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#医院执业药师在合理用药中作用

医院执业药师在合理用药中的作用

周文

第一部分医院药师与医院执业药师

作为特殊商品的药品，把药师群体、药师职业与生产、销售和使用药品的过程紧密联系起来。

药师是一个科学性、专业性极强的社会职业，有其专业化的职业体系与行为规范，其职业标准在发达国家已逐渐被社会广泛认同。

在相应的社会角色标准、压力约束及社会选择机制作用下，决定药师需要体现职业文化与职业精神。

科学技术发展的高度分化与高度综合，对药学人员的专业素质提出了新的要求，决定药师需终身接受教育，更新知识，掌握本专业基础理论、基本知识和基本技能。

医院药师与医院药学密切相关。

医院药学是一门涉及面广、专业性和实用性强的新兴药学分支学科，属于实践应用科学。

近年来，医院药学有了突飞猛进的发展，从单一药品供应型的模式逐渐向技术服务型模式转变，医院药学部门也由过去的单纯药房逐渐发展成为由若干技术科室组成的药学部，使之更加适应当今医院药学的发展需求，满足当代医院药学服务的需要，具有药事管理、药品供应、药物制剂和药学技术服务等多项职能。

医院药学主要工作内容是贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》等法律法规，围绕医疗机构以患者为中心，以临床药学为基础，对临床用药全过程进行有效组织实行与管理，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关药品管理工作发展。

以患者为中心、保证药品质量，保障患者用药安全、有效、经济。

一、医院药学的发展

新中国成立以来，医院药学发展经历了几个具有明显时代特征的重要变更阶段。

20世纪50～60年代，各级医疗机构设置药房，药学人员主要以配方发药为主，药学人员多以中等药学学校毕业生为主，被称为司药、调剂员；20世纪70～80年代后期，医院药剂科大力发展制剂品种，除开展药品调剂业务外，主要生产大输液、针剂等灭菌制剂及大批由医院验方研制的中药制剂品种，许多县级医院均配置相当规模的医院制剂室，也被称为药厂。

药学部门许多药学专业技术人员从事医院制剂生产，医院制剂蓬勃发展，取得很好的经济效益和社会效益。

1989年11月卫生部发布卫医字<89）第25号《关于实行医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准<试行草案）》后，医院等级评审与分级管理工作正式启动，医院按照其功能和相应的规模、技术建设、管理及服务质量等综合水平，划为一定级别和等次进行标准化管理，药学服务模式也开始随之转变。

从20世纪90年代至2018年，随着医院等级评审和分级管理的广泛开展，药学部门根据药事管理法律、法规、规章，注重加强药学学科内涵建设，把药事质量管理与持续改进作为主要工作重点。

贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等有关规定；药学部门布局、设施和工作流程趋于合理，管理趋于规范，为患者提供安全、及时、人性化的服务；建立突发事件药品供应与药事管理机制；建立以患者为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作；制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进；建立临床药师制，开展临床药学工作。

健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药品不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测；提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案；加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药；加强特殊管理药品的管理，包括麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的购置、使用与安全保管；提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。

自2005年以来，卫生部在全国医疗机构先后开展了“医院管理年”、“医疗安全百日专项检查”、“医疗质量万里行”、“全国抗菌药物临床应用专项整治”等专题活动，其目的就是以社会效益为最高准则，提高医院管理水平，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求。

在此阶段，医院药学部门也随之把工作重点放到贯彻实行《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》<卫办医政发〔2009〕38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。

2005～2009年全国“医院管理年”活动对药事质量管理与持续改进方面的主要要求：

医院药事管理委员会科学、规范开展工作履行职责，对药事管理质量及药学服务质量实行管理与控制；贯彻落实《处方管理办法》，加强处方规范化管理，实行按药品通用名处方，开展处方点评工作，登记并通报不合理处方；遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，制定和完善《医院抗菌药物临床应用实行细则》，坚持抗菌药物分级使用。

开展临床用药监控，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预；加强和规范医疗机构麻醉药品、精神药品管理，加强处方开具、使用、保存管理，保证正常医疗需要，防止流入非法渠道；落实《医疗机构药事管理暂行规定》，医疗机构药剂科尝试建立“以患者为中心”的药学服务模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。

