自查及整改记录.docx

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自查及整改记录

1月份蒲县中医医院医院感染管理工作自查及整改记录

项目

存在问题

整改措施

整改结果

组织管理：

1.医院感染规章制度落实。

2.医院感染监控小组履行职责.3.科室感染管理自查。

4.人员参加培训。

人员培训不足

加强人员培训

得到整改

环境管理：

1.布局合理，洁污明确标清。

2.手卫生规范。

3.仪器设备清洁、消毒。

4.湿式清扫、环境整洁。

5.定期开窗，空气清新。

6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

仪器设备清洗、消毒不及时

及时进行仪器设备的清洁、消毒

得到整改

标准预防：

1.按规定要求防护（戴帽子口罩手套穿隔离衣防护围裙等）.2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒液，接着病人血液。

体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

自查良好

持续改进

隔离消毒：

1.严格消毒隔离制度。

2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。

3.疑似传染病据传染途径隔离。

4.进入体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录情况。

目标监测记录不及时

目标监测及时记录

得到整改

感染病例监测：

1.发现感染病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。

3.传染病报告率100%。

自查良好

持续改进

卫生学监测：

1.含氯消毒剂等监测每日1次，2.空气消毒使用记录。

自查良好

持续改进

抗菌药物管理:

1.有用药指征。

2.治疗性用药前培养。

3.种类选择合理，用量、用法恰当。

4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

自查良好

持续改进

医疗废物管理：

1.按规定分类、密封保存、运送。

2.包装与容器符合规定要求。

3.交接登记内容完整、资料齐全。

自查良好

持续改进

2月份蒲县中医医院医院感染管理工作自查及整改记录

项目

存在问题

整改措施

整改结果

组织管理：

1.医院感染规章制度落实。

2.医院感染监控小组履行职责.3.科室感染管理自查。

4.人员参加培训。

自查良好

持续改进

环境管理：

1.布局合理，洁污明确标清。

2.手卫生规范。

3.仪器设备清洁、消毒。

4.湿式清扫、环境整洁。

5.定期开窗，空气清新。

6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

自查良好

持续改进

标准预防：

1.按规定要求防护（戴帽子口罩手套穿隔离衣防护围裙等）.2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒液，接着病人血液。

体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

个人防护未做到位

持续改进

得到整改

隔离消毒：

1.严格消毒隔离制度。

2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。

3.疑似传染病据传染途径隔离。

4.进入体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录情况。

止血带未做到一人一用

一人一用

得到整改

感染病例监测：

1.发现感染病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。

3.传染病报告率100%。

自查良好

持续改进

卫生学监测：

1.含氯消毒剂等监测每日1次，2.空气消毒使用记录。

自查良好

持续改进

抗菌药物管理:

1.有用药指征。

2.治疗性用药前培养。

3.种类选择合理，用量、用法恰当。

4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

自查良好

持续改进

医疗废物管理：

1.按规定分类、密封保存、运送。

2.包装与容器符合规定要求。

3.交接登记内容完整、资料齐全。

自查良好

持续改进

3月份蒲县中医医院医院感染管理工作自查及整改记录

项目

存在问题

整改措施

整改结果

组织管理：

1.医院感染规章制度落实。

2.医院感染监控小组履行职责.3.科室感染管理自查。

4.人员参加培训。

科室自查不及时

及时做到自查

得到整改

环境管理：

1.布局合理，洁污明确标清。

2.手卫生规范。

3.仪器设备清洁、消毒。

4.湿式清扫、环境整洁。

5.定期开窗，空气清新。

6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

自查良好

持续改进

标准预防：

1.按规定要求防护（戴帽子口罩手套穿隔离衣防护围裙等）.2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒液，接着病人血液。

体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

自查良好

持续改进

隔离消毒：

1.严格消毒隔离制度。

2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。

3.疑似传染病据传染途径隔离。

4.进入体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录情况。

生锈的器械及时更换

及时检查及时更换

得到整改

感染病例监测：

1.发现感染病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。

3.传染病报告率100%。

自查良好

持续改进

卫生学监测：

1.含氯消毒剂等监测每日1次，2.空气消毒使用记录。

消毒不及时

及时消毒

得到整改

抗菌药物管理:

1.有用药指征。

2.治疗性用药前培养。

3.种类选择合理，用量、用法恰当。

4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

自查良好

持续改进

医疗废物管理：

1.按规定分类、密封保存、运送。

2.包装与容器符合规定要求。

3.交接登记内容完整、资料齐全。

自查良好

持续改进

4月份蒲县中医医院医院感染管理工作自查及整改记录

项目

存在问题

整改措施

整改结果

组织管理：

1.医院感染规章制度落实。

2.医院感染监控小组履行职责.3.科室感染管理自查。

4.人员参加培训。

自查良好

持续改进

环境管理：

1.布局合理，洁污明确标清。

2.手卫生规范。

3.仪器设备清洁、消毒。

4.湿式清扫、环境整洁。

5.定期开窗，空气清新。

6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

自查良好

持续改进

标准预防：

1.按规定要求防护（戴帽子口罩手套穿隔离衣防护围裙等）.2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒液，接着病人血液。

体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

自查良好

持续改进

隔离消毒：

1.严格消毒隔离制度。

2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。

3.疑似传染病据传染途径隔离。

4.进入体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录情况。

自查良好

持续改进

感染病例监测：

1.发现感染病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。

3.传染病报告率100%。

自查良好

持续改进

卫生学监测：

1.含氯消毒剂等监测每日1次，2.空气消毒使用记录。

自查良好

持续改进

抗菌药物管理:

1.有用药指征。

2.治疗性用药前培养。

3.种类选择合理，用量、用法恰当。

4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

自查良好

持续改进

医疗废物管理：

1.按规定分类、密封保存、运送。

2.包装与容器符合规定要求。

3.交接登记内容完整、资料齐全。

分类不明确

分类明确

得到整改

5月份蒲县中医医院医院感染管理工作自查及整改记录

项目

存在问题

整改措施

整改结果

组织管理：

1.医院感染规章制度落实。

2.医院感染监控小组履行职责.3.科室感染管理自查。

4.人员参加培训。

科室自查不及时

及时做到自查

得到整改

环境管理：

1.布局合理，洁污明确标清。

2.手卫生规范。

3.仪器设备清洁、消毒。

4.湿式清扫、环境整洁。

5.定期开窗，空气清新。

6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

自查良好

持续改进

标准预防：

1.按规定要求防护（戴帽子口罩手套穿隔离衣防护围裙等）.2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒液，接着病人血液。

体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

洗手液、抽纸欠缺

及时领取

得到整改

隔离消毒：

1.严格消毒隔离制度。

2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。

3.疑似传染病据传染途径隔离。

4.进入体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录情况。

吸氧管、一人一用一消毒

一人一用一消毒

得到整改

感染病例监测：

1.发现感染病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。

3.传染病报告率100%。

自查良好

持续改进

卫生学监测：

1.含氯消毒剂等监测每日1次，2.空气消毒使用记录。

自查良好

持续改进

抗菌药物管理:

1.有用药指征。

2.治疗性用药前培养。

3.种类选择合理，用量、用法恰当。

4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

自查良好

持续改进

医疗废物管理：

1.按规定分类、密封保存、运送。

2.包装与容器符合规定要求。

3.交接登记内容完整、资料齐全。

自查良好

持续改进

6月份蒲县中医医院医院感染管理工作自查及整改记录

项目

存在问题

整改措施

整改结果

组织管理：

1.医院感染规章制度落实。

2.医院感染监控小组履行职责.3.科室感染管理自查。

4.人员参加培训。

自查良好

持续改进

环境管理：

1.布局合理，洁污明确标清。

2.手卫生规范。

3.仪器设备清洁、消毒。

4.湿式清扫、环境整洁。

5.定期开窗，空气清新。

6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

保洁不到位

治疗完，及时清洁消毒

得到整改

标准预防：

1.按规定要求防护（戴帽子口罩手套穿隔离衣防护围裙等）.2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒液，接着病人血液。

体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

自查良好

自查良好

隔离消毒：

1.严格消毒隔离制度。

2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。

3.疑似传染病据传染途径隔离。

4.进入体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录情况。

自查良好

自查良好

感染病例监测：

1.发现感染病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。

3.传染病报告率100%。

自查良好

持续改进

卫生学监测：

1.含氯消毒剂等监测每日1次，2.空气消毒使用记录。

自查良好

持续改进

抗菌药物管理:

1.有用药指征。

2.治疗性用药前培养。

3.种类选择合理，用量、用法恰当。

4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

自查良好

持续改进

医疗废物管理：

1.按规定分类、密封保存、运送。

2.包装与容器符合规定要求。

3.交接登记内容完整、资料齐全。

医疗废物暂存点，灯管已坏。

已申请批准

现已安装正常使用

7月份蒲县中医医院医院感染管理工作自查及整改记录

项目

存在问题

整改措施

整改结果

组织管理：

1.医院感染规章制度落实。

2.医院感染监控小组履行职责.3.科室感染管理自查。

4.人员参加培训。

自查良好

持续改进

环境管理：

1.布局合理，洁污明确标清。

2.手卫生规范。

3.仪器设备清洁、消毒。

4.湿式清扫、环境整洁。

5.定期开窗，空气清新。

6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

治疗室、办公室、未做到保洁

及时定期保洁，保持空气新鲜

得到整改

标准预防：

1.按规定要求防护（戴帽子口罩手套穿隔离衣防护围裙等）.2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒液，接着病人血液。

体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

自查良好

持续改进

隔离消毒：

1.严格消毒隔离制度。

2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。

3.疑似传染病据传染途径隔离。

4.进入体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录情况。

止血带未做到一人一用一消毒

应做到一人一用一消毒

得到整改

感染病例监测：

1.发现感染病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。

3.传染病报告率100%。

自查良好

持续改进

卫生学监测：

1.含氯消毒剂等监测每日1次，2.空气消毒使用记录。

自查良好

持续改进

抗菌药物管理:

1.有用药指征。

2.治疗性用药前培养。

3.种类选择合理，用量、用法恰当。

4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

自查良好

持续改进

医疗废物管理：

1.按规定分类、密封保存、运送。

2.包装与容器符合规定要求。

3.交接登记内容完整、资料齐全。

自查良好

持续改进

8月份蒲县中医医院医院感染管理工作自查及整改记录

项目

存在问题

整改措施

整改结果

组织管理：

1.医院感染规章制度落实。

2.医院感染监控小组履行职责.3.科室感染管理自查。

4.人员参加培训。

自查良好

持续改进

环境管理：

1.布局合理，洁污明确标清。

2.手卫生规范。

3.仪器设备清洁、消毒。

4.湿式清扫、环境整洁。

5.定期开窗，空气清新。

6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

自查良好

持续改进

标准预防：

1.按规定要求防护（戴帽子口罩手套穿隔离衣防护围裙等）.2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒液，接着病人血液。

体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

自查良好

持续改进

隔离消毒：

1.严格消毒隔离制度。

2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。

3.疑似传染病据传染途径隔离。

4.进入体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录情况。

自查良好

持续改进

感染病例监测：

1.发现感染病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。

3.传染病报告率100%。

自查良好

持续改进

卫生学监测：

1.含氯消毒剂等监测每日1次，2.空气消毒使用记录。

自查良好

持续改进

抗菌药物管理:

1.有用药指征。

2.治疗性用药前培养。

3.种类选择合理，用量、用法恰当。

4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

自查良好

持续改进

医疗废物管理：

1.按规定分类、密封保存、运送。

2.包装与容器符合规定要求。

3.交接登记内容完整、资料齐全。

自查良好

持续改进

9月份蒲县中医医院医院感染管理工作自查及整改记录

项目

存在问题

整改措施

整改结果

组织管理：

1.医院感染规章制度落实。

2.医院感染监控小组履行职责.3.科室感染管理自查。

4.人员参加培训。

自查良好

持续改进

环境管理：

1.布局合理，洁污明确标清。

2.手卫生规范。

3.仪器设备清洁、消毒。

4.湿式清扫、环境整洁。

5.定期开窗，空气清新。

6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

自查良好

持续改进

标准预防：

1.按规定要求防护（戴帽子口罩手套穿隔离衣防护围裙等）.2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒液，接着病人血液。

体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

自查良好

自查良好

隔离消毒：

1.严格消毒隔离制度。

2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。

3.疑似传染病据传染途径隔离。

4.进入体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录情况。

未做到规范消毒

规范消毒

得到整改

感染病例监测：

1.发现感染病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。

3.传染病报告率100%。

自查良好

持续改进

卫生学监测：

1.含氯消毒剂等监测每日1次，2.空气消毒使用记录。

自查良好

持续改进

抗菌药物管理:

