手术室工作质量考核评分标准.docx
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手术室工作质量考核评分标准
盐城新东仁医院
手术室护理质量考核标准
项目
标准分
扣分标准
扣分
护士素质20分
1、着装整洁、佩戴胸卡、燕尾帽或圆帽佩戴符合要求
4分
一人不合格扣全值
2、四轻（说话轻、走路轻、动作轻、关门轻）
4分
一人不合格扣全值
3、礼貌待人、言行规范、服务热情、坚守岗位
4分
一人不合格扣全值
4、四不（头发不过肩、不浓妆、不佩戴耳环、戒指、不穿响底鞋）
4分
一人不合格扣全值
5、在班人员与排班表吻合、无迟到、早退）
4分
一人不合格扣全值
护理质量标准80分
1、布局合理，区域划分明显，环境整洁，拖把标记清楚、用后消毒，悬挂晾干、分开放置
5分
一处不合格扣2分
2、手术间、无菌间每日进行空气消毒有登记，紫外线灯管每周用95%擦拭一次，每半年进行
5分
一处不合格扣2分
强度监测，新灯管要求强度监测
3、推车、推床清洁无积灰，推动无噪音
5分
一处不合格扣2分
4、冰箱整洁，药品存放有序，无私人物品，无过期药品
5分
一处不合格扣2分,有过期扣全值
5、各室物品定点定位、标识明显、放置有序，污染物品、清洁物品、无菌物品严格分开放置
5分
一处不合格扣2分
7.严格执行手术室查对制度及无菌技术操作原则,无过期物品
10分
一处不合格扣全值
8、护士了解当日手术病人基本情况（病区、床号、姓名、手术名称、麻醉方式等）
5分
现场提问，回答不全扣2分
9、无菌物品、液体注明开启日期、时间，灭菌缸钳及容器每4小时更换，并注明更换时间
5分
一处不合格扣2分
10、氧气湿化瓶及管道、吸引器瓶等定期消毒或更换，有记录
5分
一处不合格扣2分
11、抢救盘内药品每天交接并有登记，无过期、字迹模糊药品、账目与实际相符
5分
一处不合格扣2分，有过期药品扣全值
12、护士对急救、器械、设备掌握正确
5分
现场提问，回答不全扣2分
13、贵重仪器、设备每天检查并有记录
5分
一处不合格扣2分
14、手术护理记录单填写准确、完整、真实、客观、无涂改
5分
一处不合格扣2分
15、接病人核对登记本项目填写准确及时，无漏项
5分
一处不合格扣2分
16、术前术后访视单，访视及时，无漏项
5分
一处不合格扣2分
手术室工作质量考核评分标准
年月（标准分100分）得分
项目
标准分值
检查
方法
基本要求
评分标准
扣分原因
得分
护士管理5
分
5
查排班抽查护士
1．排班按需求，坚守岗位，严格执行护士条例
2．护士仪表、行为符合要求
3．入室人员着装整齐，符合岗位要求，出室人员更换外出衣、鞋、白大衣
4．护士态度热情，礼貌待人
5．护士不打私人电话聊天
6．有紧急状态下科室护士调配预案
脱岗扣5分，一项不符合要求扣1分，患者及医生有不满意扣3分
环境管理10
分
10
现查
抽查
1．布局合理，限制区、半限制区、非限制区划分清楚，严格执行各区的功能
2．设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处
3．手术间的门在工作期间保持在关闭状态
4．有三通道（工作人员、患者及污物通道），人流、物流走向正确
5．手术间整洁，各室物品放置有序，定位，标识明显
6．接送患者车定期消毒，车轮与车身、车上物品保持清洁
7．做到四轻：
说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻
一项不符合要求扣1分
物品药品管理10
分
10
现场
抽查
1．各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程
2．物品分类放置有序，保持整洁，有标识
3．药品（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，专人保管，定期清点，无过期变质
4．冰箱清洁，物品放置有序
一项不符合要求扣1分
手术室工作质量考核评分标准
护理安全管理30
19
现场
抽查
1.严格执行手术室各项规章制度（各级人员职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防范制度、药品管理制度、查对制度、交接班制度等）及护理技术操作规程
