DRGDIP医保管理实践工作手册.docx
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DRGDIP医保管理实践工作手册
DRG/DIP医保管理实践工作手册
前言
为帮助更多医疗机构做好DRG/DIP改革工作，在多家落地医院案例的经验积累下，提炼了一份院内医保实践工作手册，旨在为医保主任提供可实操可落地的指导和思路。
本次报告从顶层组织架构体系的构建、院内各科室的培训、不同政策阶段医院关注的重点问题、从哪些方面分析解决问题等方面展开，贯穿了政策准备期到运行稳定期全阶段。
经大量数据调研，DRG/DIP工作通常由医保办牵头进行，也有相当一部分由运营管理部、病案科等科室牵头进行。
因此，该报告主要适用于牵头部门的工作组织。
2021年11月，国家医保局颁布《DRG/DP支付方式改革三年行动计划》，指出到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。
这意味着深化医保支付方式改革的号角全面吹响，医保支付方式改革将进一步向纵深推进。
每个医院管理者都要把握大势，转变管理理念，用好支付工具做好精细化管理。
推进DRG/DIP是一项系统性工程，牵一发而动全身，要用好行政MDT管理（相关职能部门协同管理）等创新性管理理念。
这对医院医保部门来说，面临着更新的要求、更大的挑战。
该份材料旨在通过梳理实施操作的关键环节、具体办法，把具有共性特点的实践经验凝练成可借鉴、可参考的模式。
第一篇支付改革即将落地，如何推动工作落地
一、成立DRG/DIP改革领导小组
（一）院级领导小组
（二）科室领导小组
二、院内培训
（一）医保办培训内容
（二）临床科室培训内容
（三）病案科培训内容
第二篇不同政策阶段，医保办的工作重点是什么
一、政策准备期
（一）阶段特征
（二）工作重点及难点
（三）工作指南
二、模拟结算期
（一）阶段特征
（二）工作重点及难点
（三）工作指南
三、正式结算期
（一）阶段特征
（二）工作重点及难点
（三）工作指南
附件一：
DRG/DIP月度分析模板
附件二：
院内DRG/DIP工作推进甘特图
第一篇支付改革即将落地，如何推动工作落地
DRG/DP是院内系统工程，该项工程将医院各职能部门串联起来，形成了闭环下的紧密型共同体。
因此，开展工作的第一步就是要引起全院各部门的重视。
本篇主要从组建组织架构、制定工作机制和全院培训几个方面展开描述。
一、成立DRG/DIP改革领导小组
在医院医保三级管理架构基础上，成立以医院领导为首的领导和工作小组，对DRG/DP付费改革工作全面指导、决策、部署和统筹推进；明确职责，定期组织会议，审议DRG/DP付费改革中重大问题的解决方案。
（一）院级领导小组
领导机构由医院主要负责人（书记、院长或业务院长）担任组长，总会计师或DRG/DIP牵头科室主任为副组长，成员包括：
医务、质管、病案、统计、医保、财务、运营、信息、药学、医学工程部、临床科室等部门的骨干工作人员。
岗位职责：
1、医保办：
支付相关政策解读与培训、结算清单填写培训和质量管理、分组存疑病例申诉反馈、就政策执行中的难点与医保局沟通协调、单议病例（含新技术新项目申报）整理评估、组织申诉单议、医保违规规则培训和管理、结算数据审核与申诉等；
2、临床科室：
熟练运用DRG/DIP改革政策、总结分析本科室常见分组，结合科室病组分布优化科室成本、整理不合理分组病例并向病案或医保部门提供依据、临床路径的执行、合理用药、合理检查等；
3、医务、质管：
把控院内合理诊疗，提质增效，促进临床开展新技术、新项目；监督管理病案质量和管理临床路径等；
4、病案、统计：
诊断和手术操作字典库维护、首页正确填写的指导、首页编码、负责医院归档病历的全面质量检查、病案书写培训、考核、分析和质量控制工作、新技术新项目收集和新增组反馈与跟进、DRG/DIP数据质量管理、DRG/DIP入组准确率管理、及时归档管理、DRG/DIP常见编码错误分析和培训等；
5、财务、运营：
