导管介入手术的技巧和经验.docx
《导管介入手术的技巧和经验.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《导管介入手术的技巧和经验.docx（16页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
导管介入手术的技巧和经验
导管介入手术的技巧和经验之蔡仲巾千创作
股动脉穿刺穿刺部位（大腿根部）惯例消毒,铺消毒巾,术者惯例站于患者右侧,用左手环指（无名指，位置是第四只手指）与中指触摸股动脉搏动。
摸清股动脉搏动的部位后,中指远端置于环指下方的股动脉搏动点;将食指置于环、中指下方股动脉搏动点连线的延长线上,食指下方即为局部麻醉,穿刺皮肤的进针点。
局麻后用尖刀片切开局部皮肤,再将环、中指远端置于搏动的股动脉上。
中指下的股动脉搏动点,即穿刺针进入股动脉前壁的穿刺点。
确定股动脉穿刺点后,再将股动脉前壁穿刺针由下方的皮肤进针点采取45°穿刺向中指下的股动脉搏动点,待针尖触到股动脉搏动的前壁后,再持续用力,将股动脉穿刺针刺向股动脉腔内。
针尖与针柄的轴线要始终朝向环、中指下股动脉的轴心线走向。
穿刺针喷血后,再拔出导引钢丝,沿导丝再拔出动脉防漏套鞘或导管进行诊断性DSA或行介入治疗。
桡动脉穿刺
1、穿刺点：
手腕背侧垫一无菌巾，胶布固定手掌，取腕横纹近心端约2-3cm桡动脉搏动强处为进针点，此处桡动脉形态相对平直，容易穿中。
2、1%利多先打个小皮丘即可（开始打多了影响穿刺，增加痉挛），中指和环指伸直以指腹触摸动脉，穿刺针与皮肤大约10-15度角缓慢进针，到中指下方时再稍微抬高针尾，再继续进针，如果未见回血，则稍后撤，多数能成功。
3、送入导丝后再大胆补麻药，然后再扩皮，置入5F动脉鞘3/4长度（减少痉挛发生率），补硝甘，肝素（这是我们的习惯，用2000u-3000u，先回抽动脉血稀释一倍，推进去一半液体，再抽动脉血稀释，后完全推进去，以减轻肝素对血管的刺激），后静推1%利多2ml。
整个介入过程病人感觉很舒适，也没有出现过痉挛现象。
学介入从拔鞘做起：
可能是高手们都不屑于再谈拔股动脉鞘，从台上下来，只要在科里，我都是主动去拔鞘，谈谈自己的体会：
1、先观察患者的生命体征，一般BP要维持在90-100mmhg、HR60/min以上，如果患者的平时基础心率低，至少控制在50/min以上，严密监护下也可以拔鞘。
2、备用利多、多巴胺、阿托品、肾上腺素，加快输液速度（200-250ml/h，对心衰者要控制速度！
），摇低床头，让患者躺平，取一个舒适的平卧体位，3分钟监测一次血压。
3、局麻：
习惯对穿刺内口进行局麻，1%利多沿着鞘管从皮肤一直麻醉到内口周围，以减少拔鞘时对血管的刺激，引起迷走反射。
4、开始拔鞘时，先和患者交谈，转移其注意力。
习惯左手中指顺着鞘管摸到内口—顺藤摸管，右手抓住鞘管平速拔出。
当鞘管离开内口一瞬间，中指才加压按住内口（个人觉得一根中指就够了，呵呵），过早按住内口会造成内膜撕裂。
晚点按压喷出来一串血液也没关系，至多也只吓唬病人。
就要让它出点血！
呵呵。
5、按压内口的力量：
感觉开始5min内容易出血，这时可以稍微中指加压，5min后力量不需要太大，也不需要把股动脉给完全压瘪了。
6、按压时间：
老老实实按压20分钟吧。
后绷带卷+弹力绷带加压包扎6h。