2.严格做好手术患者的交接班，与麻复室及ICU的交接符合要求
3.患者体位安全、正确、约束得当，防止压疮、功能障碍，静脉通道建立得当合理
4．结合岗位落实查对制度到位
5．手术护理记录完整
6．术中严格执行切皮前、关腔前、关腔后的物品清点制度，术中所用器械、敷料等经洗手、巡回护士核对并有查对记录及当事人签名
7．病理标本及时准确浸泡、登记、送检，不丢失
8.输血有医务人员二人核对并签名，输血一次一人一份
9.有输血登记本，输血患者有记录
10．患者出手术间时输液有输液卡，项目填写齐全，瓶签有患者床号、
姓名、并有护士双签名
11．根据手术室环境特点设立警示标志
12．各类气体分类定点放置，有明显标识（包括空、满），放置合适
13．有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。
每月有差错情况记录
14．质控工作有组织、有计划（一月份查即可）,有周检查、月评价及改进措施并有记录
一项不符合要求扣1分
5
现场
抽查
15．做好术前访视及术后随访，访视率达70％，有记录，做好术前、术
后心理护理
16．患者转运有医务人员护送，交接符合要求
未访视扣5分，不达标扣3分
6
现场
抽查
17．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如失火、停水、停电等）
一项不符合要求扣1分
急救物品25
分
6
现场
抽查
一、总要求
1．物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％
2．护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周一次、护士长视封存方式定期检查并有签名
3．物品放置整齐、清洁
一项不符合要求扣1分
7
二、抢救物资
1、中心吸引器、电动负压吸引器、吸引用物齐备、适用
2、中心供氧或备用氧气瓶、吸氧用品齐备、适用
3、应急灯、电筒、电插板齐备适用
用物不全不适用一项扣2分
6
专科手术包齐备适用
过期、不适用扣4分
6
三、抢救车（盘）：
1．抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据手术室特点备用
2．抢救车（盘）有物品清点卡、卡物相符
一项不符合要求扣1分
消毒隔离20
分
5
抽查
护士
1．掌握正确的洗手方法，护士指甲短
2．护士无菌操作前洗手，戴口罩，洗手用物一人一用一灭菌，无菌操作符合要求
一项不符合要求扣1分
15
现场
抽查
3．手术器械及物品做到一用一灭菌，注射做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带”
4．处置桌或治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置
5．各类物品放置整齐规范，标识清晰
6．无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5cm，离天花板50cm）柜内清洁，无积灰尘，标记明显
7．无菌物品按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁，干燥、无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期或失效期、化学指示带（封在开口处）及签名或工号
8．储槽关闭严密，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期≤24小时
9．碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次
10．抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时
11．一次性无菌物品定点、分类、按有效期排列放置，无过期、包装完好12．无菌持物钳（镊）、筒配套合适，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3
