内科护理学 肺结核病人的护理讲稿.docx

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内科护理学肺结核病人的护理讲稿

呼吸系统疾病的护理讲稿

第九节　肺结核患者的护理

肺结核（pulmonarytuberculosis）是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病，有低热、盗汗、消瘦、乏力等全身症状及咳嗽、咯血等呼吸道症状。

结核分枝杆菌可侵及全身几乎所有脏器，但以肺部最常见。

结核病是全球流行的传染性疾病之一，在所有传染性疾病中，结核病是成年人的首要死因。

自20世纪60年代起，结核病化学治疗成为控制结核病的有效方法，使新发结核病治愈率达95%以上。

但20世纪80年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势，据WHO报告：

全球约20亿人曾受到结核分枝杆菌感染，现有肺结核患者约2000万人，每年新发病例（800～1000）万人，每年死于结核病约300万人。

在我国，结核病总的疫情虽有明显下降，但流行形势仍十分严峻，我国是世界上结核病疫情负担最重的22个国家之一，疫情呈“三高一低”，即患病率高、死亡率高、耐药率高、年递减率低。

我国有近半的人口（约5．5亿）曾受结核分枝杆菌感染，2000年统计结果显示，活动性肺结核患者约500万人，占世界结核患者总数的1／4，每年因结核病死亡的人数约13万人，是全国十大死亡病因之一，被世界卫生组织（WHO）列为仅次于印度的第二位结核病高负担、高危险性国家。

因此，结核病的防治工作是一个严重的、需要高度重视的公共卫生和社会问题。

针对结核病全球性恶化趋势，WHO将每年3月24日定为“全球防治结核病日”，以提醒公众加深对结核病的认识；同时积极推行全程督导短程化学治疗策略（DOTS）作为国家结核病规划的核心内容。

一、病因和发病机制

（一）病因

1．病原体　结核分枝杆菌为分枝杆菌属，抗酸染色呈红色，故又称抗酸杆菌，分为人型、牛型、非洲型和鼠型四类，人肺结核的致病菌90%以上是人型结核分枝杆菌，少数为牛型分枝杆菌和非洲型分枝杆菌。

结核分枝杆菌对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强，在干燥环境中可存活数月或数年、在室内阴湿处能生存数月、低温条件下（－40℃）可存活数年；用氢氧化钠或硫酸处理痰液时，结核分枝杆菌仍可存活；但在烈日下曝晒2～7h、紫外线照射（10W紫外线灯、距离0．5～1m）30min或100℃煮沸1min，即可被杀灭；常用杀菌剂中，70%乙醇最佳，接触2min即可将其杀死，而5%的石炭酸则需要24h。

最简便有效的杀菌方法是将痰液吐在纸上直接焚烧，除污剂或合成洗涤剂对结核分枝杆菌完全不起作用。

结核分枝杆菌易产生耐药性，具体可分为如下几种。

①原发耐药：

结核分枝杆菌在自然繁殖过程中可出现极少量天然耐药菌，单用一种药物可杀死大量敏感菌，但原发耐药菌却不受影响，继续生长繁殖，最终形成优势生长，使该药物治疗失败。

②继发耐药：

结核分枝杆菌和抗结核药物接触一定时间后，结核分枝杆菌逐渐产生了耐药性。

2．传染过程　结核病的主要传染源是痰中带菌的继发性肺结核患者，尤其是未经治疗者。

主要通过呼吸道传播，在咳嗽、打喷嚏或高声说笑时，将含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中，经飞沫传播。