多维度运营分析（院/科/医疗组/医生），重点是基于医保支付政策对医院传统运营管理的影响分析；成本管理尤其是病组/病种或者诊次成本核算；基于医保支付改革的绩效考核指标；将医保支付改革和三级公立医院绩效考核相结合的学科发展评价（临床专科和病种/病种维度）；基于医院高质量发展的资源配置分配以及综合目标决策数据；
6、药学、医学工程部：
药品出入库管理、合理用药管理、制定高值药品、耗材的使用规范等；
7、信息部门：
信息系统改造与维护、数据准确性核实、操作系统临床科室培训、数据上传顺畅性管理、数据安全管理、协助病案室、医保办做好医保版编码映射等；
（二）科室领导小组
组长为科主任，副组长为副主任、护士长，组员为责任护士、物价护士、所有医生；另外需要一名骨干医生或护士作为DRG/DIP管理专员。
工作职责：
1、贯彻执行院级领导小组的决策部署和技术指导；
2、传达落实DRG/DIP改革工作的各项管理制度，整体计划和措施；
3、规范诊疗流程、广泛开展临床路径；
4、科室/医疗组的运营分析并结合成本核算具体情况了解科室经济运行情况；
5、结合科室内病组/种结构分析、运营分析，制定和调整科室发展战略、协助医院打造标杆科室，科室病例分组信息核对及反馈、特殊病例的整理和申诉等。
二、院内培训
院内培训在DRG/DIP工作中贯穿始终，前期重在提高院内重视度，中期重在提升基础技能，后期重在提升分析效能。
（一）医保办培训内容
1、政策公布期
（1）培训内容：
科内全员就政策制定背景、名词概念理解、政策运行流程、各阶段时间节点等与医保局有直接业务往来的内容做到熟记于心。
（2）培训目标：
培训结束后可以正确且熟练的解答临床医生的政策执行相关问题。
2、模拟数据采集期
（1）培训内容：
模拟数据反馈后，对相关反馈数据进行科内学习、分析、讨论。
（2）培训目标：
指导临床科室正常查看模拟数据，协助临床医生提炼出有价值的反馈信息用于局端协商。
3、实际运行期
（1）培训内容：
再次对执行政策进行科内培训，重点关注相关考核指标，各阶段结算依据、政策执行系数等。
（2）培训目标：
科内全员全方位熟悉政策运行模式，可以结合本职工作共同参与到政策管理中来。
（二）临床科室培训内容
1、政策公布期：
构建知识框架，引导理念转变
（1）培训内容：
通过至少三轮的政策解读，为临床医生构建DRG/DP的初步知识框架，从观念上引导医生从原来的项目付费模式转变为现有的打包付费模式。
解读过程中不断加强各专业术语的输出，如DG点数法中的基准点数、点值的概念；DRG费率法中的权重与费率的概念；DIP在中的病种分值和点值的概念。
（2）培训目标：
初步了解政策执行的目的
2、模拟数据采集期：
数据解读
（1）培训内容：
模拟数据采集后有相关数据返回，临床科室可以进行数据分析，及时了解运行模式，结合前期的政策培训，验证培训效果同时增加各概念植入，为后期实际运行打下基础；此期牵头部门也可进行相关分组规则梳理，异议分组数据整理，病案室可根据数据梳理结果进行病案首页质量的反查。
总结需和临时培训的相关内容，进行有针对性的提高。
（2）培训目标：
进一步了解政策执行的流程，流程中需重点关注的内容。
3、实际运行期：
数据解读与科室运营
（1）培训目标：
进入正式运行后，需及时将相关分组数据与临床科室进行反馈与互动，此阶段还需重点强调政策的相关概念，并将概念与实际运行的相关数据结合，帮助临床医生更快的分析并了解数据，发现病例运行中的异常病例情况，找到高倍率和低倍率病例的原因，同时进行针对性整改。
（2）培训目标：
让临床医生可以看懂相关的分组数据，利于后期各科室、总结本科室常见分组及易发生亏损病组，及早做好资源消耗调整的准备。
（三）病案科培训内容
DRG/DIP付费来源于医保结算清单，而清单数据提取自病案首页，病案首页的质量决定了分组和付费的准确性。
病案科在结算清单的生成过程中充当“翻译员”的角色，不仅需要正确理解诊疗信息，还要准确翻译1CD-10及1CD-9手术操作编码。
因此要对病案科进行编码及质控相关的培训内容。