7、至于拔鞘前是否需要注射器回抽2-3ml血液看看鞘管里有无血栓形成，一般说来，术中用了肝素，以及术后肝素盐水冲管了，术后6h内鞘管一般不会长血栓。
8、遇到血肿的处理：
按住内口，尽量把血挤出来，实在是剩一点挤不出来，日后也会慢慢吸收，影响不大。
但是如果第二天还是有局部包块，需听诊是否有杂音，最好做个超声检查。
如果是假性动脉瘤，再重新挤！
至于特殊情况：
如穿刺造成动静脉瘘、比较严重的外周血管性疾病，如何拔鞘，还需高手们指点。
血管闭合器真是个好东西啊，可明显减轻我们的工作压力。
就是有点贵。
在台上如何即刻判断造影结果：
这是我刚入门时比较挠头的事情，也花了很多心思，看了很多图谱，后来师傅说：
回旋支跟着影像增强器走，影像增强器到那里，回旋支就到那里。
具体说来，影像增强器到了蜘蛛位，回旋支就跑向屏幕下方；影像增强器跑到左肩位，回旋支就跑向屏幕的左上角。
另外，一般前降支近中段都有很多分支，如D1、2，S1、2支等，而回旋支一般只有钝缘支发出（远端或有左室后支、后降支），所以影像上有杨柳枝样的分支，大多是前降支。
还有，前降支往往指向心尖，甚至包绕心尖。
有时候D1（或中间支）比前降支还粗，但不管前降支怎么细小，总会有S或D发出吧？
！
而从D、S上发出的分支就更少了。
在我们介入中心见到两例特别有意思的病例，这种病例可能很多人都遇到过，是否真的依照要求去做了呢？
该患者曾在外院以急性心肌梗死先后两次行冠状动脉造影，RCA-M完全闭塞并置入支架，后转到我院。
在我们行冠状动脉造影时发现LAD和LCX完全闭塞，患者没有胸痛，幸好是我们经验丰富的陈主任，认为如果是急性闭塞患者肯定会出现胸痛，而距离患者上次冠状动脉造影时间不符合慢性完全闭塞病变，另外一种罕见的情况就是反复发生的冠状动脉痉挛，术中先后5次给于200ug硝酸甘油冠脉内注射，最后一次造影发现，冠脉管腔形态上完全正常。
从这个病例上提醒各位介入专家的是：
即使是以AMI来诊行冠状动脉造影不要忘记硝酸甘油的使用，看似是小事，但是确实对医患都是非常重要的，由此可以减少误治的同时，也为患者省去了不需要的费用，也为自己积累经验。
我是名研二的学生，我说个压股动脉的事。
我们有个女病人LAD近段90%狭窄，搭了个支架。
术后盐袋压迫4小时，我去拔股动脉鞘管，结果过去一看病人就傻眼了。
这个病人右腿鞘管侧出现了巨大血肿。
后来经询问知道是，病人回科里后，没有咨询医生，就擅自将床摇起15到30度左右，并解小便，估计是在这个过程中，右腿关节活动导致出血。
由于大血肿在拔鞘管的时候，触摸股动脉穿刺点困难，结果导致拔掉鞘管却始终压不住血管。
后来老师亲自上手才最终压迫住。
老师告诉我象这种大血肿病人，在寻找内口时，动脉搏动很难摸到，可以左手加力内压寻找鞘管末端，右手将鞘管略微配合拔出来一点再送回去一点，这样可以体会到鞘管的末端位置。
另外压迫这样血肿病人的股动脉时，应该摸到位置后，将手往腿内侧压，但手的力道是往外抠住压。
因为这样的病人，如果往腿内侧推着压，可能会将股动脉推进骨盆间隙，那样的话是很难压住的。
这件事给我感觉收获挺大的。
虽然CAG已做了很多例，其中遇上2例室颤至今仍记忆犹新。
愿与大家分享。
1例是经右桡动脉途径CAG，JR4.0入CB（圆锥支）致CB阻塞时发生室颤；1例是CAGRCA时注入造影剂时间过长、剂量过大导致室颤。
幸亏2例抢救都很及时，否则后果不堪设想。
昨日和主任做1例CAGRCA时JR4.0超选入CB时（该患者RCA开口距CB开口较短），主任立即叫我撤出导管少许以防止阻塞CB血流而致室颤......所以大家在做RCA时千万不成掉以轻心！
