胸痛中心救治流程图最终版.docx
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胸痛中心救治流程图最终版
珠江医院
胸痛中心
拯救生命的快速反应团队
胸痛中心诊治流程
进入AD筛查流程
进入ACS诊治流程
非ACS胸痛鉴别诊断流程
心电图ST段抬高或压低≥0.10mV（胸导抬高≥0.20mV）
Tnl/T升高
再次评估症状及心电图
持续胸痛者15-30min复查
无症状者4-6小时复查
症状复发者随时复查
4-6h后复查Tnl/T
是
是
否
否
是
否
明确的缺血依据？
症状体征是否提示AD?
明确的缺血证据？
10min内完成首份心电图
胸痛持续20min以上者且距发
病时间3hr以上者查Tnl/T
首次医疗接触急性胸痛患者
胸痛中心STEMI救治流程图
STEMI症状
自行到达
EMS系统
网络医院
胸痛中心
快速诊断、评估
2小时内可行转运PCI？
否
否
90min内可完成PCI？
立即溶栓
是
是
院际绿色通道
直接PCI手术
补救性PCI手术
失败
溶栓成功？
成功
FMC后的3-24hCAG根据需要
行延迟PCI
胸痛中心NSTEMI/UA救治流程图
病人（自行到急诊科，院前救护车接入，其他途径送入）
危险因素：
Tnl（+）
动态性ST或T波改变
DM
肾功能不全（eGFR<60）
心功能不全（EF<40％）
早期梗死后心绞痛
心肌梗死病史
6个月内PCI史
CABG史
怀疑NSTEMI/UA
生命体征稳定
是
否
CCU
EICU
抢救治疗
危险分层
中危组
具备以下条件之一：
1.糖尿病;肾功能不全;
2.左室射血分数<40%或心衰;
3.早期梗死后心绞痛;
4.近期PCI治疗史;
5.已往心脏搭桥史;
极高危组
具备下列特征之一：
1.血流动力学紊乱或心源性休克；
2.复发或持续性胸痛且药物治疗无效;
3.致死性心脏骤停或心律失常;
4.心梗机械性并发症;急性心衰，伴难治性心绞痛或ST段偏移;
5.复发动力性ST段或T波改变，特别是短暂性ST段抬高。
高危组
具备以下条件之一：
1.与心梗相关的肌钙蛋白改变;
2.复发动力性ST段或T波改变;
3.GRACE评分>140。
低危组
具备以下条件之一：
1.无症状、
2.无ECG改变、
3.Tnl（-）、
4.无血流动力学紊乱及心律失常
72h内负荷试验
（-）
（+）
2h内紧急PCI
出院一级预防
CAG
72h内PCI
24h内PCI
STEMI溶栓流程图
冠脉溶栓适应症
1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。
2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0.1mV、胸导>0.2mV。
3.发病≤6小时者。
4.若患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。
5.年龄≤70岁。
70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。
患者诉突发撕裂样或刀割样剧烈胸痛和（或）背痛、腰腹痛，血压高，或体检发现
急性主动脉夹层诊治流程
1.密切观察患者疼痛性质、部位、程度缓解或加重情况
2.积极与病人沟通，使病人生理、心理处于最佳状态，配合抢救及护理
尽早介入治疗
紧急介入治疗
临床情况
是否稳定
收心内科CCU
B型主动脉夹层
收心胸外科监护室
A型主动脉夹层
紧急外科手术治疗
否
进一步查找其他胸痛疾病
是
病房处理情况：
1.吸氧
2.降压、控制心率：
1）血压控制在100-120mmhg/60-70mmhg
2）心率控制在60-80次/min。
3.镇痛：
可应用哌替啶50-100mg肌肉注射或吗啡5-10mg皮下注射等镇痛处理
主动脉夹层
联系CT室值班人员
30分钟内急诊胸腹主动脉CTA
1.平车推入抢救室或监护室，请相关科室会诊
2.监测维持生命征，评估患者意识状况
3.吸氧、建立双静脉通道（选择上肢粗大静脉）
4.心电监护
5.测量患者四肢血压及动脉搏动情况
可疑主动脉夹层患者
具备以下任一项即为临床不稳定：
●持续或间断疼痛
●难以控制的高血压
●进行性肾功能不全
●胃肠缺血表现
●肢体缺血表现
●偏瘫或截瘫
●中量或者逐渐增加的胸腔积液
急性肺动脉栓塞诊治流程
胸痛患者
休克或者低血压
危险分层
是否确诊PE？
1.心电图：
V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置），不完全性或完全性右束支传导阻滞。
2.UCG：
右心室壁局部运动幅度下降，右心室和（或）右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等
3.X线：
出现肺缺血征象，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。
也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等