配备专职临床药师，参与查房和疑难病症会诊、个体化给药方案设计等临床药学工作。

医疗机构按照《药品不良反应监测管理办法》，开展药品不良反应监测工作。

2009～2018年“医疗质量万里行”活动，药学部门的工作重点是：

建立本机构药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实；贯彻落实《中国国家处方集》，制定本机构处方集，并认真组织培训、实行和评估工作，促进临床合理用药；认真落实处方点评制度，对处方实行动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预；按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作；以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。

加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制；认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作；建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实；建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。

2018年4月卫生部公布了《三级综合医院评审标准<2018版）》，同年12月公布了《三级综合医院评审标准实行细则<2018版）》，在全国范围内，实行以医疗质量和医疗服务绩效作为评审重点，将医改任务完成情况作为重要指标，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以患者为中心”服务理念的医院等级评审工作。

医院药学部门作为医院重要的专业技术部门之一，今后的工作重点将放在遵循PDCA<计划-实行-检查-改进）循环原理，在药事和药物使用管理持续改进方面，制订质量管理计划、组织实现、自我评价，并不断提高，实现质量和安全的持续改进，促使医院药学学科的迅速发展。

二、医院执业药师

我国从1994年开始实行执业药师资格制度，至今已有18年，执业药师从无到有，队伍不断壮大，整体素质不断提高，执业药师资格制度不断走向成熟。

执业药师队伍整体素质不断提高，在保障公众用药安全有效、经济合理方面发挥着越来越重要的作用。

《执业药师资格制度暂行规定》明确了执业药师的定义,注册执业是其法制化管理的核心内容之一。

我国药师的主体在医院。

近年来，医院药师在医院药学和医院合理用药领域中起着举足轻重的作用。

医院的执业药师是一个重要的群体，医疗机构的执业药师是经过国家药品监督管理部门资格认证，或参加全国执业药师资格测试合格，取得执业药师资格,并在所在地省级药品监督管理部门登记，在医院从事相关专业的药学技术人员。

《执业药师资格制度暂行规定》明确指出，执业药师负责处方的审核和监控调配，提供用药咨询与信息,指导临床合理用药,开展诊疗药物的监测及药品疗效的评价等临床药学工作。

随着药学科学技术的发展，新理论、新知识、新技术的不断出现，医院执业药师也面临着新的挑战.医院执业药师需注重继续教育，除加强专业学习外，更应重视综合知识和技能的掌握和运用，参与临床工作，主动与医生协作，与患者建立良好的关系，协调临床医生开展新药的评价，确保药学服务质量，保障患者的用药安全。

执业药师资格制度确定了执业药师在医院、零售药店的地位和作用，确定了执业药师面向患者的药学服务特征，同时也对执业药师的综合执业素质提出了更高的要求，要求加强药师的科学素养和“三基”训练。

执业药师在体现自身价值的同时，需要通过训练来提高自身素质。

在完成执业药师资格测试后，在工作岗位开始毕生的自主学习。

执业药师继续教育，不是一蹴而就的工作，需要注重培训，有计划、有重点的以多种形式对“三基”进行强化，引导执业药师热爱专业，学习药学专业基本知识和技能，并按照专业标准和规范进行药学服务实践，培养药学专业所需的职业态度、价值观、道德和自律，为患者提供优质的药学服务。

执业药师继续教育是提高专业素质的一种有效形式，是针对工作岗位上药学人员的专业培训。

随着科学技术的发展，新药、新技术、新设备在医院的广泛应用，药学人员原有的知识和技能需要不断更新充实，否则不能满足临床实际工作的需要，因此药学人员岗位培训突显其重要性。

医院执业药师，需面向临床、面向患者，以系统药学专业知识为基础掌握一定临床医学、医疗文书、药物治疗学和相关专业基础知识与技能，直接参与临床用药实践，为发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，促进药物合理使用,为保护患者药物治疗安全、有效、经济,提供强有力的制度保证，保障患者的用药权益。

医院执业药师的基本技能：

具有参与临床药物治疗工作的能力、在一定范围内对主要疾病的药物治疗进行最佳选择用药，发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药安全问题。