动床
记住床子跟着机头走，机头就是探测器（影像增强器）
影像增强器往哪里去，病人就往哪里去，根据成像原理来动床是根本，水平移动要结合上下移动，才干够让病人的心脏正好经过机头和影像增强器的联线。
另外，冠脉造影时造影导管的位置，除了在蜘蛛位时处于屏幕中央以外，其他体位都应该处于屏幕10点到11点的位置，即左上角（左冠造影），这时候导管头部就相当于动床手柄，你想叫导管头部向那个位置移动，动床手柄就向哪个位置移动就可以了。
比方说，右肩位造影，机头角度调整好了，透视时你发现导管头部在屏幕中央，导管头部应该向左上角移动，这时候，你就应该移动动床手柄，向左上角方向移动！
桡动脉穿刺技巧的小小增补：
1）要绝对自信，在桡侧腕屈肌和桡骨之间20mm宽的皮面下，有一根约3mm宽的血管，即使“地毯式轰炸”也能穿到。
2）麻药的固定作用，在摸到搏动的内侧2mm左右注射麻药，然后用纱布把皮丘撸平，可以防止桡动脉滑动。
3）由于腕部皮面是弧形的，摸到桡动脉走行后，把穿刺点向内侧移动1mm左右有助于一次成功。
4）进针要快，退针要慢，进了动脉再退出来，很容易造成血肿。
对导管打结的认识
我昨日为一例CABG术后的患者作冠脉造影。
在作股动脉穿刺时即发现右髂动脉迂曲，但能顺利地完成左、右冠脉造影（JL4、JR4），但在钩左乳内动脉时导管运动反应反常，但因钩桥经验缺乏一直未及时注意导管打结的可能。
最终发现导管打双结，但有惊无险，老板将导管顺利取出，过程：
将导管送往近心端，反向旋转解除远心端结，近心端结太死，随后紧慎地从股动脉连鞘撤出。
总结经验如下：
1．哪些情况有导管打结可能：
①相对于股动脉而言，经桡动脉介入导管较易打结，因为桡动脉较细，且桡动脉入路比较迂曲，但操纵不当时，经股动脉入路导管也并不是不会打结；②血管入路严重弯曲（如本例）、痉挛时，导管易打结；③升主动脉高度扩张时，因为导管易回弹至原塑形，易打结。
2．提示导管打结的征象：
①从导管走行上讲，导管失去正常的反应性，如需要过度旋转才可见到导管旋转，或操纵导管时导管的运动与正常情况不同较大，如本例的经验；②连续监测压力时，压力下降。
3．怎样防止导管打结：
①对于主动脉较宽者，由于在退出左冠导管后因导管在主动脉内会回弹至原塑形，若盲目撤出导管，导管可能会打结，因此应在透视下撤出导管；②在旋转导管时心中应明白导管已旋转了几圈，切勿一个方向连续旋转，若已连续旋转，应观察压力的变更或透视导管全程，我自己遇到的3例导管打结，均是在导管无明显反应性或反应性比较慢的情况下连续地旋转导管所致，所以不要过度旋转以防止打结，操纵应轻柔。
4．导管打结怎样处理：
自己经验有限，有兴趣的战友可以多传几个病例。
之所以讨论这个病例，是因为这个结太凶险，想起来都后怕。
如果不克不及顺利取出，就只有开刀了。
换个角度想，从这个病例也学到了很多，例如对于导管旋转到何种程度可能会打结的感性认识，私下里想：
并发症或许是进步的阶梯，但代价太高了，做导管还是得靠悟性，每一步操纵都应思前想后才是。
短小前降支
这是今天遇到的一例患者，左冠造影示前降支短小，其实不像多数患者那样前降支可走行至心尖部分并或多或少地绕过心尖。
起先我以为前降支远段闭塞了，但仔细寻找并未发现闭塞段，左、右冠造影均未见“想象”中的侧枝。
上级医生指教：
前降支变异。
如下图所示。
熟悉冠脉解剖是冠脉介入治疗的第一步，牢记各种变异是非常需要的。