之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时
13．手术床整洁、消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地
14．手术后器械的清洁符合规范
15．各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求
16．手术间内清洁，每日进行空气消毒。
接台手术及手术后进行消毒
17．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理
18．各种细菌学监测合格并有完整记录。
不合格者有原因分析、整改措施及效果评价
一项不符合要求扣1分
手术室护理质量考核评价标准
科室：
检查日期：
检查者：
得分：
项目
考核标准
标准分
扣分原因
得分
仪表
及在
岗情
况
10分
进入手术室按要求着装，仪表规范
2
洗手护士个人准备符合要求
2
巡回护士在岗、在位，行为规范
2
手术间洗手护士、巡回护士与护士长排班表相符
2
护士外出时穿外出工作服、鞋
2
消毒隔离制度执行
30分
三区划分合理，环境整洁
2
手术间、无菌室每日进行空气消毒并记录
3
污染物品、清洁物品、无菌物品严格分开放置
3
手术间、无菌室无失效物品
5
使用中的无菌持物钳干罐保存，及时更换。
打开的无菌物品保存不超过24小时
3
传染病人手术严格执行相关制度，并做好终末处理
4
连台手术之间，做好手术间清洁工作，紫外线照射30-60分钟
2
手术敷料、医疗垃圾等按要求分类、处理
2
手术病人进出手术室使用交换车
2
洗手刷一用一灭菌
2
根据院感管理要求进行各种监测并符合标准
2
专科质量
15分
严格执行手术查对制度和无菌技作原则
2
了解病人基本情况：
病区、床号、姓名、手术名称、麻醉方法、体位要求等
2
保持无菌台面整齐、干燥，线头、标本、污染器械处理恰当
5
与巡回护士共同清点手术用物
2
主动配合手术，医生满意
2
手术结束时擦净切口周围、引流管等处血迹
2
基础护理
20分
环境整洁、安静，护士做到“四轻”
2
备用手术间管理符合规范
3
无菌室管理到位：
物品摆放符合要求，标识清楚，无过期物品
5
标本间整齐，标本固定符合要求，登记齐全，送检及时
2
护士站、值班室、更衣更鞋室整齐，卫生间清洁无异味，下水管道通畅
4
贵重仪器、设备使用有记录，账物相符
2
器械、设备损坏、失灵等及时联系维修
2
手术室工作质量考核评价表（100分）
考核项目
评分标准
病房、药品、物品管理
1、布局合理：
严格划分三区，即限制区、半限制区、非限制区，标识明显、界限清楚；
2、应有无菌手术间、清洁手术间、污染手术间。
3、有三通道（工作人员、病人及污物通道），人流、物流走向正确
4、手术间整洁，各室物品放置有序，定位，标识明显。
5、接送病人的车床单位清洁，内外交换车有标识，有消毒措施、记录。
6、各种仪器妥善保管，保持完好状态，物品分类放置有序，保持整洁，使用有效。
7、药品分类（内用药、外用药、麻醉药等）定点、专柜放置有序，保持整洁。
定期清点，无过期变质。
1、布局划分不清，无标识扣1分
2、手术间划分不清一项扣1分
3、无三通道扣1分。
4、手术间不整洁一处扣0.5分。
5、内外交换车无标识扣0.5分，无消毒措施扣0.5分。
无消毒记录扣1分
6、各种仪器、物品使用无效一项扣1分。
7、药品混放一类扣1分，过期变质一处扣0.2分。
毒麻精神药品保管不符要求扣1分。
组织管理
1、手术室有工作计划和总结，季有安排、有重点；有业务学习计划、培训计划、教学及科研计划。
2、有各级人员职责、手术室管理制度：
①手术室工作制度、②手术访视制度③参观制度④接送患者核对制度⑤更衣、更鞋制度⑥手术室洁净管理制度⑦感染监测制度⑧标本留取制度⑨物品外借制度⑩查对制度⑪消毒隔离制度⑫交接班制度⑬药品管理制度⑭差错事故防范制度
3、手术室对意外事件有应急预案：