飞沫传播是最重要的传播途径，次要的传播途径是经消化道，如饮用了被牛型结核分枝杆菌污染的牛奶，与结核病患者共餐。

其他传播途径，如通过皮肤接触等。

婴幼儿、老年人、艾滋病患者、免疫抑制剂使用者、其他慢性疾病患者等免疫力低下者是结核病的易感人群。

（二）发病机制

人体感染结核分枝杆菌后发病与否，以及病变的性质、范围等，与结核分枝杆菌的菌量、毒力和人体的免疫状态、变态反应有关。

1．原发感染　结核分枝杆菌首次进入人体，病菌常经淋巴或血液引起全身播散。

原发病灶和肿大的气管、支气管淋巴结合称为原发综合征或原发性结核。

大多数病灶可被机体组织吸收、钙化。

部分结核分枝杆菌可长期处于休眠状态，存活数年，具有形成继发结核灶的可能。

2．继发感染　多数为内源性感染，也可因再感染而发病，因机体已有相当的免疫力，结核分枝杆菌一般不侵袭局部淋巴结，血行播散也较少见；但肺内局部变态反应剧烈，容易发生干酪样坏死和形成空洞。

3．结核病的免疫和迟发性变态反应：

（1）免疫力　人体对结核分枝杆菌的免疫力分非特异性免疫力（先天或自然免疫力）和特异性免疫力（后天性免疫力），后者是通过接种卡介苗或感染结核分枝杆菌后所获得的免疫力，其免疫力强于自然免疫。

人体对结核病的主要免疫保护机制是细胞免疫，能将入侵的结核分枝杆菌杀死或制止其扩散，使病灶愈合，而体液免疫对控制结核分枝杆菌感染的作用不重要。

（2）变态反应　结核分枝杆菌侵入人体后4～8周，机体组织对结核分枝杆菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应，属第Ⅳ型（迟发型），变态反应发生时，引起结核性渗出、变性、坏死病变。

（3）初感染和再感染　肺部在初次感染结核分枝杆菌后，细菌被吞噬细胞携至肺门淋巴结，并可全身播散，如全身抵抗力下降则可能发生原发性肺结核；如果曾经感染过结核分枝杆菌或已接种卡介苗，机体有相当的免疫力，再感染时多不引起淋巴结肿大和发生全身性播散，而是发生剧烈的组织反应。

少量、毒力弱的结核分枝杆菌能被人体防御功能杀灭，只有遭受大量毒力强的结核分枝杆菌侵袭而人体免疫力又低落时，感染后才会发病。

（三）病理

结核的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死，特点是破坏与修复同时进行。

①渗出为主的病变：

主要出现在结核性炎症初期或病变恶化时，表现为中性粒细胞浸润，继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代。

②增生为主的病变：

多在结核分枝杆菌数量较少，而机体抵抗力较强时或在病变恢复阶段发生，表现为典型的结核结节，由淋巴细胞、上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞或成纤维细胞组成，是结核病的特征性病理变化。

③干酪样坏死：

多在结核分枝杆菌毒力强、感染菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下的情况下发生，在结核结节中间发生干酪样坏死，病灶呈淡黄色，状似奶酪。

上述三种病理变化多同时存在或以某种变化为主，且可相互转化，这取决于结核分枝杆菌的感染量、毒力大小以及机体的抵抗力和变态反应状态。

二、护理评估

（一）健康史

评估患者有无结核家族史、个人健康史和疫苗接种等情况及有无与结核患者密切接触史，如同室居住、学习或工作史；询问有无导致机体免疫功能降低的病情，如麻疹、糖尿病、艾滋病、营养不良、慢性疾病或使用糖皮质激素、免疫抑制剂等；了解有无过度疲劳、生活不规律、严重精神创伤、酗酒、妊娠、分娩等结核病的诱发因素。

（二）临床类型及表现

1．临床类型：

（1）原发型肺结核（Ⅰ型）　指结核分枝杆菌初次侵入人体肺部发生的原发感染，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。

本病多见于未接种过卡介苗的儿童、少年，多有结核病家庭接触史；或从边远山区或农村初进城市的成人。

起病缓慢，症状轻微而短暂，类似感冒；病灶多数可被机体组织吸收、钙化。

X线胸片显示肺部原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴结炎，呈哑铃状阴影，称原发综合征（图2－7）；原发病灶吸收较快、不留痕迹，胸片仅有肺门淋巴结肿大，称胸内淋巴结结核。