置疑：
此图应该是RAO+CRAN体位，开始以为LM短，但是看到回旋支显影明显比前降支黑，导管伸进左主干比较多，有些超选了，这样造成了LAD造影剂的量有些缺乏。
LCX和LAD均是个弥漫性病变，特别是LAD，从近段开始（D1前）就明显变细了，中段还好一些，远段又明显变细了，加上造影剂的量缺乏，远段即心尖部的显影可能不是很充分，D1代偿性变粗了，故认为LAD是个弥漫性病变，不是变异。
显影不敷，慢血流？
电影时再踩久一些。
术中没有看到心尖部搏动减弱呢？
可以再做个左室造影。
与上图为同一患者，右冠造影未见至左冠的侧枝。
右冠也是个弥漫性病变，后降支远端中断了，不知其他体位有没有看到侧枝呢？
三支病变。
左锁骨下静脉介入穿刺的个人经验。
锁骨下静脉穿刺：
摆好体位：
导管室护士会训练病人“把头转向右边，把脸贴在床上”，“把左边的肩膀贴在床上”，这样一说，病人一般就明白了；麻药要充分，尤其是锁骨，对疼痛很敏感，需要麻好；穿刺时针的斜面向下，大约45°进针，找锁骨，遇到锁骨回撤针，稍抬高角度，过锁骨；一旦过锁骨，必须把针尾下压，恨不得平着胸廓进针，回抽到有暗红色血液后，送导丝；送导丝的技巧很重要，一定要把导丝的软头的弯朝下，否则导丝很容易到颈部；要在X线指引下确定导丝进入下腔静脉，否则不克不及证实是在静脉系统——这点很重要，不克不及简单地根据血液的颜色和压力来判断是静脉还是动脉，因为有些缺氧、酸中毒、心衰等重症患者这些诊断都不成靠！
；证实在静脉系统后才干上血管穿刺鞘。
如果扎到动脉，说明扎深了，在没有上鞘管时可以革除穿刺针，压迫2-5min后重新穿刺，穿刺可以进针浅些（深度和角度都要注意）。
颈内静脉穿刺的个人经验。
如果患者比较瘦、脖子较长，或者锁骨下静脉穿刺分歧适或不顺利的患者我选择颈内静脉穿刺。
其实颈内静脉穿刺是很容易穿刺的。
1）消毒前要训练病人摆好正确的体位：
我一般穿刺右侧颈内静脉，因此训练患者平躺后头朝左偏，抬脖子——放下——再抬脖子，几经来回后，就能很好地显示“等腰三角”
2）用10ml注射器抽取3-5ml麻药，在三角的中上1/3处45°进针（局部麻醉皮丘）。
边进针，边少量麻药（切忌不要多，多了会引起局部肿胀，引起局部血管移位，因为颈内结构是比较松散的，血管容易移位），边回抽，看看是否扎中静脉。
3）如果回抽显示进入静脉，注意麻药针的进针部位、角度、深度，革除麻针，用穿刺针带着麻药（我习惯穿刺针带着1%利多卡因穿刺，这样病人疼痛时可以少量推注麻药）按相同的部位、角度、深度进针，就很容易穿刺成功了。
4）送导丝也很重要，这时候需要把弯头的弯头朝上，把针头的尾端下压，就很容易进入血管内，否则导丝送入困难。
5）送鞘管前在X线下证实导丝进入下腔静脉同样非常重要。
颈内静脉穿刺的特殊部分在于不宜反复穿刺，若穿刺到动脉，必须充分压迫止血，否则容易至血管移位引起穿刺困难。
用麻药针探路是很简便、平安、有效的方法。
应用多功能管做右冠时容易进圆锥支，助手一定林注意“冒烟”量，否则易发生室颤。
来说一下我见过的最惊心动魄的一次手术，虽然没有介入手术，还是记忆犹新。
患者典型的心绞痛症状，造影时顺利进入右冠，冒点烟进去就发现右冠自第一段中部起非常迂曲，正头位造影管同轴良好，造影发现中段有病变，切换至右前斜位，发现导管同轴性稍差，未作调整即行造影，结果患者突发室颤，造影发现右冠自第二段内膜全程撕裂。
旁边的人一边电除颤，一边由主任上台行支架植入，共计除颤32次，右冠全程植入6根支架吧，具体记的不太清楚了。
