重症哮喘的诊治策略.docx
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重症哮喘的诊治策略
重症哮喘的诊治策略
北京协和医院许文兵
写在课前的话
关于哮喘的急性发作不仅应掌握其治疗目的和处理原则,还应掌握哮喘急性发作的治疗药物和用药方法。
其中一线药物包括速效β2受体激动剂、肾上腺皮质激素;二线药物包括抗胆碱能药物、茶碱;三线药物硫酸镁、山莨菪碱、雾化吸入速尿。
最常用的是一、二线药物。
一、哮喘的负担
哮喘是呼吸系统的一种常见病、也是多发病,它的发病率大约为1%~8%,全球大约有3亿患者,每年有25万人死于哮喘。
在2002年中国儿童哮喘流动调查中,发病率约为0.5%~3%。
亚泰地区的哮调查(AIRIAP)也发现:
因哮喘每周有1次影响睡眠的患者占27%,约22%的成人患者因哮喘而误工,约49%的患者因为哮喘而误学,还有约33%的患者每年需急诊治疗,约15%的病人需住院治疗。
二、中国哮喘治疗的现状
(一)十大三甲医院调查结果
1.有60%的患者已被开具处方ICS;
2.约33%的患者在过去一年中因哮喘加重而需要急诊治疗;
3.约20%的患者在过去一年中因哮喘加重而住院。
(二)按GINA标准的控制情况
1.有45%患者部分控制;
2.有29%患者得到控制;
3.有26%患者未得到控制。
支气管哮喘死亡的主要原因是什么?
三、支气管哮喘死亡的主要原因
支气管哮喘死亡多发生于急性发作的重度和危重哮喘,具体原因包括:
诊断不及时(漏、误诊),治疗不及时,治疗不当。
其中,治疗不当主要由于平喘药过量或抗炎药物治疗不足造成。
四、危重性哮喘概述
(一)危重性哮喘的定义
1.重度持续性哮喘:
经过第四步治疗(缓解药物加两种或以上控制药物)仍无法达到控制水平,通常对糖皮质激素反应不良;
2.哮喘急性发作:
气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈进行性加重,常伴有呼吸困难,以呼气流速下降为特征。
(二)哮喘炎症发展过程
上图介绍的是哮喘炎症的发展过程,是细胞核介质参与的,细胞主要包括T淋巴细胞,肥大细胞和嗜酸细胞,以及一些结构细胞,如上皮细胞。
这些炎性细胞在抗原的刺激下,释放各种炎前介质,炎前介质作用于炎性细胞,释放炎性介质,炎性介质作用于气道,造成黏液分泌增加,血管通透性增加,上皮的破坏以及支气管平滑肌的痉挛,以及气道的重建,以此引起气流受限和气道高反应,造成病人胸闷、气短等一系列症状。
(三)影响哮喘疗效的因素
1.正确诊断:
是否为哮喘、合并其他疾病;
2.有效治疗:
性质、剂量、副作用、吸入方法和装置;
3.病人顺应性:
用药次数、操作简易程度;
4.经济性:
医疗费用、误工、机会成本;
5.程度分级:
完全控制、部分控制、未控制。
(四)影响哮喘疗效的伴随性疾病和其他相关因素
1.未确定的过敏原;
2.职业性接触和室内外污染药物;
3.副癌综合征;
4.β受体阻滞剂;
5.非甾体类抗炎药;
6.ACE抑制剂;
7.上气道疾病:
鼻炎、鼻窦炎;
8.睡眠呼吸暂停综合征;
9.肥胖;
10.胃食道反流症;
11.支气管扩张;
12.慢性感染:
病毒、支原体、衣原体;
13.真菌;
14.心理因素;
15.治疗用药依从性不良。
上图显示的就是频发重症哮喘患者,常常多有伴发疾病,且比较了重症哮喘和普通哮喘,在重症哮喘中睡眠呼吸障碍、心理障碍、鼻窦疾病以及胃食道反流和反复的感染发生率都高于非重症的哮喘。
上图是对频发重症哮喘的诱发因素进行了危险因素的分析,在此发现心理疾病对哮喘的控制影响非常明显,同时还有反复的感染和食道反流,以及严重的鼻窦疾病和睡眠呼吸暂停。
(五)12AR/AS慢性炎症—气道重建
重建:
(remodelling)是器官损伤到修复的周而复始动态过程,初始炎症反应,随后组织损伤细胞外基质的产生、分解,可导致如下情况的产生。
1.原样重建(modelagain):
生理性过程;
2.异样重建(modeldifferently):
病理性过程;
3.两者均受遗传基因/机体固有因素影响。
(六)介导哮喘的系统性炎性细胞和介质
1.介导哮喘的炎性介质
(1)细胞因子:
IL-4、IL-5、IL-13;
(2)组胺;
(3)白三烯。
2.反映全身炎症的标记物
(1)IgE;
(2)嗜酸粒细胞;
