晕与头部体位变化密切相关，需排除良性特发性位置性眩晕（耳石症）；
2.格林巴利综合症病人需注意观察呼吸变化，若出现呼吸困难，宜早期气管切开；
3.脑卒中病人待病情稳定，应早期给予康复治疗；
4.双下肢无力需排除双侧旁中央小叶病变；
5.甲强龙冲击疗法时应晨起用药才符合人体激素分泌周期。
29最近遇到2个年轻的颅内感染患者，起病即意识模糊且进展迅速，因为没有做腰穿，开始考虑病脑的可能性大，做头颅MRI没有明显异常，但行肺部CT就发现有结核病灶，于是诊断改为结脑，立即转结核病医院。
教授说：
颅内感染患者，起病即很重的，不能理所当然认为其病脑可能性大，而等着给他行腰穿，有的时候患者病情很重，不能行腰穿。
要给他做肺部CT，以排除有无结核。
30患者女，56岁，吐词不清，吞咽困难，右侧肢体乏力10余天入院，入院行头颅MRI及MRA检查，发现有多发腔梗，脑干处有一小梗塞，MRA示动脉硬化。
入院给予脱水，改善循环，护脑等治疗，病情好转，要求回当地医院治疗。
一个星期后，患者家属再次来我院，说患者已经死了，当地医生说患者脑干发生再次梗塞，所以导致患者死亡。
教授说：
脑干发现有梗塞灶的换，即使患者症状很轻，也要向患者及家属交代，病情较重，若再次发生梗塞，可能危及生命。
另外，脑出血病人，要向患者家属交代24小时内还有再出血危象，3到5天是水肿的高发期，可能会加重病情，水肿可持续1到2周甚至更长。
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1、多发性硬化可以有很多稀奇古怪的感觉异常，当一个患者身上某处出现奇痒而又难以用其它科的疾病解释时，神经科医生必须要考虑到多发性硬化的可能。
2、当一位老年患者因为急性意识障碍偏瘫求诊，神经科医生不要满脑子想着是梗死还是出血必须立即CT检查，慢着！
先来个OTP（手指血糖），或许是个磺脲类口服过量的低血糖患者，我想，很多年轻医生在急诊科上班时栽在了低血糖上，都有这样比较痛苦的经历，我见过酷似颞叶沟回疝瞳孔不对称的低血糖！
先定向，大内科的还是神经科的，然后定位定性。
3、多见多考虑，少见少考虑，不见的不考虑（指当地几乎没有的病），能治的先考虑，不能治的后考虑（如ALS），急需治的先考虑（处理迟了就没机会了），不可延误。
本着这一原则，老年人晕厥首先不要考虑神经科的，很可能是个心源性的阿斯综合征，容易引起医疗纠纷。
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对于有房颤基础病的脑栓塞患者一定要告知以下可能：
1、梗塞部位再出血；
2、肺栓塞；
3、肠系膜静脉栓塞；
4、下肢深静脉栓塞。
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主任查房：
1：
脑梗死早期，CT早期征象有助于脑梗死的诊断：
（1）：
大脑中动脉致密征
（2）：
豆状核模糊征
（3）：
脑沟变浅、侧裂变窄、灰质白质界限不清
（4）：
鸟带征
2：
50岁左右的脑梗塞患者要注意和脑多发性硬化相鉴别，很重要
34管理酒精中毒性脑病病人时注意心肌损伤发生心律失常、心衰、猝死。
35蛛血80%为微动脉瘤破裂所致，应主要在外科治疗，查明病因介入或手术夹闭。
36出现下列情况的时候是不能诊断帕金森病的，需要考虑帕金森综合症及帕金森叠加综合症的情况：
1，有眼外肌麻痹
2，有长束征（似乎老教授都习惯这样讲，意思应该就是锥体束损害）
3，有小脑体征
4，有直立性低血压
5，有肌萎缩
在门诊发现有可疑PD的患者，教授一般会问问：
有没有服用过特殊药物，有没有一氧化碳中毒史，长期农药接触史，有没有反复外伤，多发脑梗塞的情况。
查体的时候会特别注意有无眼外肌麻痹，量坐立位或者卧立位血压，以和帕金森综合症和帕金森叠加综合症相鉴别。
381.若有疑问，请先插管。
2.意识障碍，无神经系统体征，先考虑大内科疾病，有神经系统体征，方可考虑神经疾病。
对于神经急症：
中风、肌无力、格林巴利、脊髓病变等，若病人出现呼吸困难，但不清楚原因，先行插管，再找原因。
39头抬不起来还要注意森林脑炎、颈肩弘型格林巴力。
