医疗药品管理广东省汕头市中心医院抗菌药物临床应用实施细则.docx

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医疗药品管理广东省汕头市中心医院抗菌药物临床应用实施细则

汕头市中心医院

《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则

前言

抗菌药物是临床应用最广泛的药物之一。

在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，由于不合理应用也导致了不良反应的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等不良后果。

抗菌药物的不合理应用主要表现在：

无指征用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、次数及疗程不合理等。

为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，规范抗菌药的使用，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，现根据卫生部、国家中医药管理局于2004年9月发布的《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）及2008年4月发布的《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》的要求，结合我院具体情况，由医院药事管理委员会组织制定了我院《〈抗菌药物临床应用指导原则〉实施细则》（以下简称《实施细则》），以指导我院规范使用抗菌药物。

本《实施细则》包括五个部分：

临床抗菌药物治疗性应用的基本原则（参照《指导原则》）；临床抗菌药物预防性应用的基本原则；抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则；抗菌药物临床使用管理；抗菌药物合理应用的监督管理。

第一部分临床抗菌药物治疗性应用的基本原则

（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物

根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。

缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。

（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物

抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏）的结果而定。

因此在使用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集有关标本，及时送病原学检查及药敏试验，作为选用药物的依据。

未获结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，一旦明确病原菌，应根据临床用药效果并参考药敏试验结果，调整用药方案，给予针对性目标治疗。

临床无感染表现而病原检查获阳性结果时，应注意排除污染菌、正常菌群和定植菌的可能。

（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药

各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的临床适应证。

临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。

（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订

根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。

在制订治疗方案时应遵循下列原则。

1.品种选择：

根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。

制定抗菌药物治疗方案时，应考虑药物的成本-效果比，有多种药物可供选用时，应优先考虑不良反应少、价格较低的品种。

同时须严格掌握氟喹诺酮类的临床应用指征，参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染。

2.给药剂量：

按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。

治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。

3.给药途径：

（1）轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。

重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。

（2）抗菌药物的局部应用宜尽量避免：

皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。

抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。

此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。

某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。

局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。

氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。

4.给药次数为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。

青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短且为时间依赖型抗菌药物者，应一日多次给药。

而对于浓度依赖型药物氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者例外）。

5.疗程：

抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。

但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。

6.抗菌药物的联合应用要有明确指征单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。

（1）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。

（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。

（4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。

（5）具有协同抗菌作用的药物可联合应用，如青霉素类、头孢菌素类及其他β内酰胺类与氨基糖苷类的联合。

联合用药尚可减少毒性大的抗菌药的剂量，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。

联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。

此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。

第二部分临床抗菌药物预防性应用的基本原则

（一）内科及儿科领域抗菌药物的预防应用

1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。

2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。

3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。

原发疾病不能治愈或缓解者，预防用药应尽量不用或少用。

对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。

4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：

普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。

（二）外科科领域抗菌药物的预防应用

1.外科手术预防用药目的：

预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。

2.外科手术预防用药基本原则：

根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药。

（1）清洁手术：

手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。

手术野无污染，通常不需预防用抗菌药，仅在下列情况时可考虑预防用药：

①手术范围大、时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；③异物植入手术；④高龄、多年糖尿病、恶性肿瘤、营养不良或免疫缺陷者等高危人群。

（2）清洁-污染手术：

上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药。

（3）污染手术：

由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。

此类手术需预防用抗菌药。

术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。

3.外科预防用抗菌药的选择及给药方法：

抗菌药的选择视预防目的而定。

为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。

预防器官－腔隙感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，并参考本医院细菌耐药状况选用品种。

原则上应选择广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂）、能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物并兼顾安全、价廉。

各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择见表1（参照《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见

》及卫生部办公厅2008年4月发布的《常见手术预防用抗菌药物表》）。

病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，或二者联合应用。

万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，例如在MRSA发生率高时，如果进行异物植入手术（如人工瓣膜植入，永久性心脏起搏器放置，人工关节置换等），可选用万古霉素预防感染。

