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国内外腹腔感染诊治指南解读

2020国内外腹腔感染诊治指南解读

摘要

近年来，国内外学会先后发布了若干版本的腹腔感染诊治指南。

由于各版指南依据的循证医学证据不同，指南实际制定采取的方法亦不同，造成了各版指南中推荐意见的差异。

本文仅选取2010年由美国感染病学会（IDSA）与北美外科感染学会（SIS）联合发布的

《复杂腹腔感染诊治指南》、由SIS牵头更新形成的2017版《腹腔感染诊治指南》和2017年由世界急诊外科学会发布的《基于全球视野的IAI诊治指南》这三部国际影响力较大的指南，以及2020年初我国发表的首部《中国腹腔感染诊治指南（2019版）》，旨在就各版指南在疾病严重度分级、感染源控制以及抗感染治疗等方面的推荐意见进行解读，希望能够为临床上更好地应用指南提供参考。

腹腔感染（intra-abdominalinfection,IAI）作为常见的外科感染之一，危害严重，受到了世界范围内的广泛关注。

欧美国家适用本国国情的IAI诊治指南版本较多冲国首部IAI诊治指南在2020年初正式发表。

本文仅以影响力较大的几版相关指南文件为参考依据，重点就各版指南在疾病分级、感染源控制、抗感染治疗等方面的推荐意见进行讨论和解读。

一、各学会发布的指南美国感染病学会（InfectiousDiseasesSocietyofAmerica,

IDSA）是面向专门从事感染性疾病的医护人员的学会，其对IAI的关注体现在1992年「I和2003年〔2］先后发布更新了两版指导IAI抗生素合理应用的指南。

2010年，IDSA还与北美外科感染学会（SurgicalInfectionSociety,SIS）联合发布了复杂腹腔感染（complicatedintra-abdominalinfection,cIAI）诊治指南（以下简称IDSA指南）2】。

虽然IDSA指南问世已经10年，但其对cIAI诊疗提出的核心理念和措施目前仍深得全球临床医师和研究者们的认同，影响力仍然深远。

SIS的前身为美国外科医师学院于1968年设立的"外科感染委员会"，自创立起便始终致力于外科感染诊断与防治策略的研究。

在2010年与IDSA联合发布指南之前，SIS分别在1992年〔4和2002年［5］曾以单个学会的名义发布过IAI的抗感染治疗指南。

在2010年指南问世5年后、面临更新的时间节点，SIS牵头组建了指南制定专家组更新了循证医学证据，形成了2017版的《腹腔感染诊治指南》（以下简称SIS指南）〔6】。

除了美国本土的一些学会，成立于2007年的世界急诊外科学会（WorldSocietyofEmergencySurgery,WSES）对IAI的诊疗也非常关心，在2011年【7］、2013年〔8】和2017年【9］频繁更新IAI相关的指南文件。

2017年10月发表的《基于全球视野的腹腔感染诊治指南》（以下简称WSES指南），是最新的国际学会发布的指南文件［9】。

随着相关硏究的日益深入，我国在IAI的诊断和治疗方面积累了大量经验和硏究成果。

由中国专家严格依据循证医学证据，同时结合我国的社会经济生态、细菌耐药形势、医疗资源供给和患者个体特征制定出来的《中国腹腔感染诊治指南（2019版）》（以下简称中国指南），在2020年初发表「0】。