与患者、医务人员有良好的沟通技能，熟练掌握常用药品相关的药物专业知识，具有提供药物咨询和宣讲合理用药知识的能力，胜任对患者进行临床用药指导与教育的工作，确实提高患者依从性，医院执业药师工作特征决定其工作与临床、药物、合理用药、药物信息紧密相连；工作性质体现其临床性、实践性与应用性，执业药师应成为治疗团队的成员，形成医师、药师相互学习，知识互补的基本工作模式，这种工作模式国外已取得成功—执业药师参与临床用药、促进合理用药、为患者提供药学专业技术服务。

参与临床治疗用药决策，达到一个整体高水准的医院药学服务水平，执业药师任重道远，执业药师应刻苦钻研、勤奋工作、热忱服务完成这一过程。

临床执业药师知识、责任，终生学习求知，不断加强责任感，不断修炼和完善自我。

面对当前大量药物资源，合理用药有重要意义。

临床诊疗水平提高的同时，ADR也成为危害健康的重要问题，药品说明书复杂，术语难懂，患者对医嘱、处方难以理解，如得不到帮助或怕麻烦，患者多半会以一知半解的方式用药或不用，临床呼唤执业药师的服务，执业药师应关注与用药有关的各种问题。

第二部分合理用药

1985年，WHO合理用药专家委员会内罗毕会议是促进全球合理用药的里程碑。

此后基本药物行动计划

药物是社会发展必不可少的宝贵资源，其实际资源十分有限，远远不能满足人类日益增长的卫生保健需求，所以必须合理配置和使用药物资源，通过正确选用、合理配伍，发掘现有药品的作用潜力，提高使用效率，即通过合理使用现有的药物，使其发挥应有的生物医学效益、社会效益和经济效益。

合理用药最初起源于合理治疗学，倡导以当代系统的医药学知识和理论指导实行治疗。

合理用药的涵义随着社会、经济和科学的整体进步不断演变，其发展水平呈现一个不断完善的递进趋势。

1975年，WHO为使全世界特别是第三世界公众享有基本医疗保障，明确提出面向发展中国家的基本药物政策；1985年，WHO合理用药专家委员会于内罗毕会议上扩展了基本药物的概念，将基本药物应用与合理用药相结合，提出合理用药的要求是：

对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。

1987年，WHO提出合理用药的标准是：

<1）处方的药应为适宜的药物；<2）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应；<3）正确地调剂处方；<4）以准确的剂量，正确的用法和用药天数使用药物；<5）确保药物质量安全可靠。

1989年，WHO建立合理用药国际网络。

该网络是以促进合理用药为目标，由各参加国组成的成员小组构成，标志着实行基本药物政策与促进合理用药已经开始并轨运行。

1993年，《医疗单位合理用药调研方法与评价指标》出版。

1997年，WHO与美国卫生科学管理中心-MSH将合理用药的生物医学标准修订后为安全、有效、经济地使用药品，具体要求包括：

<1）药品正确无误；<2）用药指征适宜；<3）药物的疗效、安全性、适用性、使用方法及价格对患者适宜；<4）剂量、用法与疗程适当；<5）用药对象适宜，无禁忌证、不良反应小；<6）药品调配及提供给患者的药品信息准确无误；<7）患者遵医嘱情况良好。

2002年，WHO发布了12条关于进一步促进合理用药的核心政策和干预措施，分别是：

<1）多部门组成国家机构协调管理合理用药政策；<2）实行临床指导原则；<3）制定实行基于治疗选择的基本药物目录；<4）建立地区和医院药物治疗委员会；<5）在医学生课程中实行以问题为基础的药物治疗学训练；<6）将继续医学教育作为医师执业的条件之一；<7）加强监督、审核和反馈；<8）建立独立的药物信息提供体系；<9）开展药物的公共教育；<10）避免错误的经济激励；<11）进行适当的强化管制；<12）提供足够的财政支出，以保证药物使用和医务人人员作的有效性。

WHO促进合理用药的核心政策已经被世界上许多国家证实是利国利民的政策，其科学性不言而喻，对促进合理用药非常有效。

一、合理用药的的循证思考

合理用药是指医疗机构中的医务人员在预防、诊断、治疗疾病的过程中，以当代的、系统的、综合的医、药和管理学知识指导用药，针对具体患者选用适宜的药物，采用适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防、诊断和治疗疾病的目的，同时保护人体不受或少受与用药有关的损害。