（2）血行播散型肺结核（Ⅱ型）　①急性血行播散型肺结核：

多见于婴幼儿和青少年，多由原发型肺结核发展而来；成人则为继发性肺结核或肺外结核病灶溃破结核分枝杆菌进入血液播散到肺所致。

起病急，持续高热，中毒症状严重，常同时伴有结核性脑膜炎；X线胸片见双肺均匀分布的粟粒状阴影。

②亚急性或慢性血行播散型肺结核：

机体抵抗力较强时，少量结核分枝杆菌分批由血行播散至肺部而致。

起病较缓，症状较轻，无明显中毒症状，X线胸片示双上、中肺野大小不等、新旧不一、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出的病变与陈旧硬结的钙化病灶共存。

（3）继发型肺结核（Ⅲ型）　这是指原发感染过程中肺内遗留下的潜在性病灶重新复燃或结核分枝杆菌再次感染所引起的肺结核，多见于成年人，故又称成人型肺结核病，本型肺结核病程长、易复发，病变轻重、多寡相差较大，渗出性病变、干酪样病变和愈合性病变共存，X线片呈多态性。

包括浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核和干酪样肺炎等。

①浸润性肺结核：

最常见的继发型肺结核。

病灶多位于肺尖和锁骨上下，X线胸片显示为小片状或斑点状阴影，边缘模糊或呈纤维增殖病变。

②空洞性肺结核：

肺内结核病灶呈干酪样坏死、液化，进而形成空洞，痰中多带菌；但经有效治疗后，空洞可愈合、痰中结核分枝杆菌转阴；也可出现空洞不闭合而长期多次痰菌阴性，称“净化空洞”。

③结核球：

干酪样病变周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而凝成的球形病灶，直径在2～4cm之间④干酪样肺炎：

多发生于机体免疫力低下又遭受大量结核分枝杆菌感染患者，结核病变呈大片干酪样坏死，X线表现为大叶性密度均匀的磨玻璃状阴影，其间有虫蚀样空洞，周边有播散病灶，病情呈急性进展，出现高热、呼吸困难等严重毒性症状，痰菌阳性。

⑤纤维空洞性肺结核：

病程迁延，病情反复。

X线胸片见肺单侧或双侧有纤维厚壁空洞和广泛纤维增生，伴有支气管播散和明显的胸膜增厚，纤维收缩使肺门向上牵拉、肺纹理呈垂柳状阴影，纵隔向患侧移位，健侧肺呈代偿性肺气肿。