从2010到2017年，再到2020年，国内外的IAI指南均试图覆盖IAI诊断和治疗的方方面面，为临床提供诊治依据。

国内外指南依据的循证医学证据不同，指南实际制定采取的方法亦不同，造成了各版指南推荐意见的差异，本文将一一解读。

二、IAI的分类分级

对IAI患者正确的分类分级有助于精准地制定治疗方案，不同指南关注的IAI人群、区分疾病严重度的标准各不相同。

IDSA指南与其他指南不同，只关注cIAI,cIAI特指感染灶穿透腹腔内的空腔脏器进入腹膜腔，形成腹腔脓肿或腹膜炎。

相比IDSA指南，其他版指南均囊括了cIAI与非复杂IAL

无论是所有的IAI还是cIAI,各版指南均秉持同一种分类方式，即根据疾病来源将IAI分为社区获得性腹腔感染

（community-acquiredintra-abdominalinfection,CA-IAI）和医院或卫生保健相关性腹腔感染（healthcareorhospital-associatedintra-abdominalinfection,HA-IAI）。

这种分类方式主要是由于不同的来源导致病原微生物类型和药物敏感性有较大差异，对抗菌治疗影响较大。

但在诊疗的实际过程中，IAI的微生物学特征只是临床医生需要考虑的一个方面，不能涵盖疾病的主要临床特点，因而,各版指南还提出了疾病分级。

IDSA指南依据患者的感染程度、污染程度、生理状态三大类共9项指标，将CA-cIAI分为轻、中、重度三级，HA-cIAI不进行严重程度分级。

SIS指南依然延续三大类指标，但细化为高龄（》70岁）、合并恶性肿瘤、严重心血管疾病、严重肝病或肝硬化、严重肾脏疾病、低白蛋白血症、弥漫性腹膜炎、曼海姆评分高、感染源控制延迟或不充分以及耐药菌感染等11项指标。

CA-IAI不再分为轻、中、重度，而是表述为较高风险CA-IAI与较低风险CA-IAI,HA-IAI不分高低风险类型。

中国指南的严重程度分级方法也延续了分类方法的思路，将CA-IAI分为轻、中度和重度两个等级，HA-IAI不再进行分级。

在原始循证医学证据的提取过程中，中国指南将死亡列为主要观察指标，最终选择APACHEII评分、合并脓毒症和急性胃肠损伤（acutegastrointestinalinjury,AGI）作为区分疾病严重度的参考指标。

汇总文献发现，APACHEH评分为10分时，预测IAI患者死亡的灵敏度和特异度优于评分为15分和20分时；IAI合并脓毒症的病死率显著高于未合并脓毒症的患者。

AGI的分级由欧洲危重病学会在2012年提出，在一定程度上弥补了胃肠道功能障碍缺乏客观评价指标的空白〔门】。

中国指南制定的专家组吸纳AGI分级，在汇总文献后发现，AGI分级为皿、IV级的IAI患者的病死率显著高于AGI分级为I、II级的患者〔"I。

因而,APACHEII评分为10分及以上、合并脓毒症、AGI分级为m~iv级，成为中国指南区分轻中度和重度IAI的依据。

二、感染源控制

感染源控制是IAI治疗的关键环节，国内外指南对感染源控制话题的讨论均置于诊断和液体复苏之后、抗感染治疗之前，可见其重要性。

感染源控制的时机方面，目前已达成的共识是应尽早控制感染源。

但具体精确到哪个时间段，还缺乏循证医学证据。

SIS指南推荐在诊断明确后的24h之内，中国指南则推荐应早期实施感染源控制。

虽然确切控制感染源的时间窗未定，但是延迟采取措施与不良预后的相关性已经得到诸多硏究的验证。

来自欧洲的调查硏究发现，初次感染源控制若延迟在诊断明确的24h后才进行，腹腔脓毒症的病死率显著升高「2］。

同样，对于胃肠道穿孔导致的脓毒症休克，每延迟1h干预，生存率即会明显下降M31o

对于感染源控制的措施，应根据病情选择经皮穿刺引流、手术、腹腔开放疗法等多种外科手段。

WSES指南关于感染源控制共生成35条推荐意见，其中27条与感染源控制的具体措施有关，对感染源控制的关注度高居各版指南首位。

该版指南与其他指南在感染源控制的方面有较大不同，体现在其每一条推荐意见均具体到特定的IAI,覆盖了急性阑尾炎、阑尾周围脓肿、憩室炎、憩室脓肿、结肠肿瘤穿孔、消化性溃疡穿孔、弥漫性腹膜炎、急性胆囊炎、胆囊穿孔及急性胆管炎等腹腔内多种感染灶导致的IAL相关措施的推荐也结合了原发病灶的特点，给予了引流、腔镜手术、开腹手术等不同措施的推荐。