绝对合理用药是难以达到的，一般所指的合理用药只是相对的，目前公认的合理用药应包含安全、有效、经济、适当四个基本要素。

合理用药应达到以下标准：

<1）正确选定临床用药的适应证；<2）所选用的药物对受治患者而言具备安全、有效、经济和适当四要素；<3）个体化确定用药剂量、用法及疗程；<4）受治患者对所用药品无禁忌，引发ADR的可能性最低；<5）药物调配适当，并提供适合患者阅读的有关资料；<6）患者对治疗用药有良好的依从性；<7）药品对患者和社会所产生的经济负担最低。

在这七条标准中，以正确选定临床用药的适应证最为重要，它以合理用药的基本内容和正确诊断为前提，脱离这个前提就无从正确选药。

以往众多的药物利用研究报道，在无病历参考的情况下、不明病情而仅靠处方去调查用药合理性，因此往往只能得到片面的结论。

合理用药调查应根据病情需要、医疗条件、患者接受能力等因素评价其用药是否符合安全、有效、经济、适当的标准。

最佳药物疗程方案的实行制定，常非处方者个人能力所能做到，它涉及医、药、护、技与管理者以及社会环境的配合，且往往首先是卫生政策与管理上的问题。

全面推行国家合理用药政策不仅需要医疗机构、卫生行政部门和药品监督管理部门密切关注，更需要通过政府有关部门、全社会的共同努力，才能实现合理用药，保障公众的健康。

综上所述，现代意义的合理用药不仅包括从用药的安全性、有效性等各方面评价其防病治病的效果，而且包括从社会、经济等方面评价其合理性，以获得最大的社会、经济效益。

二、患者安全目标-用药安全

注重患者安全、降低用药错误是近年来世界卫生组织最为关注的热点问题，也是我国卫生部、中国医院协会十分关注的问题。

帮助医务人员避免用药疏失，致力提升患者用药安全性，严格的药品质量管理体系，确保患者用药安全，避免用药错误,是药学专业技术人员义不容辞的义务与责任。

2007年起，中国医院协会连续3年公布《患者安全目标》及实现这些安全目标应采取的措施。

患者用药安全是医院管理的目标，也是患者对医院的基本要求。

用药安全是患者的生命线，是保障患者安全的关键，用药缺陷可能造成严重后果及损失，提升患者用药安全是患者安全的重要目标之一，是规范医疗行为，保障医疗安全，提升医院医疗质量的有力举措。

建立患者用药安全体系，制定患者用药安全管理机制，建立完善的药物不良反应监测通报制度。

药物安全是一个重要的公共卫生问题，主要涉及药物安全性和用药安全。

药物安全性是指上市前新药研发（毒理学研究等>和临床实验阶段的安全性问题；用药安全是指上市药品在使用过程中的安全性问题，贯穿药品整个生命周期。

药品使用链中存在的各种风险，涉及范围广。

执业药师的安全意识是必要的，包括对药品质量的负责<生产、销售、使用）。

生产质量标准（原辅料、包装材料、药品说明书）；生产过程中质量控制；药品流通环节管理；医院药品使用过程中的环节医师处方、药师调剂处方、护士执行医嘱、患者依从性等。

医院的用药安全包括：

医师诊断疾病、处方药品<合理用药、避免书写错误）药房药师调剂发药。

对门诊患者用药，需“四查十对”，准确调配、调剂<正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等）。