氟喹诺酮类除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。

给药方法：

接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。

如果手术时间超过3小时，或失血量大（>1500ml），可在手术中给予第2剂（使用长半衰期抗菌药者除外）。

抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

手术时间较短（<2小时）的清洁手术，术前用药一剂即可。

接受清洁－污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。

污染手术可依据患者情况酌量延长。

对手术前已存在感染者，抗菌药使用时间应按治疗性应用而定（参照《指导原则》）。

而人工心脏瓣膜置换，通常在去除胸骨后引流导管后停药，或在停止体外循环后用第2次药，然后停用预防用药。

（参照TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy.37thed.2007.160）

多数的头孢类药物血清半衰期为1～2h,为了保证药物有效浓度能覆盖手术全过程，当手术延长到3～4h，应补充一个剂量，必要时还可用第3次。

某些需长时间的手术选用半衰期长达7～8h的头孢曲松时，无需追加剂量。

给药途径：

静推或静滴，2030min滴完。

宜在手术开始前2030min开始给药。

只有在应用不宜静推或快速静滴的抗菌药物作手术预防时，其给药时间方应在术前>1小时给药。

下消化道手术时，术前一日分次口服不吸收或少吸收的肠道抗感染药物（如新霉素、庆大霉素、红霉素），并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。

不主张术前连用数日。

手术类型

最可能的病原菌*

预防用药选择

心脏手术

金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌

一代或二代头孢菌素。

推荐用药：

头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛

神经外科手术

金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌

一代或二代头孢菌素或三代头孢中的头孢曲松。

如头孢唑啉或头孢拉定；头孢曲松

血管外科手术

金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌

一代头孢菌素。

如：

头孢唑啉或头孢拉定

乳房手术

金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌

一代头孢菌素。

如：

头孢唑啉或头孢拉定

头颈外科手术

金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌

一代头孢菌素。

如：

头孢唑啉或头孢拉定

经口咽部黏膜切口的大手术

金黄色葡萄球菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）

一代头孢菌素+甲硝唑。

如：

头孢唑啉（或头孢拉定）+甲硝唑

腹外疝外科

金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌

一代头孢菌素。

如：

头孢唑啉或头孢拉定

应用植入物或假体的手术

金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌

一代或二代头孢菌素。

如：

头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛

矫形外科手术**

金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，革兰阴性杆菌

一代或二代头孢菌素。

如：

头孢拉定或头孢唑啉；头孢呋辛

胸外科手术（食管、肺）

金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌

一代或二代头孢菌素如：

头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛或三代头孢菌素中的头孢曲松

胃十二指肠手术

革兰阴性杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）

二代头孢菌素如：

头孢呋辛

胆道手术

革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）

二代头孢菌素如：

头孢呋辛,有反复感染史者可选用头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦

阑尾手术

革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）

二代头孢菌素或头孢噻肟；+甲硝唑

结、直肠手术

革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）

二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑

泌尿外科手术

革兰阴性杆菌

二代头孢菌素如：

头孢呋辛；环丙沙星

妇产科手术

革兰阴性杆菌，肠球菌，B族链球菌，厌氧菌

二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑

表1　各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择

　注：

1.*各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起；**包括用螺钉、钢板、金属关节置换

2.本表参照2008年4月发布的《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》有关要求制定。

第三部分抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则

（一）肾功能减退患者抗菌药的应用

1.基本原则：

许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下：

（1）尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。

（2）根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。

（3）根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。

2.抗菌药物的选用及给药方案调整：

根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况（参见表2）。

（1）主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。

（2）主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。

（3）肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。

内生肌酐清除率可直接测定或通过患者血肌酐值按下列公式计算：

成年女性内生肌酐清除率为上述值×0.85

标准体重（kg）=身高（cm）-105

表2肾功能减退感染患者抗菌药物的应用

抗菌药物

肾功能减退时的应用

红霉素、阿奇霉素等大环内酯类

利福平

克林霉素

多西环素

氨苄西林

阿莫西林

哌拉西林

美洛西林

苯唑西林

头孢哌酮

头孢曲松

头孢哌酮/舒巴坦

氨苄西林/舒巴坦

阿莫西林/克拉维酸

替卡西林/克拉维酸

哌拉西林/三唑巴坦

氯霉素

两性霉素B

异烟肼

甲硝唑

伊曲康唑口

服液

可应用，按原治疗量或略减量

青霉素

羧苄西林

阿洛西林

头孢唑啉

头孢噻吩

头孢氨苄

头孢拉定

头孢呋辛

头孢西丁

头孢他啶

头孢唑肟

头孢噻肟

头孢吡肟

氨曲南

亚胺培南/西司他丁

美罗培南

氧氟沙星

左氧氟沙星

加替沙星

环丙沙星

磺胺甲噁唑

甲氧苄啶

氟康唑

吡嗪酰胺

可应用，治疗量需减少

庆大霉素

妥布霉素

奈替米星

阿米卡星

卡那霉素

链霉素

万古霉素

去甲万古霉素

替考拉宁

氟胞嘧啶

伊曲康唑静脉注射剂

避免使用，确有指征应用者调整给药方案*

四环素

土霉素

呋喃妥因