由于空洞长期不愈，痰中结核分枝杆菌始终阳性，成为肺结核的重要传染源。

（4）结核性胸膜炎（Ⅳ型）　为结核分枝杆菌及其代谢产物进入正处于高度过敏状态的机体胸膜腔，引起的胸膜炎症。

包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸。

干性胸膜炎胸痛明显，可闻及胸膜摩擦音；结核性渗出性胸膜炎有胸闷、气促，但胸痛减轻，大量胸水可有呼吸困难，胸水为渗出液，呈草黄色或血性。

X线胸片显示：

少量胸水时仅见肋膈角变钝，中等量以上胸水时可见中、下肺野呈现一片均匀致密阴影，上缘呈弧形向上侧、外侧升高，积液可随体位变动。

2．临床表现：

（1）全身症状　主要表现为发热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等。

发热为常见症状，多于午后或傍晚开始（潮热），次晨降至正常，病灶进展播散时，可有寒战和不规则高热等。

育龄妇女可有月经失调或闭经、面颊潮红等表现。

（2）呼吸系统症状　①咳嗽咳痰：

最常见的症状，早期多为干咳或少量白色黏液痰，合并支气管结核时，可为刺激性咳嗽，有空洞形成时，痰量增多，继发细菌感染时，痰液呈脓性且量增多。

②咯血：

1／3～1／2的患者有不同程度咯血，多数为痰中带血或少量咯血，少数为大咯血，咯血量与病变的严重程度不一定成正比，咯血后持续高热常提示病灶播散。

③胸痛：

结核病变累及壁层胸膜时可常有相应部位的胸痛，并随呼吸和咳嗽而加重，患侧卧位可减轻；突发剧痛常是并发自发性气胸的表现。

④呼吸困难：

重症结核时病变广泛、胸膜增厚、干酪性肺炎、大量胸水，或合并阻塞性肺气肿、肺心病、大咯血血块堵塞支气管，并发自发性气胸时，可出现呼吸困难和发绀。

（3）其他症状　少数患者可累及四肢大关节，受累关节间歇出现结节性红斑或环形红斑等类似风湿热样表现，称为结核性风湿症，多见于青少年女性。

（4）体征　①肺部病灶小或位置深者，多无异常体征；肺结核好发于上叶尖后段，肩胛间区或锁骨上下部位听到细湿啰音，对诊断肺结核有一定的价值。

②肺部渗出病变范围较大或有干酪样坏死或形成空洞或有结核性胸膜炎时，可出现相应的肺实变、肺空洞和胸水征；当肺有广泛纤维条索形成或胸膜粘连增厚时，患侧胸廓塌陷、气管向患侧移位，对侧有代偿性肺气肿。

（5）并发症　自发性气胸、脓气胸、支气管扩张、肺心病。

若结核分枝杆菌随血行播散还可并发淋巴结、脑膜、骨及泌尿生殖器官结核等。

（6）心理状态　肺结核患者由于社会交往减少，长期治疗给学习、工作等带来了一定的影响，易产生孤独、自卑、抑郁、多疑心理和焦虑情绪；咯血和病情进展时，又会出现紧张和恐惧心理。

（三）辅助检查

1．痰液结核分枝杆菌检查（痰菌检查）　确诊肺结核的特异性方法，也是制定化学治疗方案和监测治疗效果的主要依据，对选择治疗方法、判断疗效具有重要价值。

有直接涂片法、集菌涂片法、培养法等，应连续多次送检（初诊送3份、复诊送2份）以提高阳性率；聚合酶链反应（PCR）技术，可使标本中微量结核分枝杆菌DNA加以扩增，简便、快速，有助于提高涂片或培养的阳性率。

痰菌检查阳性说明病灶是开放性的，具有传染性。

2．影像学检查　胸部X线检查可以早期发现肺结核，判断病变的部位、范围、性质、有无空洞或空洞大小、洞壁厚薄等；胸部CT检查可发现肺部微小或隐蔽性病灶，了解病变范围，帮助鉴别肺部病变。

3．结核菌素试验　主要用于检出结核分枝杆菌的感染，进行结核感染的流行病学调查。

通用的结核菌素有两类：

旧结素（OT）和结核分枝杆菌纯蛋白衍化物（PPD）。

①旧结素（oldtuberculin，OT）是结核分枝杆菌的代谢产物，由结核分枝杆菌培养滤液制成，主要含有结核蛋白，OT抗原不纯可引起非特异性反应。

OT试验方法：

取1∶2000的OT稀释液0．1mL（5U）在前臂内侧做皮内注射，经48～72h测量皮肤硬结直径（不是红晕的直径），硬结是特异性变态反应，红晕是非特异性变态反应。

皮肤硬结直径小于5mm为阴性反应（－），5～9mm为弱阳性反应（＋），10～19mm为阳性反应（＋＋），大于20mm或局部起水疱、组织坏死为强阳性反应（＋＋＋）。