对住院患者用药，除药师的准确调配、调剂，还有重要的环节，护士执行医嘱的全过程<正确执行医嘱、避免配伍禁忌等、溶媒、浓度、速度、途径），患者的依从性<定期监测）。

医师、药师、护士是各自独立而又密切合作的职业人群，共同担负着为公众健康服务的责任。

全体医务人员必须以谨慎和积极的态度，防范用药过程中潜在的危机发生，为患者营造一个安全的用药环境。

保障用药安全，是医务人员的共同责任。

医师诊断、处方、计算机输入<治疗方案、处方开具）；药剂师调剂药品，审核调配、用药交代；护师执行医嘱用药。

以上３者有效沟通，才能确实保证用药安全，需从质量管理系统、流程和个人行为三方面加强。

用药安全质量管理系统设计、服务流程标准化、程序标准化，避免药品名称混淆引起差错，人员行为因素，以患者为中心，避免医疗行为失当，改善现有的处方调剂风险管理体系。

建立更健全的机制,保障患者的用药安全。

2018年4月，卫生部发布三级综合医院评审标准，2018年12月发布三级综合医院评审细则，在第三章“患者安全目标”中对用药安全有特别的要求。

10项安全目标：

一、确立查对制度，识别患者身份；二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤；三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；五、特殊管理药物的管理，提高用药安全；六、临床“危急值”报告制度；七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生；八、防范与减少患者压疮发生；九、妥善处理医疗安全<不良）事件；十、患者参与医疗安全。

如：

第五项安全目标：

特殊管理药物的管理，提高用药安全。

要求严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；建立药师审核处方或用药医嘱相关制度；对于住院患者，由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口。

开具与执行注射剂的医嘱<或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。

建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。

三、合理用药-系统项目

不合理用药是一个世界性问题，临床不合理用药在世界范围内均不同程度地存在，在发展中国家尤其严重，我国也不例外，其原因包括政治、经济、社会和文化等因素。

随着社会发展、医药科技进步，人口数量与结构的变化，原有公费医疗体制已不堪重负，卫生资源浪费，药品分配不均，不合理用药现象严重而普遍。

药源性疾病流行，卫生经费不足，医药费用过度上涨，合理用药的重要性迫切性更为突出。

不合理用药现象的存在，既是一个医学专业技术问题，也是社会公共问题在医药领域的具体体现，合理用药应引起广泛关注。

为了推动合理用药，我国于1981年由卫生部、原国家医药管理总局颁布了《国家基本药物目录》，因为当时中成药品种繁多，普遍存在同名异方或同方异名的现象，必须进行全面清理整顿后方可进行中药制剂的遴选，所以《国家基本药物目录》中只收选了西药，未收选中药。

西药部分含西药52类280种，并在1984年出版了专著。

1992年2月1日国家成立了“国家基本药物领导小组”，由卫生部、原国家医药管理局、国家中医药管理局、解放军总后勤部卫生部与财政部联合组成，再次完成了遴选基本药物的工作，于1996年确定《国家基本药物目录<第2版）》。

第2版含中西药制剂2000余种，其中西药有26类，699个品种，中药制剂1699种。

在此基础上，国家药品监督管理局又于1998、2000、2002年分别进行了3次调整，2004年底发布了第6次调整后的目录。

国家在2001年修订了《中华人民共和国药品管理法》、2005修订了《药品注册管理办法》，加强对药品研制、生产、流通、使用环节的执法力度；国家实行处方分类管理制度；卫生部组织编写全国临床护理规范，启动《重症感染创伤并发多脏器功能障碍综合征

2005年8月合理用药国际网络中国中心组成立，标志着我国合理用药监测工作正式与国际接轨，这对完善国家药物政策、推动合理用药事业的发展有着深远的意义。

近年来，中国通过与WHO合作，参与了一些有意义的研究，如北京宣武医院等开展了合理用药国际指标多中心干预研究。

2006年WHO资助的“合理用药干预计划”在广东省珠海市正式启动。

该项目以珠海地区医院为试点单位实行干预计划，通过监测用药情况，对医护人员进行培训，制定干预计划等措施，合理使用抗菌药物，延缓耐药菌的出现和减少耐药菌的扩散，力求遏制珠海地区不合理用药现象，减少不合理用药所带来的健康损害和资源浪费。

WHO促进合理用药的核心政策在浙江邵逸夫医院也得到了很好的贯彻和体现，并有所创新。

浙江邵逸夫医院在合理用药的实践中有两项创举：

即停止门诊输液和实行静脉输液集中配置。

特别是2002年国家卫生部在《医疗机构药事管理暂行规定》中提出“医疗机构要根据临床需要逐步建立静脉液体配置中心<室），实行集中配置和供应”，我国各地多家医院已陆续建立了静脉药物集中配置室，这不仅是静脉药物配置环境设施的改进，更是为发挥药师的专业特长提供了一个专业平台，是规范医师的处方行为，减少不合理用药的有效方法。

2009年国家推行基本药物政策，加快国家基本药物制度建设，为人民群