(3)CRP。
五、过敏性哮喘的系统性表现
中枢神经和外周神经参与系统性炎症反应,与中枢神经系统相关的症状有:
嗜睡、疲倦、认知能力减退,并有一些全身症状——关节痛、肌肉痛等。
这些症状经常是患者的基本主诉,并导致生活质量降低,同时与疲劳综合征、抑郁症、其他感情疾病相关。
(一)变应反应在靶器官的临床表现
见表1。
表1变应反应在靶器官的临床表现
(二)危重哮喘
1.难治性哮喘:
注意全身因素的影响和伴发疾病的治疗。
2.系统性表现的治疗:
提高疗效和改善生活质量。
3.预防哮喘:
变应原特异性免疫治疗。
4.系统治疗的新药:
(1)全身使用糖皮质激素;
(2)白三烯受体拮抗剂;
(3)抗IgE抗体。
(三)基于哮喘临床控制的哮喘治疗
采取五步治疗方案。
对于重症或难治性哮喘,是高剂量、中高剂量的吸入激素加β2受体的基础上,可以加白三烯调节剂和缓释茶碱。
加一种和多种药物的基础上,再口服激素,激素是在吸入激素的基础上予以最低剂量。
(四)基于哮喘临床控制的哮喘管理
哮喘控制首先我们予以确定并维持最低的剂质量,部分控制考虑升级治疗以达到哮喘的控制,在未控制的给予升级治疗,直到哮喘控制。
其次急性加重,按急性加重给予治疗。
六、哮喘急性发作
(一)定义
哮喘急性发作是指气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生或这些症状急剧加重,常有呼吸困难;它以呼气流速下降为特征,通过肺功能(PEF或FEV1)评估可定量化和监测。
(二)哮喘急性发作程度轻重不一
1.病情加重可在数小时或数天内出现;
2.偶尔可在数分钟内即危急生命。
(三)哮喘发作的诱因
1.室内、外变应原;
2.室内、外空气污染;
3.职业暴露;
4.食物和食物添加剂;
5.药物;
6.急性上呼吸道感染;
7.情绪应激;
8其他:
鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、月经前等。
(四)哮喘急性发作时病情严重程度的分级
见表2。
表2哮喘急性发作时病情严重程度的分级
(五)哮喘严重发作的临床特点
1.严重呼吸困难;
2.肺部广泛高调哮鸣音,或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱,即所谓安静肺/静息肺;
3.神志改变:
烦躁﹑疲乏或嗜睡;
4.奇脉;
5.严重呼气流速下降:
应用支气管舒张剂后PEF<100升/分钟,或<60%正常预计值,或无法测定。
6.发绀,低氧血症,甚至CO2潴留;
7.经过积极治疗无好转。
(六)重症哮喘发作的诊断依据
1.前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字;
2.呼吸频率>30次/分,心率>120次/分,有明显的“三凹征”,两肺哮鸣音响亮或者不能听到;
3.常有“肺性奇脉(pulsparadoxuspulmonale)”;
4.常规应用β2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解,PEF<预计值的60%;
5.吸空气时动脉血气分析结果:
PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg,SaO2≤90%。
(七)哮喘急性发作危及生命的症状体征
1.经测定PEF<35%;
2.呼吸效率低,皮肤苍白黄萎,或呼吸动度减小;
3.心搏徐缓或低血压;
4.衰竭,焦虑或昏迷;
5.SaO2<92%,PaO2<60mmHg;
6.PaCO2≥45mmHg。
(八)哮喘发作早期预警征象
1.频繁咳嗽,尤其在夜间;
2.呼吸用力或气短;
3.运动时感到十分疲劳或乏力;
4.运动后感到胸闷或咳嗽;
5.感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常;
6.PEF值降低;
7.出现感冒样或过敏症状(打喷嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和头痛);
8.睡眠障碍。
(九)有死亡高危因素的哮喘患者
1.以往发生过濒死性哮喘需要气管插管和机械通气者;
2.在过去的一年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者;