主要包括：
疾病编码和手术操作编码的查找方法、病案首页的质控、主要诊断的选择，例如心血管内科、呼吸内科、消化系统、内分泌系统、普外科、骨科等学科的诊断选择以及手术操作编码。
第二篇不同政策阶段，医保办的工作重点是什么？
DRG/DP付费改革，院内要经历政策准备期、模拟结算期、正式结算期三个阶段，每个阶段特征不一，其工作重点也不尽相同。
总体来说，可分为“变思想”、“转模式”、“重过程”三个要点。
第一，变思想。
首先要成立DRG/DP工作小组，了解政策并组织相关人员培训，提高数据采集源（病案首页）的质量。
同时，医院管理层的战略要从床位扩张型向质量提升型转变。
第二，转模式。
先了解过往数据在新政策下的优劣势，定位短板问题；初步了解分组规则，并利用优势学科数据与医保局协商获得政策支持。
第三，重过程。
定位超支原因，规范诊疗过程，重新评估重点学科，建立医保内审机制，应对医保基金监管常态化。
一、政策准备期
（一）阶段特征
具体支付方式未确认，例如DRG费率法、DRG点数法、DIP。
（二）工作重点及难点
该阶段重点在于统一全院思想，提高对DRG/DIP工作的重视度，并制定院内协作机制和工作推进表。
（三）工作指南
1、组建DRG/DIP工作小组，制定院内工作推进表
建立以院领导为组长，其他职能科室为成员的工作推进小组，并界定职责。
2、全院基础知识培训
地区支付方式仍未确认的情况下，组织院长、医保办、病案科、临床等涉及部门人员进行基础知识的培训，统一思想。
3、提高病案质量，上传结算清单数据
该阶段要根据医保局端要求，准备历史三年的病案信息、院内编码版本，供医保局进行数据测算使用，此时上传数据的准确性将直接影响模拟结算的完整性和准确性。
4、梳理院内数据质控体系，依托信息系统检查院内病案问题
该阶段需要在院内构建四级质控体系（临床医生-科室DRG/DIP专管员-编码组长-病案主任），考虑采购DRG/DIP智慧运营系统，预先自查影响入组结算的病案质量问题。
5、参观标杆医院，学习管理经验
由院长牵头参观对标医院，对其工作节奏、具体实施措施做调研学习和复用。
二、模拟结算期
（一）阶段特征
该阶段医保局实施细则已拟定完成，要求试点医院按月上传结算清单数据，并反馈分组结算结果。
（二）工作重点及难点
该阶段重点在对其他科室进行政策培训，此外需要分析医保反馈回来的结算数据，并就分组不合理问题、政策不合理问题进行协商谈判。
（三）工作指南
1、政策解读与宣贯
医保办就本地政策解读，并将政策精神宣贯给全院，每个行政科室宣贯重点不同。
部门
宣贯内容
医保办
不同列席病例的结算方式
结算清单上传流程和时间要求
点数、点值、等级系数、差异系数等核心指标的制定
月度预付、年终结算规范
病案科
病例数据上传流程和时间要求
临床科
不同类型病例的结算方式
病例数据上传的时间和流程规范
信息科
病例数据上传流程和时间要求
医务科
新技术、新项目的申报流程规范
2、分析医保局反馈数据
该维度分析的主要目的是找到超支占比最高的科室和病组，让院领导、科主任清楚全院和科室结算情况。
（1）全院数据分析
重点关注超支结余的病组和科室，全院科室、病组超支情况、区分手术组、操作组、内科组超支情况，具体维度如下：
1）按科室归类
2）按病组/病种归类
3）按RW区间归类
4）按异常病例类型归类
5）不同科室相同病组/病种分析
6）相同病组/病种不同诊疗方式分析
（2）科室数据分析
1）科室总体超支结余情况：
科室收入结构、出院例数、医保结算情况
2）科室核心病组/病种分析：
科室接诊核心病组/病种盈亏、费用结构
3）异常病例的病案质量分析
4）医疗组、医生维度分析
3、分析问题病案情况
经400多家实践案例的病案首页数据分析，发现因为病案问题影响结算的主要有异常病例、歧义病组或者无法入组两类病例。
DRG错误原因
●无法入组或进入QY病组影响结算：
歧义病案是指主要诊断和主要手术操作不符合而导致的DRG无法入组的情况
●入错组：
由于病案问题导致进入错误组别，导致成为高倍率/低倍率/费用极高病例/费用偏差病例或者正常病例但是亏损的情况