②结核分枝杆菌纯蛋白衍生物（PPD），由旧结素滤液中提取的结核蛋白精制而成，不产生非特异性反应。

常用PPD－RT23，在前壁屈侧中部皮内注射0．1mL（5U）PPD，硬结平均直径大于或等于5mm为阳性反应。

4．纤维支气管镜（纤支镜）检查　可提供病理学诊断依据，收集分泌物或冲洗液标本做病原学诊断，提高诊断的敏感性和特异性。

5．其他检查　血常规、血沉等。

（四）治疗要点

1．肺结核化学治疗　合理使用敏感的抗结核药物是治愈肺结核的主要方法。

合理用药可迅速杀灭病灶中大量繁殖的结核分枝杆菌，使患者由传染性转为非传染性、达到临床治愈和生物学治愈的目的，对结核病的控制起着决定性的作用，活动性肺结核患者均需进行化疗。

（1）化疗原则　早期、联合、适量、规律和全程。

①早期：

指一旦发现和确诊结核后立即治疗，有利于迅速发挥化疗药的杀菌作用，促进病变吸收和减少传染性。

②联合：

指根据病情及抗结核药的作用特点，联合使用两种以上药物，以增强和确保疗效，同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生。

③适量：

剂量过低不能达到有效血药浓度，影响疗效，易产生耐药性；剂量过高易发生药物不良反应。

严格根据不同病情及不同个体给予适当的药物剂量，以保证疗效和减少药物的不良反应。

④规律：

严格按照化疗方案规定的用药方法，按时服药，不随意停药或自行更改方案，以免产生耐药性。

⑤全程：

按治疗方案，坚持完成规定疗程，以提高治愈率和减少复发率。

（2）常用抗结核药物　常用抗结核药物剂量和主要不良反应见教材。

注：

①异烟肼、利福平为全杀菌剂，链霉素、吡嗪酰胺为半杀菌剂，乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠为抑菌剂。

（3）化疗方案　根据初治、复治、病情轻重、痰菌检查、细菌是否耐药和经济状况、药源供应等，选择化疗方案，采用全程督导化疗管理。

①标准化疗与短程化疗：

联用异烟肼、利福平等两种以上杀菌药，具有较强的杀菌和灭菌效果，疗程可从12～18个月（标准化疗）缩短至6～9个月（短程化疗）。

短程疗法效果与标准化疗相同，便于督导、易坚持、费用低。

②间歇疗法：

两阶段用药，开始化疗的1～3个月为强化阶段、每天用药，以后为巩固阶段，每周3次间歇用药，可减轻药物毒副作用与减少药物费用，以利于完成全程化疗。

2．对症治疗：

（1）结核症状　低热、盗汗等结核毒性症状在有效抗结核治疗1～2周内多能缓解，不需特殊处理；中毒症状较重或大量胸水不能很快吸收时，可在联合应用有效抗结核药的同时加用糖皮质激素。

（2）咯血　①小量和中等量咯血：

经卧床休息、消除紧张情绪，小量咯血多可自行停止；咯血较多时，应采取患侧卧位，轻轻将血咳出；对情绪过于紧张、刺激性咳嗽较剧烈者，可适当应用镇静剂和镇咳药，如地西泮、可待因等，但年老体弱、肺功能不全者需慎用，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，同时应用氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、酚磺乙胺（止血敏）、卡络柳钠（安络血）等药物止血。

②大量咯血：

需绝对卧床休息，首先用血管加压素5～10U加入25%葡萄糖液40mL中缓慢静脉注射，然后以0．1U／（kg·h）的速度静脉滴注给药，可收缩小动脉，减少肺血流量，从而减轻咯血。

静脉滴注的速度不能过快，以免引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应；冠心病、高血压患者及孕妇忌用。

必要时可采用支气管动脉栓塞法止血。

对大咯血患者应密切观察有无窒息表现，出现窒息先兆应及时抢救。

3．手术治疗　适用于肺组织严重破坏，长期内科治疗难以恢复的病灶，但患者若全身情况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全，则不能手术。