术后病人住了3个月才走，一直认为是操纵引起的内膜撕裂并准备申请医疗事故鉴定。
后来请来周围几家医院的主任分析，患者出现撕裂可能有其自身的原因，因为撕裂部位与导管头部有一段距离。
教训：
导管同轴很重要，导管进入冠脉后一定要注意压力波形。
其实已经注意到了，因为头位同轴性良好，只是在右前斜位稍差未作调整。
当时要是调整到位，也就不会有后面的一堆麻烦。
股静脉置管术，自己写的手术过程，手术者带口罩帽子，患者仰卧位，备皮，大腿外展外旋，惯例消毒腹股沟至大腿根部局部皮肤，铺无菌巾，术者左手手指在腹股沟中1／3处摸到股动脉的搏动后，右手持注射器局部皮肤注射利多卡因，沿搏动最明显处之内侧约0.5CM斜上30°角左右进针，回抽见暗红色静脉血，退出注射器，换置管穿刺针针头，进针回抽见静脉血后，退出注射器针管，进入导丝，退出针头，沿导丝置入两腔导管，应用肝素分别在动静脉端封管，局部缝合皮肤固定导管，敷料包扎，手术完毕。
患者无不适，瞩患者防止局部剧烈活动及注意伤口渗血情况，每日肝素冲管。
一开始经常不成功，主要是静脉位置欠好找，有时常进入动脉，还是熟能生巧，做的多了，现在成功率也高了，有时一个置管5分钟完成，很快。
现在有时遇到的难题是病人自己血管问题等原因，有时进导丝不顺利，进不去多深就当住了，这时一个是可以做血管黑色B超看，但是手术相当与失败了，损失比较大，请了几次主任来，可以把导管针头进深一些探路，或者进针靠上一些，然后在进导丝，几次都是这样的方法成功的。
在做PTCA或STENT时，球囊惯例抽负压，而支架球囊不要抽负压，以免支架脱落。
记得和一进修医生上台做一前降支病变，指引导管到位，导丝顺利通过病变，给予直接支架，嘱进修医生不要抽负压，以免支架脱落，支架成功定位后，14大气压释放支架，支架放置很成功，接着电影，支架处远端完全不显影，病人诉胸闷，看压力正常，难道是冠脉痉挛或无再流，给予硝甘200微克，再电影仍然不显影，病人胸闷加重，惊出一身冷汗，当即请示教授，还是教授见多识广，检查压力泵，原来释放支架后没抽负压，支架球囊没有回缩，当即抽负压撤出球囊再电影，支架远端显影良好，TIMI3级，病人症状也随之缓解。
算是一经验教训，与大家共享！
我来说说“桡动脉穿刺”，欢迎大家指正！
1、穿刺点选择：
明确桡动脉走行的一个有效的方法就是用食指、中指、环指同时放置在桡动脉搏动最强处，也就是将要穿刺的位置。
使用3个手指的原因就是3个手指更能反映桡动脉的路径，为将来穿刺钢针指引方向。
通常穿刺处在桡骨茎突1cm处，穿刺处近端动脉走行通常较直，动脉较为表浅，是桡动脉理想的穿刺处。
2、局部麻醉：
惯例方法是1％利多卡因沿桡动脉走行注射，麻醉药量要适中，太多容易掩盖桡动脉搏动，麻药剂量缺乏容易因疼痛诱发桡动脉痉挛及迷走反射。
3、桡动脉穿刺
（1）穿刺角度：
穿刺针和皮肤的角度通常为30－45度，但不是绝对固定不变的，一般是越瘦越表浅其角度越小；桡动脉细，进针角度要偏小；桡动脉较粗，进针角度可适当加大。
（2）切皮：
切皮是为了动脉鞘更顺畅的进入动脉血管腔内，减少患者的疼痛。
切皮的时候要谨慎，不要太深，防止损伤皮下桡动脉和表浅静脉。
（3）穿刺方法：
侧壁穿透法，钢针穿过前壁回血后，继续前进0.5－1cm，然后回撤，当涌出动脉血时停止回撤，送入导丝。
桡动脉穿刺争取一针成功，否则痉挛的可能性很大。
我来说一下支架脱落血管内。