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1、分析病情，不能光看值班医生书写的病历，要亲自到床旁，看看病人，动手做一下体检，作出自己的判断。
2、考虑诊断时，先考虑常见病、多发病，举例：
受过一个老年女性，70余岁，常有口角及右侧上肢不自主抖动，与静止、活动关系不大，当时主治医师下了一个“口下颌肌张力障碍综合征”，主任就提出：
要先考虑第一诊断为脑血管疾病，毕竟综合征发生率远小于常见的脑梗塞、腔梗等。
3、当病人的临床诊断与脑部影像学表现难以用常见病解释时，要注意查HIV、RPR等项目。
这些疾病常有多种多样的脑部病变。
4、对于病毒性脑炎、癫痫持续性发作、格林巴利综合征等疾病，如果累及病人正常通气或呼吸道分泌物多，考虑早期插管或切开，否则这些病人就是定时***，不懂什么时候就引爆了。
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Fisher原则：
临床推理与诊断原则的要点
1.在得出一种临床诊断后，应仔细思考应具有的最常见的五项内容（病史、体格检查或实险检查等），如果对某个患者而言，五项中至少有三项是不存在的，则诊断很可能是错误的
2.不要过早得出一种牵强的诊断，保特其知性可促使进一步的探求和思考
3.对病例的细节分析非常重要，可体现专家和普通医师的区别
4.对已确诊的患者，要注意其所具有的特殊性，这对于将来再遇到相似的情况会有帮助
5.只有在亲自检查核实后才能相信从病历中和他人汇报中所得到的信息
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青年女性发生脑梗死应该考虑有无SLE的APS
43最近在病房接连遇到2个年轻的男性患者，“发作性的头痛，耳鸣，伴轻微的精神症状10余天”入院，外院CT提示大面积的脑梗塞，追问病史，无吸烟饮酒等不良生活嗜好，无高血压糖尿病，无冶游史，无外伤药敏史，无家族史，体检无肢体偏瘫等阳性体征。
入院后给予头颅MRI+MRA+MRS检查，发现颞枕叶的大面积异常信号，血管无明显异常，乳酸峰明显。
同时做血乳酸及丙酮酸，发现绝对值和比值均高。
诊断为：
线粒体脑肌病
教授总结：
1.青壮年男性患者
2.急性起病
2.有发作性的头痛，神经性耳聋，精神症状，或者癫痫发作，肢体偏瘫等情况
3.影像学提示：
大面积的脑缺血性改变与血管分布不符，梗塞的间隙中可以见到星星点点的正常组织
符合以上条件的，不能只考虑脑梗塞，更重要的要考虑线粒体脑肌病的可能。
需进一步行头颅MRI+MRA+MRS，静止和运动后的血乳酸和丙酮酸水平，如果血乳酸水平大于2mmol/L，有意义，如果大于4mmol/L基本可以诊断；血乳酸/丙酮酸大于20有意义，若大于30则基本可以诊断。
其他关于线粒体脑肌病的诊断，书上已写的很清楚了，大家可以自己看，呵呵。
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想想自己7月去一个基层医院遇见的一个年轻患者，总是头痛，CT提示大面积脑梗塞，没有特殊的既往史和家族史，行DSA检查都没发现血管有异常。
当时带教的老师不知道是什么原因，我也不知道。
现在想想其实很有可能是线粒体脑肌病，但是当时没想到，没有进一步往下查，就漏掉了，然后那个病人一直都是按脑梗塞治疗，住了2个星期头痛都没什么好转。
45第四脑室的肿瘤所致的头痛、呕吐、头晕多呈波动性，表现为间断性发作。
可由头位及体位变动而诱发。
因而经常保持一种特殊的姿势，及所谓的强迫性头位，病人可将头部向前或向后屈、伸，也可向两侧屈曲以减少发作。
这种情况在第四脑室囊虫也很明显：
因囊虫在第四脑室内浮动有活瓣作用，颅内压增高呈间歇性发作，当头后仰或转动头部时，可出现急性脑脊液循环梗阻，表现为Brun征，患者因头部转动，突然出现眩晕、头痛、恶心、呕吐，重者因意识丧失甚至摔倒。
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周围性面瘫的病人，两周内最好不要行针灸治疗，因为针灸可加重周围神经的炎症水肿，不利于恢复！
！
47痴呆常见的病因：
Vitamin（维他命）
即7项首个字母：
Vasularreason血管性
Infection炎症
Tumor肿瘤