3.目前正在使用或近期停用口服糖皮质激素者;
4.近期没有使用吸入糖皮质激素者;
5.过度依赖于速效吸入型β2受体激动剂,尤其是那些一月内使用一罐以上沙丁胺醇(或其他等效量)者;
6.有精神或心理疾病,包括使用镇静剂者;
7.对哮喘治疗方案依从性不佳者。
(十)重症哮喘发作的常见原因
1.致敏原或其他致喘因素持续存在;
2.呼吸道感染未能控制;
3.严重脱水,痰液黏稠,阻塞气道;
4.对2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高;
5.情绪过度紧张;
6.糖皮质激素依赖型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快;
7.药物因素等。
七、哮喘急性发作的治疗目的和治疗原则
(一)治疗目的
1.尽快缓解症状,解除气流受限和低氧血症;
2.预防再次哮喘急性发作。
(二)处理原则
1.严密观察病情和治疗后的反应;
2.积极使用支气管舒张剂;
3.早期使用全身性糖皮质激素;
4.吸氧(需要时);
5.人工通气的准备。
哮喘急性发作的治疗目的不包括()
窗体顶端
A.尽快缓解症状
B.解除气流受限和低氧血症
C.预防再次哮喘急性发作
D.吸氧
窗体底端
A.尽快缓解症状
B.解除气流受限和低氧血症
C.预防再次哮喘急性发作
D.吸氧
正确答案:
D
解析:
哮喘急性发作的治疗目的包括尽快缓解症状,解除气流受限和低氧血症和预防再次哮喘急性发作。
而吸氧属于哮喘急性发作的处理原则。
(三)哮喘急性发作治疗药物
1.一线治疗药物:
速效2激动剂,肾上腺皮质激素。
2.二线治疗药物:
抗胆碱能药物,茶碱。
3.三线治疗药物:
硫酸镁、山莨菪碱、雾化吸入速尿。
(四)用药方法
1.速效2激动剂为首选支气管扩张剂:
速效β2激动剂吸入第1h内1次/20min。
轻-中度:
手揿式定量气雾剂,第1h内2~4喷/20min,其后轻度:
2~4喷/3~4h;中度:
6~10喷/1~2h。
沙丁胺醇:
100μg/喷,特布他林:
250μg/喷。
2.β2受体激动剂雾化吸入疗法:
中-重度:
溶液雾化吸入,速效β2激动剂吸入第1h内1次/20min,以后每日3~4次。
(1)沙丁胺醇:
2.5mg/(0.5ml·次)。
(2)特布他林:
5mg/(2ml·次)。
急诊治疗:
速效β2激动剂定时用药(证据A)。
3.β2受体激动剂和抗胆碱能药物联合雾化吸入。
(1)联合雾化β2受体激动剂和吸入抗胆碱能药物适用于中度以上急性发作。
①支气管扩张疗效优于单药(B类证据);
②能降低哮喘患者住院率(A类证据);
③更好改善哮喘患者PEF和FEV1(B类证据)。
(2)沙丁胺醇2mg/异丙托溴胺0.5mg。
(五)哮喘急性发作时全身使用激素指征
1.中重度发作;
2.吸入β2受体激动剂后缓解不理想(PEF60~80预计值);
3.有长期服用激素史;
4.前一次发作需用激素;
5.有哮喘导致呼吸衰竭的病史;
6.脆性哮喘。
(六)糖皮质激素-口服和静脉用药
1.用于糖皮质激素吸入治疗无效者;
2.急性发作,病情较重者应早期口服糖皮质激素;
3.严重哮喘发作应及早静脉用药;
4.大剂量、短疗程;
5.病情控制后及时减量、停药;
6.减少全身不良反应和皮质类固醇依赖。
(七)全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的指南推荐
1.轻中度哮喘发作:
泼尼松龙30~50mg/日或等效的其他激素;
2.严重急性哮喘发作患者或口服激素不能耐受时,静脉注射甲基泼尼松龙80~160mg/d,或氢化可的松400~1000mg/d。
地塞米松因半衰期长,对肾上腺皮质功能抑制作用较强,一般不推荐使用。
(八)2009GINA推荐全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的应用
1.社区治疗:
吸入快速β2激动剂等处理无效的患者,强的松龙0.5~1.0mg/(kg·24h)口服,或相当剂量的其他糖皮质激素。
2.急诊治疗:
甲基强的松龙60~80mg/次,或氢化可的松300~400mg分次使用;推荐疗程:
(EvidenceB)儿童3~5天,成人7天。
重症哮喘发作如何治疗?