中国指南和美国SIS指南对感染源控制的推荐意见均是针对所有的IAI,中国指南还设立了特定IAI的诊治这一单独的版块，讨论胆道感染与胆囊炎、肝脓肿、胰腺炎与胰腺术后感染及急性阑尾炎等IAI的感染源控制的特殊之处。

由于缺乏循证医学的证据，在中国指南的最终版中，并未出现胆道感染与胆囊炎以及肝脓肿的相关推荐意见。

针对特定IAI,最终呈现的推荐意见是，中度重症急性胰腺炎的手术治疗可遵循延迟原则，重症急性胰腺炎的感染源控制措施按照保守治疗T微创治疗T手术治疗的升阶梯原则依次递进。

详细阐述腹腔开放疗法治疗严重IAI,是中国指南的一大亮点。

对腹腔开放疗法疗效的肯定已经体现在2017年更新的SIS指南和WSES指南，但是未涉及腹腔开放的指征以及开放后如何关腹。

中国指南首先阐述了腹腔开放的指征，综合文献和专家意见明确了腹腔开放的时机选择应由临床医师综合讨论决定，严重IAI或腹腔脓毒症、腹腔压力升高或腹腔间隙综合征以及腹腔无法关闭或腹腔内大量活动性出血，可作为参考指征。

一旦打开腹腔，如何尽早恢复腹腔生理环境、避免相关并发症，成为医生关注的重点。

负压辅助的临时关腹措施相比其他临时关腹措施，可降低病死率并提高关腹率。

中美两国指南在感染源控制方面有一项共同点，即强调动态评估，以便及早发现感染源控制失败。

建议术后通过炎性指标变化和脏器功能障碍是否改善，来评估感染源控制效果。

监测全身炎性反应的指标除了白细胞计数和C反应蛋白外，还可参考白介素（IL）・6和降钙素原等敏感性、特异性更强的指标。

脏器功能障碍的评估方面，可通过多脏器功能障碍评分和血胆红素等评估脏器功能改善情况。

一旦明确治疗失败，建议考虑再次尽早实施感染源控制措施。

再次介入前，应行B超或CT检查以获得感染灶的准确信息。

此外，

再次控制感染源时，应同步获取脓液标本行细菌培养，以便指导术

后抗菌药物的使用。

3.抗感染方案

国内外指南从时机、药物选择以及疗程等方面展开IAI的抗感染策略。

3个版本的国际指南还涉猎了用药剂量，但是中国指南在制定框架时，考虑到基于不同特殊人群用药剂量的证据不足，因而并未涵盖剂量。

时机方面，晋遍的共识是初始经验性抗感染治疗越快开展越好，可能也是囿于伦理学，无法开展不同经验性治疗时机的对照硏究。

因而，抗感染治疗的时机与感染源控制的时机一样，目前只能形成"尽早进行"的推荐意见。

初始经验性治疗的药物选择是与IAI的分类分级直接对应的。

在IDSA指南中，轻中度CA-cIAI的单药治疗推荐头抱西丁、厄他培南、莫西沙星、替加环素和替卡西林-克拉维酸，联合治疗推荐头抱菌素、环丙沙星、左氧氟沙星加甲硝瞠；重度CA-cIAI的用药方案同HA-IAI,单药以碳青霉烯类药物为主，联合用药方案为头抱毗月亏等加甲硝瞠。