患者左前降支特别迂曲，33MM支架不容易到达远端，强行通过后支架卡在近中段，先用导丝球囊通过支架远端打开，回撤球囊，但支架卡住不动，撤出导丝球囊，换小球囊通过支架，远端打开，回撤，任不克不及使支架回撤至导管内，而且经过几次球囊的回撤，支架已部分张开，再次送入支架球囊，在原处将支架打开。
这次的教训是特别迂曲的血管不要强行通过，特别是长支架。
介入中血管破裂的紧急处理。
我的一位老年女性患者，有糖尿病，造影视后降支狭窄90%，在给与后降支植入支架的时候，没有太大的压力下植入支架，造影显示后降支支架末端出现破口（有蘑菇云状渗血），当时立即用球囊堵住岀血口半小时，造影视仍有渗出，按经验来说，应该用鱼精蛋白中合肝素，但是由于患者血管条件欠好，介入持续时间较长，容易形成血栓，因此不予考虑中合肝素，再次压迫10分钟，仍有渗血，撤出球囊，送入微导管进入后降支，用多个弹簧圈封住后降支远端，渗出停止，患者安返病房。
带膜支架一般医院不会惯例备用，因此当出现血管破裂时首先采纳的应该是球囊压迫，如果破溃在远端，可以考虑弹簧圈栓塞止血。
各位高手如有此外方法，请多指教。
冠状静脉逆行造影
CRT起搏器左室电极植入时较重要的步调——冠状静脉逆行造影，该步调往往容易出现并发症，最近仔细学了下，结合上级医生的讲解与大家分享。
逆行造影时，由于各种原因造成冠状静脉管壁损伤，严重时管壁分离或穿孔，可出现相应的临床症状，影像学可见造影剂潴留、充盈缺损、造影剂回流缓慢、属支开口闭塞、腔径增大或假腔形成及造影剂在心包腔显影等，称为冠状静脉损伤：
包含冠状静脉窦夹层、穿孔和心包压塞。
引起冠状静脉窦损伤的原因：
心脏静脉扭曲、存在“憩室”样结构或闭塞性病变，或由于把持不当、操纵时间过长、进入心脏静脉上游过深且张力过大、造影球囊直径相对偏大、造影时球囊移位至静脉属支等。
根据损伤程度分歧，患者可以无任何症状，也可出现胸痛、胸闷、呼吸困难、出汗、晕厥、休克甚至猝死。
操纵过程中应注意下列问题：
1.熟悉解剖结构，选择亲水软头的PTCA导引钢丝，操纵时要动作轻柔、速度缓慢。
2.造影剂“冒烟”时切勿用力，以免人为地造成或扩大夹层。
3.若出现左室侧壁或侧后壁心脏静脉纤细或缺如，应仔细观察是否有遗漏的未显影的心脏静脉，在没有的情况下亦可将左心室导线定位于邻近心脏静脉或选择经胸途径植入。
4.对于静脉严重狭窄或闭塞的患者，可测验考试行血管腔内成形术，操纵与冠状动脉内成形术相似。
5.一旦发生夹层或穿孔，需严密观察患者的生命体征、造影剂的滞留情况，需要时心脏超声显示积液的多少等。
病情稳定者可继续完成手术；但对病情发展迅速者，应及时行心包穿刺引流，需要时行外科手术治疗。
多数情况下，冠状静脉夹层后几周左室导线仍可再次植入。
球囊惯例抽负压，而支架球囊不要抽负压，以免支架脱落。
介入手术中可能出现的意外1.造影剂反应非离子造影剂反应的发生率为3.13％,离子型造影剂为12.669%。
造影剂反应分为急性反应和迟发反应。
急性反应为注射造影剂30分钟内出现恶心、呕吐、热感、荨麻疹、打喷嚏、喉头水肿、呼吸困难等。
慢性反应可在注射造影剂30分钟后～7天内出现。
2.心、脑血管意外多为自发性或原有心、脑血管疾病者，发生率极低。
3.导管、导丝在血管内打结，成襻或折断。
4.导丝、导管穿通血管引起大出血死亡，发生率极低。
5.穿刺局部出血或血肿形成多为凝血机制障碍，反复穿刺，术后压迫止血不敷或患者过早活动等所致。