三、主要护理问题

1．知识缺乏　缺乏结核病治疗和预防的相关知识。

2．体温过高　与结核分枝杆菌感染所致的毒血症有关。

3．营养失调（低于机体需要量）　与代谢需要增加、食欲下降、营养摄入减少有关。

4．有孤独的危险　与结核病患者实施呼吸道隔离有关。

5．有传播感染的危险　与痰菌阳性的结核病患者随痰液排出的结核分枝杆菌有关。

6．潜在并发症　大咯血、气胸、呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病等。

四、护理措施

1．一般护理　①保持病室空气流通、阳光充足，环境整洁、安静、舒适，以利患者身心休息，开放性肺结核患者最好安排住单间，每天紫外线照射消毒。

②大量胸水，干酪性肺炎、急性粟粒型肺结核患者，以及有咯血、高热等严重结核毒性症状的患者必须卧床休息。

恢复期可适当增加户外活动，如散步、打太极拳、做保健操等，加强体质锻炼，充分调动人体内在的自身康复能力，增进机体免疫功能，提高机体的抗病能力。

轻症患者在坚持化学治疗的同时，可进行正常工作，但应避免劳累和重体力劳动，保证充足的睡眠和休息，做到劳逸结合。

③肺结核是一种慢性消耗性疾病，足够营养对满足机体基本需要、增强机体修复能力和抵抗力、促进病灶愈合十分必要。

制定全面的饮食营养计划，提供高热量、高蛋白质、富含维生素的饮食，如鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品等动、植物蛋白质和新鲜蔬菜、水果；蛋白质为1．5～2．0g／（kg·d），其中优质蛋白质应占一半以上，可提供热量和增加机体的抗病能力及修复能力，维生素C有减轻血管渗透性作用和促进渗出病灶的吸收作用，B族维生素对神经系统及胃肠神经有调节作用，可促进食欲；注意食物的色香味，做好口腔护理，以刺激食欲，应少食多餐，细嚼慢咽，以减轻胃肠道负担。

由于机体代谢增加和盗汗，使体内水分消耗量增加，应补充足够的水分，鼓励患者多饮水，饮水不少于1500～2000mL／d，必要时静脉补液，以保证机体代谢的需要和促进体内毒素的排泄。

每周测体重1次并记录，以判断患者营养状况是否改善。

2．心理护理　加强护患沟通，鼓励患者说出自己的感受，了解不良心理反应的原因，给予精神支持。

指导使用放松技术分散注意力，如松弛疗法、听音乐、看书、读报、打太极拳等，以消除和减轻焦虑、恐惧。

阐明肺结核是一种慢性呼吸道传染病，坚持合理、全程化疗是可以治愈和康复的。

对初诊患者，应多安慰，以减轻疑虑和恐惧心理，对复发患者要多鼓励，增强其战胜疾病的信心，以最佳的心理状态坚持治疗。

3．消毒隔离　肺结核主要是通过近距离的飞沫传播，预防传染的重要措施是控制传染源。

告知患者应注意个人卫生，咳嗽、喷嚏时用双层纸遮掩口鼻，严禁随地吐痰，可将痰吐在纸盒或纸袋中，然后焚烧处理，或将痰液吐入盛有1%的含氯消毒液的有盖容器中混合浸泡消毒1h后弃去；接触痰液的双手须用流水清洗。

餐具使用后应先煮沸5min再清洗，剩余饭菜先煮沸10min后弃去；便器、痰杯用1%的含氯消毒剂浸泡消毒1h后再清洗；被褥、书籍在日光下曝晒6h消毒灭菌。

痰菌阳性的患者离开病室应戴口罩，避免与他人面对面讲话，防止飞沫传染。

探视者应注意隔离，以免被传染。

4．咯血护理　①观察咯血量、速度和病情的变化，监测血压、脉搏、呼吸、瞳孔、意识状态。

急剧大量咯血者应注意观察面色神志，有无情绪紧张、胸闷、气促等窒息先兆表现。

大量咯血时，咯血突然中止，出现烦躁不安、大汗淋漓、面色青灰、张口瞪目，两手乱抓、四肢抽搐，提示已发生窒息。

②小量咯血可静卧休息，中等或大量咯血时应绝对卧床休息，取患侧卧位，利于健侧肺通气和防止血液流入健侧而引起病灶播散。

出血部位难确定时取平卧位，头偏向一侧，避免取坐位或头高位，以防止体位不当而导致咯血窒息的发生。

尽量减少翻动，以减少肺活动度。

③咯血患者常有情绪紧张和恐惧心理，易加重出血，护士应守护在旁以减轻患者紧张情绪，有血应尽量轻轻咯出，不能屏气，咯血停止后随即漱口，并清理被污染的环境和用具，以减少对患者的不良刺激，对精神过度紧张者，遵医嘱给予适量镇静剂。

