精编市政工程监理专用表格.docx
《精编市政工程监理专用表格.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《精编市政工程监理专用表格.docx（33页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
精编市政工程监理专用表格
市政工程监理专用表格
工程开工/复工报审表3
施工组织设计（方案）报审表5
分包单位资格报审表7
报验申请表8
进场主要管理人员及特种作业人员报审表9
施工测量放线报验表10
砼浇筑报审表11
工程款支付申请表12
设计变更、洽商费用报审表13
（）月完成工程量报审表14
（）月支付汇总表15
工程签证单16
监理工程师通知回复单17
工程临时延期申请表18
费用索赔申请表19
工程材料/构配件/设备报审表20
原材料、构配件检验取样见证单21
砼、砂浆试块取样成型见证单22
工程竣工报验单23
（）月工、料、机动态表24
工程停工报审表25
监理工程师通知书26
工程暂停令27
工程款支付证书28
工程临时延期审批表29
工程最终延期审批表30
费用索赔审批表31
监理日志32
巡视记录33
（）月份监理月报表
（一）34
（）月份监理月报表
（二）36
单位工程竣工预验单38
旁站监理记录表39
监理工作联系单40
工程变更单41
A1
工程复工报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方承担的工程，以完成了以下各项工作，具备了复工条件，特此申请施工，请核查并签发复工指令。
附：
1、复工报告
2、（证明文件）
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目经理机构
总监理工程师
日期
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
A2
工程开工报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方承担的工程，以完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。
附：
1、开工报告
2、（证明文件）
承包单位（盖章）
项目经理（签字）
日期
审查意见：
项目经理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
日期
审批意见：
建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
日期
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
A1
施工组织设计／（专项）施工方案报审表
工程名称:
编号：
致：
（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：
□施工组织设计
□专项施工方案
□施工方案
承包单位（盖章）
项目经理（签字）
日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师（签字）
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
日期
总监理工程师审核意见：
建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
日期
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份。
A2
施工方案报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了工程雨季施工方案的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：
雨季施工方案
承包单位（章）
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份。
A3
分包单位资格报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
附；1、分包单位资质材料
2、分包单位业绩材料
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
合计
承包单位（章）
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
A4
土石方开挖报验申请表
工程名称：
编号：
致：
（建设单位）
我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请表，请予审查和验收。
附件：
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
A4-1
进场主要管理人员及特种作业人员报审表
工程名称：
编号：
项目管理人员
项目部
项目负责人
项目经理
级别
证书编号
职称
姓名
职称
证书编号
项目技术负责人
施工员
技术员
质量员
安全员
材料员
持证作业人员
工种
姓名
证书编号
工种
姓名
证书编号
电（气）焊工
电工
起重工
架子工
项目负责人：
承包单位（章）日期：
年月日
监理审核意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
注：
1、持证作业人员系指电工、电（气）焊工、起重工、架子工、机动架驶、塔吊司机、试验员等要求必须持证上岗人员；2、应附个人证书复印件；3、人员变动时应及时报审。
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
A4---2
施工测量放线报验表
工程名称：
编号：
致（监理单位）
根据合同约定，我方已完成（部位）（内容）的测量放线，经自检合格，请予查验。
附件：
放线依据材料页
放线成果表页
测量员（签名）承包单位（章）
验线人（签名）项目经理
日期
查验结果：
项目监理机构
总/专业监理工程师（签字）
日期
本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后。
承包、监理单位各存一份
A4—3
砼浇筑报审表
工程名称：
编号：
致（监理单位）
我方已完成的摸板、钢筋、线管敷设等分项工程的施工，并经自检及现场监理人员核验，符合设计及施工规范要求，同意隐蔽。
现我方已具备砼浇筑施工条件，并将于年月日时开始砼浇筑工作。
请审核批准。
承包单位（章）
项目经理
日期
监理审核意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后。
承包、监理单位各存一份
A5
工程款支付申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方以完成了工作，按施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共大写：
小写：
，现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1、工程量清单；