6.急性动脉栓塞动脉持久痉挛、动脉壁损伤或粥样斑块脱落等可造成动脉栓塞而引起相应供血区缺血，甚至坏死。
7.急性血栓性静脉炎动脉造影后卧床致下肢血流减慢。
及下肢静脉造影后高浓度造影剂刺激血管内膜等原因而诱发。
8.假性动脉瘤多为导管导丝损伤动脉血管壁而致。
9.其他包含肝肾功能的改变。
造影导管在血管内扭曲打结的解决法子。
造影导管在调整方向进入冠状动脉开口时切勿往一个方向连续旋转，要否则会扭曲打结，而且一般反向旋转也不太容易解开。
我个人碰到2个，测验考试把导管的扭曲部位退到肱动脉远心端，在肱动脉近心端让助手用手捏紧，在测验考试反向解开导管一般就能搞定。
不过还是切记，对于特别迂曲的血管，千万别连续往一个方向旋转导管。
仅供参考。
极易发生冠脉气栓的误操纵亲眼目睹师兄出事：
患者老年女性，RCA开口狭窄，扭曲病变，指引导管极易嵌顿，多次推送支架不克不及到位，患者烦躁，主任也有些急了，稍有动作迟疑就劈头盖脸呵斥一顿，师兄盯着注射器突然发现连接管有少量气泡，可是这时恰好主任好不容易将支架送到病变处，“推造影剂”，师兄有点懵了，“你推啊！
”师兄的第一反应是立即回抽，想回血后再推。
回抽后5ml造影剂下去，天哪，若干气泡进入右冠，患者原本已经心率减慢，这下心率一下掉到30bpm，多巴胺、阿托品、胸外按压，一边折腾一边把支架放完，病人立刻送CCU，好在病人后来无事。
教训：
1.基本操纵要扎实，到位，该做什么，不该做什么头脑要清清楚楚；
2.介入工作要细心、耐心，急躁不得；
3.无论任何人催你，都不要慌乱，天王老子也不成，真出了事大家一起完蛋，镇静、妥善、合理的处理突发问题。
经桡动脉冠脉造影时，多功能管容易进圆锥支，所以冒烟一定要谨慎，冒烟前一定要看压力，不要用大力推注造影剂，需要时可以更换JR管，且在送管及退管时都要包管导丝在造影管里，以免造影管划伤桡动脉引起桡动脉痉挛，造成一系列的麻烦！
我刚介入介入工作一年，所以只是做一些股动脉拔管的一般性工作，呵呵！
所以谈一下自己对股动脉拔管压迫的体会,，希望与大家一起分享！
！
！
刚开始干时，也看了一些书。
书上说应该在穿刺点稍上方压迫，也就是说应该压迫的点是股动脉壁的那个穿刺点，而不是皮肤上的穿刺点。
但是书上并没有说股动脉壁上的穿刺点具体在哪里（至少是在我看过的书上没有写明）。
所以刚开始干时，我只是自己琢磨着在局部皮肤穿刺点上方压迫，哈哈，结果，出血很多，有时简直像喷泉，很是郁闷，上级医生也没有具体的给予指导。
有时候其实就是一句话的事情，可能是上级医生觉得这件事情太简单了吧，哈哈！
！
！
所以还是要靠自己体会，也可能是我自己太笨了吧，我想，呵呵！
其实股动脉壁上的穿刺点很好找，只要沿着导管走行的方向向头的方向（近心端）触摸导管就行了。
导管消失的地方就是股动脉壁上的穿刺点。
只要压迫到这个点，一般是绝对不会出血的，而且压迫时间一般5-10分钟即可了。
可能我说的这件事情对大家来说很简单，但是对于我来说是在实践中摸索出的，因为没有哪个老师教，哈哈！
！
！
希望大家不要笑啊，哈哈。
“经右桡动脉途径冠脉造影”遇到的个别问题
1、前送导引导丝在头臂干入升主动脉途径遇到障碍时，最罕见的原因是动脉迂曲，让患者配合吸气屏气动作，这时候膈肌下降，可以减少动脉迂曲，通常使导引导丝顺利进入升主动脉。
若导丝反复入降主动脉，通过上述方法无法奏效时，可以配合导管调整导引导丝入升主动脉。
2、升主动脉的走形对操纵的影响很大。
正常的升主动脉垂直走行，随着年龄的增长以及高血压
升级会员 