中国指南关于经验性治疗的推荐用药划分层次接近IDSA指南，也分为单药用药和联合用药两大层次。

将抗厌氧菌药物从甲硝哩拓展到包括甲硝瞠在内的硝基眯哩类药物是中国指南的一个特点，当然，新型硝基咪哩类药物用于IAI的联合治疗还需更多、更高质量的临床试验予以验证。

SIS指南的推荐层次除了根据疾病本身的分类分级，还制定了优选推荐、考虑推荐、产超广谱0-内酰胺酶（extended-spectrump-lactamases,ESBL）肠杆菌高发区域、对［3-内酰胺药过敏/反应严重等多个层次。

产ESBL肠杆菌高发区域推荐用药是该版指南的—大亮点，这一推荐意见主要得益于美国关于耐药菌的流行病学数据。

在针对IAI的经验性治疗的临床决策过程中，掌握当地抗菌药物耐药情况是一个必不可少的组成部分。

而目前已公布的耐药菌数据大多来自发达国家，包括中国在内的发展中国家可上升到国家层面的、可指导全国临床用药的耐药菌流行病学数据仍然缺乏。

更为缺乏的是在耐药菌发生率不同的环境下，应采用何种用药方案疗效最佳的临床试验，而这种临床试验是生成指南推荐意见的素材。

在疗程方面,感染源控制疗效确切前提下的短疗程是趋势。

SIS指南在疗程方面的推荐尤为详细，对特定的IAI以及对有并发症发生的特定IAI，均有疗程长短的具体推荐意见。

中国指南则依据IAI的分类分级，结合循证医学证据，形成两条关于抗感染疗程的推荐意见：

感染源控制后的轻中度CA-IAI抗感染疗程不应超过4d,建议重度CA-IAI及HA-IAI的抗感染疗程为7~10d。

虽然支持上述推荐意见的文献只有12篇，指南制定专家从减少抗生素滥用及可能的细菌耐药角度出发，仍然支持短疗程。

近年来，有多篇文献报道使用降钙素原指导抗生素疗程，汇总文献可见的趋势是，使用降钙素原指导抗生素使用可明显缩短疗程，并且不会増加不良预后，因而中国指南认为，动态监测降钙素原指导抗生素停药是可行的。

四、其他治疗

各版指南对感染源控制、抗感染治疗之外的治疗手段的覆盖差别很大。

Sis指南和WSES指南均以感染源控制、抗感染治疗为核心，不再覆盖其他主题。

IDSA指南讨论了液体复苏，强调对IAI患者补液，对合并脓毒症的严重IAI更应尽早开始液体治疗。

中国指南在确定指南框架时，拟定了若干项IAI液体复苏相关的关键问题，比如复苏液体的种类、血管活性药物的应用，但最终由于循证医学证据有限，并未得出推荐意见。

同样的情况也出现在严重IAI患者的脏器功能支持方面，关于IAI合并呼吸功能障碍行机械通气的时机、肝功能障碍的监测与防治、急性胃肠道损伤的干预等，也未生成推荐意见。

营养治疗是现代综合治疗中不可缺少的一个重要组成部分。

中国指南将营养支持治疗列在抗感染治疗之后，力图明确不同疾病严重度的IAI患者施行营养治疗的时机、方式、途径、总量和成分。

该部分工作的硏究对象是以IAI为原发病的危重患者，问题的设立参照了美国和欧洲的重症营养指南，但强调了IAI人群的特点，是在各版IAI诊治指南中首次引入营养治疗这一基本治疗手段的。

五、结语

纵观国内外多版的IAI诊治指南，原始资料不同、制定方法不同，结论亦不尽相同。

对临床指南的正确认识，不应是盲从其推荐意见，而应详读其解释性文件，溯源帮助得出推荐意见的原始证据。

在参与中国指南制定的过程中，在对循证医学证据的检索分析中，我们发现了很多"空白"地带,IAI诊治的争议亟需高质量临床研究来"平息”，吾辈当努力。