实验室检查：
1.血气分析：
可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度[P（A-a）O2]增大及呼吸性碱中毒
2.血浆D二聚体:
血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而对确诊PE无益。
1.DVT高危人群
2.症状：
呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血
3.体征：
呼吸频率增加（超过20次/分）、心率加快（超过90次/分）、血压下降及发绀；肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液；肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音；颈静脉怒张、体循环淤血；低血压和休克。
PE的高危人群
否
高度怀疑PE
肺动脉CTA
早期出院
院外抗凝
是
进一步查找其他胸痛疾病
高危
直接再灌注治疗
低危
PESI分级I-II
中低危
住院；抗凝
中高危
抗凝；监测；补救性再灌注
单阳性或双阴性
双阳性
右心室形态与功能
生物标志物
中危
PESI分级III-IV
评估临床风险
肺栓塞严重指数（PESI）
否
是
否
肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本sPESI
指标
原始版本
简化版本
年龄
以年龄为分数
1分（若年龄>80岁）
男性
+10分
-
肿瘤
+30分
1分
慢性心力衰竭
+10分
1分
慢性肺部疾病
+10分
脉搏≥110bpm
+20分
1分
收缩压<100mmHg
+30分
1分
呼吸频率>30次/分
+20分
-
体温<36℃
+20分
-
精神状态改变
+60分
-
动脉血氧饱和度<90%
+20分
1分
注：
PESI分级方法：
≤65分为I级，66-85分为Ⅱ级，86-105分为Ⅲ级，106-125分为IV级，>125分为V级。
肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本sPESI
指标
原始版本
简化版本
年龄
以年龄为分数
1分（若年龄>80岁）
男性
+10分
-
肿瘤
+30分
1分
慢性心力衰竭
+10分
1分
慢性肺部疾病
+10分
脉搏≥110bpm
+20分
1分
收缩压<100mmHg
+30分
1分
呼吸频率>30次/分
+20分
-
体温<36℃
+20分
-
精神状态改变
+60分
-
动脉血氧饱和度<90%
+20分
1分
注：
PESI分级方法：
≤65分为I级，66-85分为Ⅱ级，86-105分为Ⅲ级，106-125分为IV级，>125分为V级。
急性肺动脉栓塞诊治流程
胸痛患者
休克或者低血压
危险分层
是否确诊PE？
4.心电图：
V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置），不完全性或完全性右束支传导阻滞。
5.UCG：
右心室壁局部运动幅度下降，右心室和（或）右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等
6.X线：
出现肺缺血征象，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。
也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等
实验室检查：
3.血气分析：
可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度[P（A-a）O2]增大及呼吸性碱中毒
4.血浆D二聚体:
血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而对确诊PE无益。
4.DVT高危人群
5.症状：
呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血
6.体征：
呼吸频率增加（超过20次/分）、心率加快（超过90次/分）、血压下降及发绀；肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液；肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音；颈静脉怒张、体循环淤血；低血压和休克。
PE的高危人群
否
高度怀疑PE
肺动脉CTA
早期出院
院外抗凝
是
否
进一步查找其他胸痛疾病
高危
直接再灌注治疗
低危
PESI分级I-II
中低危
住院；抗凝
中高危
抗凝；监测；补救性再灌注
单阳性或双阴性
双阳性
右心室形态与功能
生物标志物
中危
PESI分级III-IV
评估临床风险
肺栓塞严重指数（PESI）
否
是
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