用药指导ICU常用抗生素的用法及注意事项.docx

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用药指导ICU常用抗生素的用法及注意事项

ICU常用抗生素用法用量及注意事项

邵逸夫医院临床药师基地学员姚静

药品名称

溶媒选择

成人用量

肝、肾功能不全时

剂量调整

注意事项及药物相互作用

抗菌谱

万古霉素（来可信、稳可信）500mg

5％GS

0.9％NS

500mg，q6h

或

1000mg，q12h

一.肾功能不全时给予首次冲击量750mg～1000mg后，应根据肌酐清除率（Ccr）调整用药。

Ccr：

1.＞80ml/min：

成人正常用量

2.50-80ml/min：

每1-3日1000mg

3.10-50ml/min：

每3-7日1000mg

4.＜10ml/min：

 每7-14日1000mg

二.维持剂量可用公式计算：

维持剂量（㎎/24h）=150+15*患者Ccr（ml/min）

1.为减少血栓性静脉炎的发生，静脉滴注速度不宜过快，500mg应在60min以上或1000mg在100min以上。

2.药液浓度在5mg/ml以下，给药时应谨慎，不要渗漏于血管外。

3.为防止使用后产生耐药菌，原则上应明确细菌的敏感性。

4.长期应用应注意监测血药浓度、肝、肾功能及听力。

5.不可与氨茶碱、5-氟尿嘧啶混注。

6.在全身麻醉前1小时停用本药。

7.慎与有肾毒性和耳毒性的药物合用，如氨基糖苷类抗生素、含铂抗肿瘤药物、两性霉素B、环孢素等。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及及其他细菌所致的感染