④剧烈咳嗽妨碍止血时可遵医嘱给予可待因，用药后注意观察患者的呼吸情况。

⑤高流量吸氧。

⑥持续小量咯血应及早对因处理，中等或大量咯血时应用止血药物，如血管加压素等，可经纤维支气管镜止血，或插入球囊导管，压迫止血。

若咯血量过多，可酌情适量输血，备好抢救物品，如吸痰管、气管插管、气管镜、鼻导管及气管切开用具等。

注意防治阻塞性肺不张、肺部感染及休克等并发症。

⑦大量咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量温凉和清淡流质饮食，多饮水，多食含纤维素食物，以保持大便通畅，避免排便时腹压增加而诱发再度咯血。

⑧大咯血窒息是常见的致死原因，必须争分夺秒地进行抢救，关键是尽快清除呼吸道内阻塞的血块或积血，保持呼吸道通畅，恢复自主呼吸。

立即置患者于头低足高俯卧位，迅速挖出口、鼻、咽部血块，并轻拍背部，促使气管内淤血排出；必要时紧急行气管插管，负压吸引气管内积血或气管切开吸引血块；窒息解除后注意纠正酸中毒，补充血容量，并及时处理可能出现的脑水肿、肾功能受损、呼吸道感染等。

5．用药护理　宣讲抗结核药物的相关知识，强调坚持全程化疗的重要性，指导正确用药、按时服药、识别和消除药物的不良反应。

告知患者一旦出现药物不良反应，如巩膜黄染、肝区疼痛、胃肠不适、眩晕、耳鸣等，应及时与医生沟通，不要自行停药，以防止产生耐药菌株，导致治疗失败，增加治疗的难度，增加患者的经济负担。

6．病情观察　注意体温、脉搏、呼吸等变化，观察痰液的性状、颜色和量。

对大咯血患者，须密切观察有无窒息先兆表现，若发现异常应及时通知医生，并配合抢救。

五、健康教育

1．指导患者及家属正确认识结核病，了解防治知识，消除对结核病的恐惧和做好必要的隔离，树立治愈结核病的信心。

合理安排生活，居住环境空气流通，活动性肺结核患者有条件的可独居一室或分床就寝，用具独立，对餐具、用物定期消毒，咳嗽时掩口，不随地吐痰，以免传染他人。

注意休息和营养，避免劳累、情绪波动及呼吸道感染，戒烟、戒酒，加强体育锻炼，增强体质。

2．介绍结核病的常用治疗药物及方法，说明用药过程中可能出现的不良反应和注意事项，强调出现严重的不良反应时必须立即就医。

发挥家属在全程管理中的督导作用，督促患者按医嘱规律、全程服药，以提高治疗成功率。

3．指导患者定期复查胸片，做肝功能、肾功能、痰结核分枝杆菌检查，以了解病情变化，及时调整治疗方案。

4．宣传结核病预防的重要性和预防措施　①未受过结核分枝杆菌感染的新生儿、儿童及青少年应接种卡介苗（活的无毒力牛型结核分枝杆菌疫苗），以获得对结核分枝杆菌的特异性免疫力（卡介苗不能预防感染，但可减轻感染后的发病与病情）。

②密切接触者应定期到医院进行有关检查，必要时给予预防性治疗。

③对受结核分枝杆菌感染易发病的高危人群，如HIV感染者、硅沉着病患者、糖尿病患者等，应用预防性化学治疗。