2、计算方法。
承包单位（章）
项目经理
日期
本表一式三份,由承包单位填写,经监理审批后,建设、承包、监理单位各存一份
A5—1
设计变更、洽商费用报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
依据设计变更、洽商记录年月日第号的变更，申请费用如下表，请审核。
项目
名称
原设计
变更后
工程款增（+）减（-）
工程量
单
位
单价
合价
工程量
单
位
单价
合价
项目负责人（签字）：
承包单位（章）：
日期：
年月日
监理单位审核意见：
监理工程师（签字）：
总监理工程师（签字）：
监理单位（章）：
日期：
年月日
建设单位意见：
负责人：
建设单位（章）：
日期：
年月日
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
A5—2
（）月完成工程量报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
兹申报年月份完成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将作为我单位申请月付款的依据。
附件：
月完成工程量预算表
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
年月日
经核验，以上项目申报数量有差异，请以核定工作量为准，办理本月付款报审表。
统计表序号
项目
单位
申报数量
核定数量
简要说明
监理意见：
总/专业监理工程师（签字）：
监理单位：
日期：
年月日
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
A5—3
（）月支付汇总表
工程名称：
编号：
序号
项目内容
合同价（元）
至上月累计完成（元）
本月完成（元）
至本月累计完成（元）
1
工程进度款
2
工程预付款
3
设计变更、洽商
4
价格调整
5
费用索赔
6
奖金
7
建设单位违约罚金
8
工程总值（1-7之和）
9
工程预付款的抵扣
10
承包单位违约
11
罚金
12
应付款
（8-9-10-11）
13
截止到本期建设单位实际付款数
承包单位（章）：
项目经理（签字）：
编制（签字）：
日期：
监理审核意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
A5—4
工程名称：
工程签证单
编号：
致：
（监理单位）
由于原因，申请签证：
承包单位（章）
项目经理
日期
监理单位审核意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
建设单位意见：
建设单位
负责人
日期
A6
监理工程师通知回复单
工程名称：
编号：
003
致：
（监理单位）
我方接到编号为的监理工程师通知后，以按要求完成了以下工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
1、黄家大山挖方区高边坡已设警示和安全带。
2、黄家大山挖方区高边坡险石已处理。
3、已设专职安全员。
4、安全员及现场管理人员已配戴安全帽和标志。
承包单位（章）
项目经理
日期
复查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后。
承包、监理单位各存一份
A7
工程临时延期申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
根据施工合同条款条款的规定，由于原因，我方申请工程延期，请予以批准。
附件：
1、工程延期的依据及工期计算
合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料
承包单位（章）
项目经理
日期
监理审核意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师/
日期
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
A8
费用索赔申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
根据施工合同条款条款的规定，由于原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。
索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算：
附：
证明材料
承包单位（章）
项目经理
日期
监理审核意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师/
日期
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
A9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结查如下，拟用于下述部位：
工程请予以审核。
附件：
1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果
承包单位（盖章）
项目经理（签字）
日期
审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）
日期
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
A9—1
原材料、构配件检验取样见证单
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
清单所列材料、构配件我方欲在工程中使用，现请你方会同我方试验人员共同取样后，送试验单位检验。
名称
规格
数量
生产进场日期
产地、厂家
用途及工程使用部位
承包单位
试验员
项目经理
日期
监理见证意见：
监理单位
项目监理见证人
日期
：
今收到你单位于年月日送来以上材料、构配件试样，经核验无误。
将按委托要求进行检测试验，并于年月日出报告。
试验收样人（签字）
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
A9—2
砼、砂浆试块取样成型见证单
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方将于年月日至年月日进行的施工，请你方对砼、砂浆试块取样成型给予见证。
项目名称
砼、砂浆数（m3）
设计强度等级
试块数量（组）
取样成型日期
承包单位（章）
工地试验员
项目经理
日期
监理见证意见：
监理单位
项目监理见证人
日期
：
今收到你单位于年月日送来以上砼、砂浆试块，经核验无误。
将按委托要求进行检测试验，并于年月日出报告。
试验收样人（签字）
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
A10
工程竣工报验单
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方已按合同要求完成了，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