替考拉宁（他格适、肽可霉素）200mg

先用注射用水溶解再可用下列溶剂稀释：

0.9％NS

5％GS

复方乳酸钠溶液

0.18%NS和4%GS、含1.36%或3.86%葡萄糖的腹膜透析液

1．中度感染：

第一日单次给药400mg,维持量为200mg，qd；

2．重度感染：

400mg×q12h×3次；维持剂量400mg，qd。

肾功能受损时，前3日按常规剂量给药，第4日开始根据血药浓度调整用量。

Ccr：

1.40-60ml/min，按常规剂量，隔日1次，或剂量减半，一日1次。

2.小于40ml/min或血液透析者：

按起始剂量给药，每3日1次；或按常规剂量的1/3给药，一日1次；

3.对血透者或腹膜透析者，推荐剂量6㎎/㎏/次，每3日1次

1.本药与氨基糖苷类呈配伍禁忌。

2.本药可肌内注射、静脉注射、静脉滴注。

IV>3min-5分之间，ivgtt>30min。

3.与环丙沙星同用，可增加发生惊厥的危险

4.治疗严重的感染时，本药血药浓度不应低于<10mg/L。

5.本品与万古霉素可能有交叉过敏反应，故对万古霉素过敏者慎用。

6.肾功能不全、接受长期治疗的，以及合用有听神经毒性和/或肾毒性其他药物（氨基糖苷类、两性霉素B、环孢素、呋塞米），应进行听力、血液、肝肾功能的监测

治疗各种严重的革兰氏阳性菌感染，包括不能用青霉素和头孢菌素类其他抗生素者或用上述药物治疗失败的严重葡萄球菌感染。

本品也可作革兰氏阳性菌的预防用药

哌拉西林他唑巴坦（特治星、联邦他唑仙）（2.25g，4.5g）

5％GS

0.9％NS

1.一般感染：

3.375g，q6h，疗程7～10日；

2.HAP：

3.375g，q4h，疗程7～10日或根据病情及细菌学检查进行调整。

1.Ccr在40～90ml/min：

3.375g,q6h,总量13.5g/日；

2.20～40ml/min：

2.23g,q6h,总量9g/日；

3.小于20ml/min：

2.25g，q8h，总量6.75g/日；

4.血透患者,一次最大剂量2.25g,q8h,并在每次透析后追加0.75g。

1.与非甾体抗炎药阿司匹林等合用，可增加出血倾向；

2.与肝素扥抗凝血药合用，可增加出血危险，如需合用，则需监测凝血功能；

3.接收细胞毒药物或者利尿药的患者同时应用本药时，有发生低血钾的可能。

4.应定期检查造血功能，特别是对疗程》21日的患者

5.本药不能与其他药物在注射器或输液瓶中混合，与其他抗生素同用时，必须分开给药，不得与含碳酸氢钠的溶液混合，不得加入血液制品及水解蛋白质

对耐哌拉西林的革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌及厌氧菌有抗菌作用

ICU常用抗生素用法用量及注意事项（续1）

药品名称

溶媒选择

成人用量

肝、肾功能不全时

剂量调整

注意事项及药物相互作用

抗菌谱

亚胺培南

西司他丁

（泰能）500mg（以亚氨培南计）

5％GS（室温存放4h）

0.9％NS（存放4h）

1.轻度感染：

0.25g，q6h；

2.中度感染：

0.5g，q8h；1.0q12h；

3.重度感染：

敏感菌感染：

0.5g，q6h，不太敏感病原菌引起的严重感染（如某些绿脓杆菌株）1g,q6h或q8h总量<4g。

正常量所示的

肌酐清除率ml/min（分）/1.73m2

41-70

21-40

6-20

轻度感染

中度感染

中度感染

敏感菌重度感染

非敏感菌引起的重度感染

250每8小时

250每6小时

500每8小时

500每6小时

750每8小时

250每12小时

250每8小时

250每6小时

500每8小时

500每6小时

250每12小时

250每12小时

250每12小时

500每12小时

500每12小时

1.当病人的肌酐清除率为6-20时，使用500㎎剂量引起癫痫的危险性增大。

2.当病人的肌酐清除率《5时，除非病人在48小时内透析，否则不应给予本品静脉注射。

1.本品与其他内酰胺类抗生素有部分交叉过敏反应。

2.本品与其他内酰胺类抗生素一样可产生中枢神经系统的副作用，且这些副作用大多发生于已有中枢神经系统疾患的病人或肾功能损害者。

3.与环孢素同用可增加神经毒性作用；

4.与茶碱同用可发生茶碱中毒，其机制可能是增加中枢神经毒性作用；

5.与更昔洛韦和用可引起癫痫发作；

6.与乳酸钠药液或其他碱性药液有配伍禁忌。

本品为一超广谱抗生素，适用于多种病原体所致和需氧/厌氧菌引起的混合感染，以及在病原菌未确定前的早期治疗。

以及治疗多种耐药菌。

帕尼培南倍他米隆（0.5克倍宁）

溶解于100ml以上的生理盐水或5%葡萄糖注射液中。

不能使用注射用蒸馏水。

每日1克，分2次给药，每次静脉滴注30分以上，对重症感染，可每日2克（日最高量），分2次给药。

每次给药1克时，滴注时间应在60分以上。

或每日100㎎/㎏体重，分3-4次给药。

严重肾功能障碍的患者、肝功能障碍者慎用。

Ccr:

30-60,每次250-500㎎，间隔12小时；

Ccr:

10-30,每次250㎎，间隔12小时；

Ccr<10每次250㎎，间隔24小时

1.对碳青霉烯类、青霉素类、头孢菌素类过敏者慎用。

2.正在使用丙戊酸钠的患者禁用。

3.本品溶解后须在6小时内使用。

4.可能患有维生素K缺乏症的患者，如老年人，使用本品可导致出血倾向。

5.肾脏疾患患者和中枢神经系统功能障碍的患者给药时应注意监测。

对革兰阳性及阴性菌、需氧及厌氧菌均有强大的抗菌活性，对各种β-内酰胺酶稳定

美罗培南0.5

生理盐水或5%葡萄糖溶液稀释后在15-30分内静脉滴注或用无菌注射用水稀释后在3-5分钟内静脉注射。

常规剂量：

每8小时一次，一次0.5-1克

脑膜炎：

每8小时一次，每次2克

尿路感染：

一次0.5克，每日2次

Ccr：

26-50ml/min，每12小时给药1克；

Ccr:

10-25ml/min,每12小时给药0.5克

Ccr<10ml/min,每24小时给药0.5克

血液透析时建议增加剂量

轻度肝功能不全无需调整剂量。

1.过敏体质者、癫痫、潜在神经疾患者慎用。

2.长期用药须定期监测肝肾功能和血常规。

3.本药与丙戊酸钠合用，可导致癫痫再发作。

抗菌谱与亚胺培南相似，尤对革兰氏阴性菌有很强的抗菌活性。

头孢哌酮

舒巴坦

（舒普深）1g

5％GS

0.9％NS

灭菌注射用水

1.一般感染：

2～4g，q12h；

2.严重感染：

一日剂量可增至8g；

3.舒巴坦每日最高剂量不超过4g。

病情需要时可单独增加头孢哌酮的用量，所用剂量应等分，每12小时给药一次。

1.Ccr15～30ml/min时：

舒巴坦量1g，q12h；

2.Ccr<15ml/min时：

舒巴坦量0.5g，q12h；

3.遇严重感染时，必要时可增加头孢哌酮的量；

4.血透后，给予一剂头孢哌酮/舒巴坦。

1.肝、肾功能减退及严重胆道梗阻的患者，使用本品时需调整用药剂量与给药间期，并应监测血药浓度。

一般头孢哌酮每日剂量不超过2克

2．对营养不良、吸收不良和长期静脉输注高营养制剂以及接受抗凝治疗的患者，用药期间应进行出血时间、凝血酶原时间监测。

同时应用维生素K1可防止出血现象的发生。

3.用药期间及停药后5日内禁止饮酒，也禁用于含有乙醇成分的药物或食物，以避免出现双硫仑样反应；

4.对使用本药较长者，应定期的监测肝肾功能及血常规、凝血酶原时间。

5.与氨基糖苷类不能直接混合，且合用需监测肾功能。

6.与乳酸钠林格液、利多卡因有配伍禁忌。

具有广谱抗菌活性，可治疗大多数感染

利奈唑胺

（0.6斯沃）

0.9％NS

5％GS

林格氏液

一次600㎎，每12小时一次，静注或口服，一般疗程10-14天，耐药菌可14-28天

肾功能损害时不需调整剂量。

对轻中度肝功能不全的患者（Child-Pugh分级A或B），不推荐调整剂量。

尚未评价本药在严重肝功能不全患者中的药代。

建议透析后给予补充剂量（如200㎎）

1.本品应用于已证实或高度怀疑由细菌引起的感染性疾病的治疗或预防。

2.对使用本品的患者应每周进行全血细胞的计数检查。

对发生骨髓抑制或骨髓抑制发生恶化的患者应考虑停用。

3.患者在接受本品时，发生反复恶心或呕吐，有原因不明的酸中毒或低碳酸血症，需要立即进行临床检查。

4.治疗时间超过28天最长推荐疗程，有发生周围神经病和视神经病的报道。

治疗时出现视力损害症状时，应进行视觉功能监测。

5.本品为一可逆的、非选择性的单胺氧化酶抑制剂，故与类肾上腺素能和5-羟色胺类药物有潜在的相互作用。

如与拟交感神经药物、血管加压药或多巴胺类药物的加压作用可逆性增加；与抗抑郁药合用，应严密监测5-羟色胺综合症的症状和体征。

（如认知功能障碍、高热、反射亢进和共济失调）如出现任何症状，应考虑停用两药或其中一种药物。

适用于需氧的革兰氏阳性菌感染，包括耐万古霉素的屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌。

夫西地酸钠（0.5立思丁）

取本品一瓶（500毫克）溶于10ml所附的无菌缓冲溶液中，用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液至250-500ml）静脉输注

成人500㎎，每日3次；每日总量不得超过2克

肾功能不全及血液透析病人无需调整剂量，而本品的透析清除量也不高；当长期大剂量用药或联合其他排出途径相似的药物（如林可霉素或利福平）时，对肝功能不全和胆道异常的病人应定期检查肝功能。