DIP错误原因
●入错组：
由于病案问题导致进入综合病种，导致医院核心病种数量与实际接诊情况不符
错误类型
1）主诊断与主手术不匹配问题
2）主手术选择错误
3）手术操作缺少
4）主手术编码过于笼统
5）手术操作合并编码分离
6）疾病诊断缺少
7）主要诊断选择错误及合并编码问题
8）疾病合并编码分离问题
4、医保协商谈判
（1）分组的调整
0000组（灰码、医保版编码问题）、分组过粗
（2）政策的调整
1）新技术、新项目入组及政策等
2）医院诊疗方式差异性的补偿
三、正式结算期
（一）阶段特征
该阶段DRG/DP实施细则已经发布，细则中对总额预算、分组管理、结算清单上传时间、点数管理、结算管理、监督考核等内容做了明确规定。
（二）工作重点及难点
此阶段院领导大多比较重视DRG/DIP的相关运行情况，迫切需要了解医院目前需要相应做哪些调整，学科发展需要怎么调整，此时的数据分析报告会对院领导有一定的帮助。
（三）工作指南
1、病组诊疗规范调整
（1）推行并规范临床路径：
根据国际国内疾病治疗指南或者行业规范对各病种进行规范化诊疗，适当提高医疗效率，合理控制费用水平
（2）病组治疗流程优化：
减少病人术前床日，提高诊疗效率，缩短平均住院日
（3）打造病组核心竞争力：
定位优势病组、竞争性病组、战略性病组和特色病组
2、科室专科评价
（1）识别不同科室定位
通过二维四象限管理方法，从CMI值和次均结余两个维度（原点为医院平均CMI值，气泡大小反映各临床科室的病例数）。
通过矩阵图展示各科室在DRG支付情况下所处的位置，从而为医院管理者进行亚专科发展资源配置提供相对科学的依据。
1）处于第一象限（CMI值高且结余较高）的科室，应重点发展该临床科室，还可定位出该科室重点覆盖的病组，以此作为院内的标杆值，为其他科室设定改进目标。
2）处于第二象限（CMI值较低但是有收支结余）的科室，可根据全院总体规划考虑这些临床专科的规模，如果为了提高总体CMI值，根据国家高质量发展新趋势要求，将部分病组/病种转至日间病房或门诊进行诊疗。
3）处于第三象限（CMI值低，且亏损），对于该部分科室，专科能力较弱且亏损，建议适度缩减科室规模，将CMI值低的病组引导至基层就诊，达到分级诊疗的效果，确保逐步提高专科能力和水平。
4）处于第四象限（CMI值高、亏损多），要重点控费并调整费用结构，梳理临床路径，规范诊疗过程并提高医疗效率。
此外可根据临床专科发展要求，将相关病组与医保局进行协商谈判，确保医院学科发展建设。
（2）关注新技术新项目问题
重点监测特病单议以及医院开展的新技术和新项目，并积极就该类病案特病单议，积累数据，为来年争取正向的政策支持。
（3）关注医院重点专学科项目在DRG下的发展
分析科室W＞=2的病组/种，将此类病组/种作为各学科提升疑难危重能力的攻克与提升方向，控制权重低的病种/组的占比，提升科室CMI;对于基础病组建议遵从分级诊疗原则转至下级医院，或者不断提高基础病组医疗效率。
3、加强医保监管
（1）DRG付费下的运行评价
主要是指医保局为了评价DRG/DIP付费工作在不同医疗机构下的落实力度，并会与年终清算挂钩，一般会采用以下评价指标：
●组织管理和制度建设
●病案质量与目录管理
●服务能力
●行为规范
●质量管理
●资源使用效率
●费用控制
●指令性任务完成情况
（2）诊疗收费合理性检查
●关注诊疗行为的合理、合规、合法
●关注医保药品耗材的合理、合规、合法
●关注医保编码的准确性
（3）做好飞行检查
根据本地物价目录、医保目录、监管规则，在事前医生下医嘱、护士执行医嘱时就对不合理处方智能提醒；申明情况统计分析，并针对违规病例联合其他科室核实，提前应对飞行检查工作。
附件一：
DRG/DIP月度分析模板
（二）月度关键指标
（三）超支结余科室分析
（四）超支结余医疗小组分析
附件二：
院内DRG/DIP工作推进甘特图
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