萘啶酸

特比萘芬

不宜选用

注：

*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率（也可自血肌酐值计算获得）调整给药剂量或给药间期。

（二）肝功能减退患者抗菌药的应用

1.基本原则

肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。

由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。

（1）主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。

红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。

（2）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。

（3）药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。

严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。

经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。

（4）药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。

氨基糖苷类抗生素属此类。

2.抗菌药物选用（见表3）

表3肝功能减退感染患者抗菌药物的应用

抗菌药物

肝功能减退时的应用

青霉素

头孢唑啉

头孢他啶

庆大霉素

妥布霉素

阿米卡星等氨基糖苷类

万古霉素

去甲万古霉素

多粘菌素

氧氟沙星

左氧氟沙星

环丙沙星

诺氟沙星

按原治疗量应用

哌拉西林

阿洛西林

美洛西林

羧苄西林

头孢噻吩

头孢噻肟

头孢曲松

头孢哌酮

红霉素

克林霉素

甲硝唑

氟罗沙星

氟胞嘧啶

伊曲康唑

严重肝病时减量慎用

林可霉素培氟沙星异烟肼*

肝病时减量慎用

红霉素酯化物

四环素类

氯霉素

利福平

两性霉素B

酮康唑

咪康唑

特比萘芬

磺胺药

肝病时避免应用

注：

*活动性肝病时避免应用。

（三）老年患者抗菌药的应用

由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能减退，在应用抗菌药物时需注意以下事项。

1.老年人肾功能呈生理性减退，主要经肾排出的抗菌药物按常用量给药时，易导致药物在体内积蓄，血药浓度增高，出现药物不良反应。

老年患者尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～1/2。

青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况。

2.老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。

（四）新生儿患者抗菌药物的应用

新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，使用抗菌药物时需注意以下事项：

1.新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。

确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。

不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。

2.新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。

可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。

3.新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。

4.新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。

（五）小儿患者抗菌药物的应用

小儿患者在应用下列抗菌药物时应注意：

1.氨基糖苷类抗生素：

该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。

临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。

有条件者应进行血药浓度监测，个体化给药。

2.万古霉素和去甲万古霉素：

该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。

在治疗过程中应严密观察不良反应，进行血药浓度监测，个体化给药。

3.四环素类抗生素：

可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。

不可用于8岁以下小儿。

4.喹诺酮类抗菌药：

对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。

（六）妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用

1.妊娠期患者抗菌药物的应用：

妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。

（1）胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。

（2）对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用。

（3）药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，确有使用抗菌药指征时，妊娠期可选用。

可选用药物有：

青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等。

2.哺乳期患者抗菌药物的应用：

哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1％；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。

青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。

然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。

因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。

哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。

表4抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类

FDA分类

抗微生物药

A.在孕妇中研究证实无危险性

B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性

青霉素类

头孢菌素类

青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂

氨曲南

美罗培南

厄他培南

红霉素

阿奇霉素

克林霉素

磷霉素

两性霉素B

特比萘芬

利福布丁

乙胺丁醇

甲硝唑

呋喃妥因

C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性

亚胺培南/西司他丁

氯霉素

克拉霉素

万古霉素

氟康唑

伊曲康唑

酮康唑

氟胞嘧啶

磺胺药/甲氧苄啶

氟喹诺酮类

利奈唑胺

乙胺嘧啶

利福平

异烟肼

吡嗪酰胺

D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多

氨基糖苷类四环素类

X.对人类致畸，危险性大于受益

奎宁乙硫异烟胺利巴韦林

注：

（1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。

A类：

妊娠期患者可安全使用；B类：

有明确指征时慎用；C类：

在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：

避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：

禁用。

（2）妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。

第四部分抗菌药物临床使用管理

（一）抗菌药物的分级管理