Alzheimerdisease阿尔茨海默病
metabolism代谢性
Inheritance遗传、变性病
Nutrition营养缺乏
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昏迷的病人有定位体征也要先排除低血糖。
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A、POEMS综合征：
Polyneuropathy多发性神经；
Organomegaly多脏器肿大；
Endocrinopathy内分泌异常；
M-proteinM蛋白；
Skinchanges皮肤改变。
B、肌张力异常查体：
先常规查，再做加强试验（如检查者左手握患者右手，并做被动运
动），可发现早期肌张力异常。
专家建议新手从自己临床查体基本功做起，否则不会是一个合格的神经内科医师，我非常赞同，也在不断努力。
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对于刚发病的肢体瘫痪不重的脑梗死病人，应该常规并认真地向家属说明有进展性卒中的可能，即肢体瘫痪越来越重或出现意识障碍等等。
避免纠纷。
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1）肌阵挛最常见于“毒鼠强中毒”，其次多见于“CJD”,再次可见于“病脑”，临床见到肌阵挛时可首先按此逐一排除。
2）对以眩晕，复视，吞咽障碍等后循环起病的患者，特别是疾病呈发作性时，有时症状仅以发作性或慢性眩晕的患者，头部CT无异常时，不要想当然诊断为“VBI”或“TIA”，应常规测双上肢血压或触诊双侧桡动脉，有时可发现相对少见的“锁骨下动脉盗血综合征”，简单又实用。
3）重症肌无力患者一般平滑肌，瞳孔括约肌，膀胱括约肌，不受累。
可作为与其他疾病的一个重要的鉴别点。
4）大家对小瞳孔的鉴别诊断很熟悉，对起病急，有意识障碍者，首诊时若瞳孔变大应首先考虑低血糖。
其次首诊时瞳孔变大者还常见于急性酒精中毒，癫痫，晕厥等。
当然脑疝更不用说了。
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本人总结的延髓背外侧综合征（wallenberg综合征）特点;
按神经科体征顺序更好记记:
感觉：
交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损）。
运动：
球麻痹症状（疑核受损）。
共济：
同侧小脑性共济失调（绳状体或小脑受损）。
前庭：
出现眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经核受累）。
植物神经：
同侧Horner征（下行交感神经纤维受损）。
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对于急性脑卒中，应将头部CT当成是象神经科查体一样的常规来做，原因是：
从病史体查你也许能分辨99%的病人，但那不能分辨的1%可能让你做不成医生；目前大部分地区做个CT应该还是不算很贵，也是对病人负责。
如果病人不做，一定要签字，保护自己，如果病人不签字，要在病历上写清楚“已经开单”。
对于有凝视的病人，如果凝视正常侧，则我们描述为“不忍心目睹自己瘫痪的肢体”，其实不光向患侧的凝视麻痹，健侧的胸锁乳突肌收缩，导致病人头转向健侧。
此时提示病变位于脑干以上；而对于脑干病变，患者会凝视自己瘫痪的躯体，同前者相反。
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蛛网膜下腔出血确诊依据：
腰穿从蛛网膜下隙取得连续三个试管的均匀血性脑脊液
蛛网膜下隙出血患者病情稳定，4-15天内出现意识障碍、局灶神经功能损害，排除脑积水、再出血、感染等原因，可能为迟发型脑血管痉挛。
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脑血管病患者伴意识障碍，出现躁动不安，首先排除尿潴留，及时导尿。
（即使患者家属说有尿，也要亲自查体）