①手术中急性大出血应急预案②手术中患者呼吸、心跳骤停的应急预案③手术中输血、输液严重反应的应急预案④手术中意外损伤应急预案⑤麻醉意外护理配合应急预案⑥术中患者突然严重缺氧的应急预案⑦患者发生静脉栓塞的应急预案⑧患者输液中出现肺水肿的应急预案（另外还可参照质控手册216页制定相关应急预案），应定期培训、考核，有记录。
4、手术室应制定安全措施：
①防止接错患者或弄错手术部位的措施②防止患者坠床措施③防止器械不足延误手术或性能不良造成的意外④防止用错药⑤防止异物存留伤口或体腔内⑥预防褥疮⑦预防医院感染⑧防止输错血⑨防止弄错或丢失标本。
1、缺一项扣0.5分。
2、制度不全扣0.5分。
3、无应急预案扣0.5分，缺培训考核记录扣0.5分/人/次。
4、缺安全措施扣0.5分。
5、制度与实际相符，不相符扣0.5分。
安全管理
1、严格执行手术室各项规章制度及护理技术操作规程
2、手术护理记录完整，术中严格执行物品清点制度，术中所用器械、敷料等经洗手、巡回护士核对记录并签名
3、病理标本及时准确浸泡、登记、送检。
4、输血二人核对签名、有记录。
5、有差错及时汇报，有记录、分析、定性和处理改进措施。
（每月差错登记记录）
6、做好术前访视和术后随访有记录
7、病人转运有医务人员护送，交接符合要求。
不符合一项扣1分
消毒隔离
1、掌握正确的洗手方法，洗手用物一人一用一灭菌。
2、无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5cm，离天花板50cm），柜内清洁，标记明显
3、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，无过期物品。
储槽关闭严密，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期、时间、有效期不超过24小时。
4、碘酒、酒精密闭保存、容器每周灭菌1次，无菌持物钳筒配套合适，采用干钳筒有启用时间，有效时间≤4小时。
5、手术床整洁，消毒符合要求，污手术衣、手术单入袋放置，不落地
6、手术后器械的清洁符合规范，各类物品浸泡时间符合要求。
7、手术间清洁，每日进行空气消毒，手术后进行消毒，接台手术之间手术室自净时间达要求。
8、医疗废物按要求分类收集、管理
9、每月细菌学监测合格有记录。
一项不合格扣1分。
手术室护理质量考核标准
项目
检查内容
分值
工
作
人
员
上班时衣帽穿戴整齐、整洁、不露头发、不留长指甲，不涂指甲油、不戴戒指、手镯，上班无迟到、早退、串岗
3
护士进行治疗操作时，遵守无菌技术操作原则及消毒隔离要求
3
治
疗
操
作
治疗用的注射用水、生理盐水要有启瓶日期和时间
4
静脉输液药物要现配现用，压脉带一人一用一消毒，严格执行手卫生
3
进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗器具物品达到消毒水平
5
治疗室抽屉内无菌物品按要求定点存放，治疗车台面抽屉内清洁，摆放有序
4
手术室，无菌间等每日空气消毒
5
紫外线灯管每周用95%酒精擦拭1次，使用后登记
4
湿化瓶按要求用后消毒备用，连续使用的氧气湿化瓶每日更换灭菌水
3
无菌
物品
管理
及用
后处
理
盛装灭菌物品的容器符合要求，定期灭菌
3
无菌持物钳按干罐保存，每4小时更换
3
无菌包的包装符合要求，无菌物品器具必须放置在专用柜内，保持有效
5
一次性医疗用品存放符合要求
4
使用后的一次性医疗用品，按要求分类回收，做好登记
3
抢
救
药
品
器
械
急救车内外清洁，台面不放任何物品
3
抢救车实行卡片管理，物品准备齐全，按要求放置有序
5
药物用后及时补充，确保药品使用有效
5
输液、注射用物准备齐全
3
各种导管、型号准备齐全，无过期
3
开口器、舌钳、压舌板准备完好
3
毒麻
药品
管理做到五专，班班交接，有登记
3
基数固定，用后按要求及时补充
3
手
术
清
点
记
录
眉栏项目内容齐全、填写完整、正确、无漏项，页面整洁无涂改、无破损
4
清点记录及时、无漏项，有器械护士、巡回护士签名，签名规范、清晰可辨
5
器械、敷料数量准确，填写清晰可辨
3
输血血型记录正确，入量记录准确
1
各种标签粘贴准确及时，整洁
2
医疗垃圾存放间
一次性物品使用后按规定回收并分类放置，各桶内、外清洁，加盖密闭
3
使用后的各种无菌包按要求放置
2
升级会员 