八、重症哮喘发作的治疗
常规治疗方法:
1.氧疗。
2.建立静脉通道,纠正脱水。
3.β2受体激动剂/联合抗胆碱能药
(1)压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入;
(2)经呼吸机进气管道的侧管雾化吸入;
(3)MDI+储雾罐(spacer)。
4.氨茶碱/多索茶碱。
5.糖皮质激素:
首选甲强龙和琥珀酸氢考。
早期、足量、静脉、短程。
6.纠正酸碱平衡。
7.控制感染
(1)重度哮喘发作易于并发感染的原因:
气道炎症、支气管痉挛和黏液痰栓使痰液引流不畅,糖皮质激素的大量使用,抑制机体的免疫力,氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用。
(2)抗菌药物的选择原则:
静脉给药,先根据经验选用广谱抗菌药物,以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案,注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用。
九、管理哮喘急性发作
哮喘发作指气促、咳嗽、喘息、胸闷或以上症状的组合进行性地加重。
哮喘加重以峰流速值降低为特征,它可以由肺功能检查来量化和监测(PEF或FEV1)。
哮喘发作的治疗主要包括重复吸入速效支气管扩张剂、早期使用全身糖皮质激素以及氧气辅助治疗。
哮喘发作的治疗目的是尽可能地快速缓解气道阻塞和低氧血症,并且计划如何预防哮喘发作复发。
严重的哮喘发作会威胁到生命,其治疗必须密切监督。
大多数严重哮喘发作的患者应该在有急救设施的场所接受治疗。
具有哮喘相关死亡高度危险的患者也应该密切注意。
轻度哮喘发作的患者(PEF减少<20%、夜间憋醒、短效β2受体激动剂使用增加)通常可以在社区医疗机构接受治疗。
具有哮喘相关死亡高度危险的患者:
1.有哮喘发作几乎致死、需要接受插管和机械通气的病史;
2.有一年前因为哮喘住院或急诊的病史;
3.正在使用或最近停用口服糖皮质激素的患者;
4.近来不使用吸入糖皮质激素的患者;
5.过度依赖速效β2受体激动剂,尤其1月内用超过1瓶沙丁胺醇(或类似药物)的患者;
6.有精神病史,或有精神社会问题患者,包括用镇静药患者;
7.过去存在不依从哮喘治疗计划的情况。
激素的用量
1.重症/危重哮喘急性发作:
及时、足量。
(1)甲基强的松龙:
成人100mg/次,儿童每次1~1.5mg/kg,每6小时一次。
(2)氢化可的松:
成人200~300mg,儿童每次4mg/kg,每6小时一次。
2.中度发作
(1)强的松40~60mg/d,儿童1~2mg/(kg·d)。
(2)甲基强的松龙(或美卓乐)32~48mg/d,儿童0.8~1.2mg/(kg·d)。
3.剂量应遵循个体化原则。
十、展望
1.危重哮喘治疗,应明确哮喘诊断,寻找影响治疗的相关因素。
2.对重症加重尤其是危及生命的患者,及沙美特罗已加量或已不能有效缓解症状的患者,应考虑停用,全身糖皮质激素是很好的选择。
3.应寻求达到最佳控制状态的最低剂量。
4.作为二线控制的替代药物,其与LABAs不同,不是支气管扩张剂,而具有非甾体类抗炎活性,例如白三烯受体拮抗剂、茶碱或抗IgE抗体。
对难治性哮喘的基因表型分类有助于治疗选择。
(1)抗IgE治疗有益于过敏性哮喘;
(2)白三烯调节剂治疗特殊类型的哮喘。
本节课重点介绍了哮喘病的成因、发病机制以及治疗方法等。
通过对本课程的学习我们大概了解了什么是哮喘,知道了如果室外空气不好,有鼻炎、上呼吸道感染等都可能诱发哮喘。
因此,在日常生活和工作中应该注意在室外及时佩戴口罩,注意个人卫生,经常锻炼身体以提高免疫力,这样才能远离哮喘!