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高血压患者血压急剧增高，不可小视，不出外颅内占位可能
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颅高压的时候容易出现外展神经麻痹，因为外展在颅内走形距离最长，但无定位意义！
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在神经内科急诊上，要重视头晕的病人，注意伴随症状，要警惕脑干梗塞，详细神经系统查体确定有无阳性体征。
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近来有一肺癌出现脑转移瘤的患者，查房讲解相关情况：
脑转移瘤发病高峰年龄40～60岁，男性以肺癌最多，女性以乳腺癌最多，转移部位以幕上多见，占80％，70～80％为多发，多位于皮、髓质交界区，易坏死、囊变、出血
60～70％的病例为多发，多位于灰白质交界区，大小不等
肿瘤小者为实性结节，大者中间多有坏死，呈不规则环状
平扫CT多表现密度不等或混杂密度，MRIT1WI为低信号，T2WI为高信号
占位效应明显，周围水肿明显
增强扫描,明显强化，强化形态多样，如结节状、环状、花环状，内部可有不规则小结节
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手的皮神经分布易混淆，看看是否有助记忆
手的掌侧一个半，尺神经支它管理。
其余桡侧三个半，正中神经管辖区。
手背皮肌更易记，桡尺神经各一半
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除中暑和恶性高热外，发热本身并不导致昏迷；相反，体温过低将直接导致意识障碍。
昏迷患者出现低体温应重视，可能原因1.寒冷2.休克3败血症4甲减5垂体功能减退6Werniche脑病7药物：
巴比妥类8下丘脑后部病变－－不出现寒战、血管收缩，反而出汗。
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结合临床观察，出现抽泣样呼吸（共济失调呼吸），提示损伤平面在延髓呼吸中枢（延髓背内侧），多病情危重，常为临终前的呼吸模式。
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昏迷患者肢体运动的检查是让很多住院医头痛的问题，每日病程记录都不知道描述什么东西，提供如下供大家参考：
可通过压眶、压胸骨和压挤指甲等疼痛刺激观察肢体活动的速度和幅度。
上肢坠落试验
下肢坠落试验
Kennedy征——瘫痪侧下肢外旋、足外展位
足外旋试验——将双足扶直并拢，突然松手后，瘫痪侧足立即外旋倾倒。
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昏迷病人除应行颅脑CT或MR。
应查血糖、大生化、血气分析。
低血糖昏迷病人可能出现双侧病理征阳性或瞳孔变化。
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1.解决疑难杂症最好的方法是反复询问病史及体格检查；
2.重症肌无力只侵犯眼外肌而不侵犯眼内肌；
3.反复晕厥的中年以上病人，如果伴有行走不稳、尿便障碍的首先考虑是
SDS；
4.重症GBS早期伴有多汗、口腔分泌物多、满肺啰音先不要急于气管切开，应先应用抗胆碱药。
68
醒状昏迷不伴有病理征阳性，这是和去皮层状态鉴别的主要要点。
"
相关资料上说的是醒状昏迷包括去皮层状态和无动性缄默症,与以上观点冲突.
69
主任常说，现在的神经科医生比以前好当多了，影像学检查比较先进，可以看到病变在什么位置，但是医生不该忽视基本功，根据症状体征，定位病变位置，举例：
当视交叉病变时，出现双颞侧偏盲，常见于垂体瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤等。
视交叉外侧病变引起一侧或两鼻侧偏盲，此种情况罕见，可见于严重颈内动脉硬化压迫视交叉外
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