经初步验收，该工程
1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2、符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、符合/不符合设计文件要求；
4、符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。
项目监理机构
总监理工程师
日期
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
A11
（）月工、料、机动态表
工程名称：
编号：
工
人
工种
其它
合计
人数
持证人数
主
要
材
料
名称
单位
上月库存量
本月进场量
本月消耗量
本月库存量
主
要
机
械
名称
生产厂家
规格型号
数量
附件：
承包单位（章）
项目经理
日期
监理审查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
注：
本表每月25日填报
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
A12
工程停工报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方承担的工程，由于原因，特此申请于年月日停工，请审核批准。
附：
1、停工报告
2、证明文件
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
B1
监理工程师通知书
工程名称：
编号：
致：
（施工单位）
事由：
内容：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
B2
工程暂停令
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
由原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作。
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
B3
工程款支付证书
工程名称：
编号：
致（建设单位）
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）（小写）：
。
请按合同规定及时付款。
其中：
1、承包单位申报款为：
2、经审核承包单位应得款为：
3、本期应扣款为：
4、本期应付款为：
附件：
1、承包单位的工程付款申请表及附件；
2、项目监理机构审查记录。
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
B4
工程临时延期审批表
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第条）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
暂时同意工期延长日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延到年月日。
请你方执行。
不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
B5
工程最终延期审批表
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第条）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
最终同意工期延长日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延到年月日。
请你方执行。
不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
B6
费用索赔审批表
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，你方提出的费用索赔申请（第号）索赔（大写）经我方审核评估：
不同意此项索赔
同意此项索赔，金额为（大写）。
同意/不同意索赔的理由：
索赔金额的计算：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
B7
监理日志
工程名称：
编号：
日期
天气
最高与最低气温
监理人
员动态
现场
人、
料、
机
情况
承包
单位
完成
的主
要
工作
质量检查
复核情况
砼、砂浆试
块制作、测试
当天协
调问题
交圈闭
口记录
其它
监理员
专业监理工程师
总监理工程师
B8
巡视记录
工程名称：
编号：
到达时间：
月日时分
离开时间：
月日时分
巡视的工程部位或地段：
存在问题：
处理意见与结果：
巡视人（签字）日期
本表由巡视人填写，由项目监理部存档。
B9—1
（）月份监理月报表
（一）
工程名称：
编号：
工程名称
建设单位
承包单位
本月
工程
概况
本月
工程
形象
进度
工程
进度
实际完
成与计
划完
成比较
进度
分析
工程
质量
质量
情况
分析
争取
措施
及
效果
工程
计量
与工
程款
支付
（万元）
申报
工
作量
审批
工
作量
增
减
数
申报
工
程款
审批
工
程款
累计
工
程款
投资
控制
分析
B9—2
（）月份监理月报表
（二）
工程名称：
编号：
合同
其它
事项
的处
理
情况
工程
变更
工程
延期
费用
索赔
本月
监理
工作
小结
对本
月进
度、
质量
、工
程款
支付
等方
面的
综合
评价
本月
监理
工作
情况
意见
和
建议
下月
监理
工作
重点
本表一式二份，由监理单位填报，建设单位、监理单位各存一份。
监理单位总监理工程师日期
B10
单位工程竣工预验单
工程名称：
编号：
工程名称
结构类型
工程地点
工程类别
工程规模
建筑面积M2
总投资（万）元
工程开工日期
竣工预验日期
完成工程设计和合
同约定内容情况
承包单位自检结果、竣工报告提交情况
监理单位对工程质量评定及监理资料情况
工程实体质量检查及各种资料复核情况
预验
意见
各专
业监
理工
程师
专业监理工程师：
年月日
预验
结论
监理
单位
总监理工程师：
年月日
本表一式二份，由监理单位填报，施工单位、监理单位各存一份。
B11
旁站监理记录表
工程名称：
编号：
日期及气候
工程地点
旁站监理的部位或工序
旁站监理开始时间
旁站监理结束时间
施工情况
监理情况
发现问题
处理意见
项目经理：
质检员（签字）：
年月日
项目监理机构：
旁站监理人员（签字）：
年月日
C1
监理工作联系单
工程名称：
编号：
致：
（建设单位、监理单位、设计单位、地勘单位）
事由：
内容：
承包单位（章）
项目经理
日期
C2
工程变更单
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
由于原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。
附件：
承包单位
项目经理
日期
一致意见：
建设单位代表
升级会员 