1.有用药指征。

2.治疗性用药前培养。

3.种类选择合理，用量、用法恰当。

4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

自查良好

持续改进

医疗废物管理：

1.按规定分类、密封保存、运送。

2.包装与容器符合规定要求。

3.交接登记内容完整、资料齐全。

自查良好

持续改进

10月份蒲县中医医院医院感染管理工作自查及整改记录

项目

存在问题

整改措施

整改结果

组织管理：

1.医院感染规章制度落实。

2.医院感染监控小组履行职责.3.科室感染管理自查。

4.人员参加培训。

自查良好

持续改进

环境管理：

1.布局合理，洁污明确标清。

2.手卫生规范。

3.仪器设备清洁、消毒。

4.湿式清扫、环境整洁。

5.定期开窗，空气清新。

6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

自查良好

持续改进

标准预防：

1.按规定要求防护（戴帽子口罩手套穿隔离衣防护围裙等）.2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒液，接着病人血液。

体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

自查良好

自查良好

隔离消毒：

1.严格消毒隔离制度。

2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。

3.疑似传染病据传染途径隔离。

4.进入体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录情况。

自查良好

自查良好

感染病例监测：

1.发现感染病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。

3.传染病报告率100%。

自查良好

持续改进

卫生学监测：

1.含氯消毒剂等监测每日1次，2.空气消毒使用记录。

自查良好

持续改进

抗菌药物管理:

1.有用药指征。

2.治疗性用药前培养。

3.种类选择合理，用量、用法恰当。

4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

未做到规范消毒

规范消毒

得到整改

医疗废物管理：

1.按规定分类、密封保存、运送。

2.包装与容器符合规定要求。

3.交接登记内容完整、资料齐全。

自查良好

持续改进

11月份蒲县中医医院医院感染管理工作自查及整改记录

项目

存在问题

整改措施

整改结果

组织管理：

1.医院感染规章制度落实。

2.医院感染监控小组履行职责.3.科室感染管理自查。

4.人员参加培训。

自查良好

持续改进

环境管理：

1.布局合理，洁污明确标清。

2.手卫生规范。

3.仪器设备清洁、消毒。

4.湿式清扫、环境整洁。

5.定期开窗，空气清新。

6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

未做到规范消毒

规范消毒

得到整改

标准预防：

1.按规定要求防护（戴帽子口罩手套穿隔离衣防护围裙等）.2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒液，接着病人血液。

体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

自查良好

自查良好

隔离消毒：

1.严格消毒隔离制度。

2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。

3.疑似传染病据传染途径隔离。

4.进入体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录情况。

自查良好

自查良好

感染病例监测：

1.发现感染病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。

3.传染病报告率100%。

未做到规范消毒

规范消毒

得到整改

卫生学监测：

1.含氯消毒剂等监测每日1次，2.空气消毒使用记录。

自查良好

持续改进

抗菌药物管理:

1.有用药指征。

2.治疗性用药前培养。

3.种类选择合理，用量、用法恰当。

4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

自查良好

持续改进

医疗废物管理：

1.按规定分类、密封保存、运送。

2.包装与容器符合规定要求。

3.交接登记内容完整、资料齐全。

自查良好

持续改进

12月份蒲县中医医院医院感染管理工作自查及整改记录

项目

存在问题

整改措施

整改结果

组织管理：

1.医院感染规章制度落实。

2.医院感染监控小组履行职责.3.科室感染管理自查。

4.人员参加培训。

自查良好

持续改进

环境管理：

1.布局合理，洁污明确标清。

2.手卫生规范。

3.仪器设备清洁、消毒。

4.湿式清扫、环境整洁。

5.定期开窗，空气清新。

6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

自查良好

持续改进

标准预防：

1.按规定要求防护（戴帽子口罩手套穿隔离衣防护围裙等）.2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒液，接着病人血液。

体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

自查良好

自查良好

隔离消毒：

1.严格消毒隔离制度。

2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。

3.疑似传染病据传染途径隔离。

4.进入体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录情况。

自查良好

持续改进

感染病例监测：

1.发现感染病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。

3.传染病报告率100%。

自查良好

持续改进

卫生学监测：

1.含氯消毒剂等监测每日1次，2.空气消毒使用记录。

自查良好

持续改进

抗菌药物管理:

1.有用药指征。

2.治疗性用药前培养。

3.种类选择合理，用量、用法恰当。

4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

未做到规范消毒

规范消毒

得到整改

医疗废物管理：

1.按规定分类、密封保存、运送。

2.包装与容器符合规定要求。

3.交接登记内容完整、资料齐全。

自查良好

持续改进