若葡萄糖注射液过酸，溶液会呈乳状，如出现此情况即不能使用。

每瓶的输注神时间不应少于2-4小时。

本品应输入血流良好，直径较大的静脉，或中心静脉插管输入，以减少发生静脉痉挛及血栓性静脉炎的危险。

静脉输注液应在24小时内用完。

本品注射液不能与卡那霉素、庆大霉素、万古霉素、头孢噻啶或羟氨苄青霉素混合，本品亦不可与全血、氨基酸溶液或含钙溶液混合，当溶液的酸性低于7.4时，本品会沉淀。

本品对敏感菌（革兰氏阳性菌、及奈瑟球菌、结核杆菌），尤其是对其他抗生素耐药的菌株，对于多数革兰氏阴性菌无效，用于其他抗生素治疗失败的深部感染。

伊曲康唑

（斯皮

仁诺）0.25

0.9％NS

200mg×q12h×2day，后改为200mg，qd，每次1小时静脉滴注

静脉用药超过14天的安全性尚不明确。

1.肾功能不全者口服给药不需要调整剂量；

2.肌酐清除率<30ml/min时禁止静脉给药；

3.在血液透析期间，口服给药不需要调整剂量。

1.严禁使用5%葡萄糖注射液或乳酸林格液稀释。

2.滴注时间应超过60分钟，不宜使用静脉推注。

3.药物过量：

本药无特效的解毒药，也不能经血液透析清除。

4.用药期间应定期检查肝功能。

肝损患者慎用。

5.本品不应用于患有心力衰竭的患者，且本品可抑制钙通道阻滞剂的代谢，使发生充血性心力衰竭的风险增高。

6.本品主要通过CYP3A4代谢，不建议与强效酶诱导剂及酶抑制剂合用

7.本品可抑制通过酶CYP3A4代谢的药物代谢，可加速这些药物的副作用，故不应合用。

如咪达唑仑、口服抗凝剂、某些免疫抑制剂、某些糖皮质激素，如布地奈德、地塞米松、甲基强的松。

适用于曲霉病、念珠菌病、隐球菌病

ICU常用抗生素用法用量及注意事项（续2）

药品名称

溶媒选择

成人用量

肝、肾功能不全时

剂量调整

注意事项及药物相互作用

抗菌谱

伏立康唑0.2（威凡）

0.9％NS

5％GS

复方乳酸钠溶液

负荷剂量：

6mg/kg×q12h×1day；

维持剂量：

4mg/kg，q12h

1.肾功能减退的患者无需调整剂量；Ccr<50ml/min时，可发生赋形剂磺丁倍他环糊精钠的蓄积，故此种患者宜选用口服给药；

2.轻度到中度的肝硬化患者应用本药时负荷剂量不变，但维持剂量减半。

3.急性肝损无需调整剂量

1.用药前应纠正电解质紊乱，包括：

低钾血症、低镁血症、低钙血症等；

2.静脉滴注本药的速度最快不超过5mg/ml，稀释后每瓶滴注时间须在1h以上；

3.药物过量时血液透析有助于将药物从体内清除。

4.伴有心律失常危险因素的患者慎用

5.连续用药超过28天，需监测视觉功能

6.使用时需监测肝肾功能

7.使用本品避免强烈的阳光照射

8.禁止与CYP450诱导剂如卡马西平合用，与环孢素、华法林合用时，需严密监测后者的血药浓度

9.与磺尿类、他汀类、苯二氮卓类、奥美拉唑合用，需调整其他药物的剂量。

治疗侵袭性曲霉病。

治疗对氟康唑耐药的念珠菌引起的严重侵袭性感染（包括克柔念珠菌）。

治疗由足放线病菌属和镰刀菌属引起的严重感染。

本品应主要用于治疗免疫缺陷患者中进行性的、可能威胁生命的感染。

氟康唑

（大扶康0.2）

0.9％NS

5％GS

负荷剂量：

400mg，qd；

维持剂量：

200mg，qd；

根据临床症状可将每日剂量增至400mg。

1.Ccr>50ml/min：

常规剂量

2.小于50，（未透析）推荐剂量的50%

3.定期血透者，可在每次血透后给予推荐量。

1.用药前及用药期间监测肝、肾功能。

2.偶有出现剥脱性皮炎，应停用

3.已有潜在引起心律失常病情的患者，应慎用

4.与抗凝药、苯二氮卓类药物、环孢素合用，应监测这些药物的血药浓度

5.与他克莫司合用，应监测肾功能

6.与齐多夫定或其他通过P450代谢的药物，应严密监测患者

1.粘膜念珠菌病：

包括口咽部、食道、支气管感染、念珠菌尿症及皮肤粘膜念珠菌病。

2.全身性念珠菌病：

如心内膜、肺及泌尿道感染。

3.隐珠菌属：

4.因接受化疗和放疗或免疫抑制治疗的患者可用于预防治疗。

卡泊芬净（科塞思50㎎、70㎎）

0.9％NS

乳酸化林格氏溶液

不宜与右旋葡萄糖溶液配伍

负荷剂量：

70mg×qd×1day；

维持剂量：

50mg，qd

对于治疗无临床反应而对本品耐受良好的患者，可将每日剂量增大到70㎎

1.肾功能不全时无需调整剂量；

2.轻度肝功能不全（chil-Pugh5～6分）：

无需调整剂量；

3.中度肝功能不全（chil-Pugh7～9分）：

维持量35mg，qd；

4.重度肝功能不全（chil-Pugh>9分）：

无临床用药经验；

5.透析时无需调整剂量。

1.与右旋葡萄糖溶液存在配伍禁忌；

2.本药须在约1h内经静脉缓慢的输注；

3.不建议将本品与环孢霉素同时使用。

4.当本品与药物清除诱导剂如利福平、地塞米松、卡马西平等同时使用时，应考虑给予本品70㎎的剂量

本品适用于治疗对其它治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病。

两性霉素B

加适量注射用水使本药溶解，再加入5%葡萄糖注射液（pH）4.2）中，浓度不超过1mg/ml，本品不可以用氯化钠注射液溶解及稀释。

1.起始剂量为1-5㎎或按体重一次0.02-0.1㎎/kg，根据患者情况每日或隔日增加5㎎，当增加至一次0.6-0.7㎎/kg时即可暂停增加。

2.最高单次剂量不超过1㎎/kg,每日或隔1-2日给药一次，总累计量1.5-3克，疗程1-3月，视患者病情也可延长至6个月。

Ccr:

＞50，每隔24小时给药

10-50，每隔24小时给药

小于10，每隔24-36小时给药

1.本药宜缓慢避光滴注，每剂滴注时间至少6小时。

2.治疗过程中肾功能至少隔日测定一次，周围血象每周测定一次，定期监测肝功能，每周至少测定血钾2次。

肝肾功能异常时，应减量或停药，直至肝肾功能改善。

3.与肾上腺皮质激素合用

莫西沙星

（拜复乐0.4）

生理盐水、5%葡萄糖注射液、林格氏液、乳酸林格氏液

一次0.4克，一日一次

静脉给予0.4克的时间应为90分钟，一般疗程7-14天

肾功能、轻度肝功能受损（child评分A、B、C）及慢性透析患者无需调整剂量

1.慎与可能延长QT间期的药物合用。

如抗心律失常药、红霉素、抗精神病药和三环类抗抑郁药。

2.本品在致心律失常的条件存在时应慎用。

3.本类药物使用可诱发癫痫的发作，使用时应注意。

替卡西林/克拉维酸钾（3.0+0.2克/瓶）

一次1.6-3.2克，每6-8小时1次，最大剂量，一次3.2克，每4小时一次

Ccr:

＞303.2克，每8小时

10-30，1.6克，每8小时

＜10，1.6克，每12小时

阿米卡星

每12小时7.5㎎/kg，或每24小时15㎎/kg。

成人一日不超过1.5克，疗程不超过10天。

Ccr＞50-90，每12小时予正常剂量（7.5㎎/kg）的60-90%；Ccr10-50者每24-48小时用7.5㎎/kg的20-30%。

注：

美康PASS2007；药品说明书；热病（第36版）