三级医院现场评审检查情况记录表护理院感组.docx

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三级医院现场评审检查情况记录表护理院感组

XX人民医院三乙创建现场评审检查情况记录表

分组：

护理院感组　　　　　　　　评审专家：

XX　　记录员：

XX　　　　　　时间：

2018.08.22

科室

检查方式

访谈人

访谈情况

实地查看情况

改进建议

肾内、内分泌、神经内科

1.访谈

2.实地查看

3.查阅资料

1.护士长1名

2.护士3名

3.患者2名

4.家属1名

1.询问26床患者：

住院时间，能否自主活动，在家跌倒的原因，记忆力如何，饮食注意事项，是否认识主管护士及管床医生？

2.询问主管护士：

患者不能记住交待的注意事项时，该如何进行宣教（重点询问饮食指导）？

3.询问护士：

液体瓶签字体太小、瓶签倒置粘贴能看清楚？

4.询问28床患者：

就医原因、就医感受、治疗效果、主管医生如何？

5.询问28床家属：

就医感受？

6.执行单每组液体之间无明显区分，不利于查对；

7.询问护士长：

护士如何分层级？

进修人员如何排班；科室护士总人数；各专科患者如何安置床位；取得专科护士证的护士层级；如何安排输液顺序，有无固定输注时间，Qd如何执行；询问责任制整体护理落实情况？

1.查看病区管理。

2.查看排班表，护士分管床位情况。

3.查看26、28床患者及用药、手腕带。

4.查看用药执行单。

1.建议健康宣教饮食要量化，可操作性强。

2.建议瓶签加大字体，更换粘贴方向便于查看。

3.建议同一组液体合并单元格，便于执行及查对。

4.建议管床护士相对固定分管床位，排班体现能级对应。

分组：

护理院感组　　　　　　　　评审专家：

XX　　记录员：

XX　　时间：

2018.08.22　　　

科室

检查方式

访谈人

访谈情况

实地查看情况

改进建议

供应室

1.访谈

2.实地查看

3.查阅资料。

1.护士3名

2.护士长1名

3.护理部主任1名

1.如何标识无菌包时间？

洗涤灭菌流程？

煮沸消毒适用器械？

消毒后需灭菌器械？

物品回收、清洗、消毒、灭菌及发放流程？

去污间工作流程？

特殊污染物品如何处理？

询问煮沸消毒主要是消毒什么物品？

护士总数？

工人总数？

消毒员人数？

每天消毒量？

碘伏瓶更换频次？

物资库房中央空调是否单控？

无菌物品是否下收下送？

流程？

消毒机故障如何处理？

无菌物品存放区温湿度如何监控？

温湿度的范围？

温湿度不达标怎么处理？

灭菌物品合格是从何体现？

2.一次性物品进入无菌物品存放间的流程？

下送的流程？

3.护理人员体检频次？

1.查看科室布局

2.查看包装间清洗机、灭菌器

3.查看无菌包存放架

4.查看传递窗

5.查看去污区、干燥柜

6.查看护理人员体检报告、排班表、人员结构、消毒证件

7.查看一次性库房物品存放

8.查看无菌物品及一次性物品发放窗口

9.查看灭菌运行记录资料

10.查看物品交接记录

11.查看器械包装台带光源放大镜

12.查看科室器械交接登记本

13.查看纯水间

1.建议工人体检报告存放一份于科室

2.建议物品存放架分隔

3.建议温湿度每天固定次数，出现异常情况的处理备注栏可加

4.无菌物品存放区，勿存放不属于此区域资料

分组：

护理院感组　　　　　　　　评审专家：

XX　　记录员：

XX时间：

2018.08.22

科室

检查方式

访谈人

访谈情况

实地查看情况

改进建议

五官科

实地查看、访谈、查阅资料。

1.患者2名

2.护士长1名

3.科主任2名

4.护士1名

1.询问护士长：

今日住院患者总数？

科室护理人员总数？

2.询问46床患者：

住院天数、受伤原因？

3.询问科主任：

科室医生人数？

4.询问护士：

如何为患者做健康宣教？

1.查看46、47床患者。

2.查看科室健康教育宣传手册。

1.根据科室患者数，合理安排护理人员。

分组：

护理院感组　　　　　　　　评审专家：

XX　　记录员：

XX　时间：

2018.08.22

科室

检查方式

访谈人

访谈情况

实地查看情况

改进建议

普外一科

访谈、实地查看、查阅资料。

1.护士5名

2.护士长1名

3.护理部主任1名

1.询问护士：

危急值报告，医生处理危急值时间？

如何体现？

夜间值班正在处理患者时如何接听电话？

危急值是从哪里体现（例：

数值的参考数），危急值处理从哪里体现？

不良事件本年有多少存在？

发生不良事件的原因如何分析（例：

采用的分析方式）？

是否每年分析一次不良事件？

不良事件发生管理因素不足是哪里不足？

2.血标本是否存在什么问题（例：

血标本交接上）？

不良事件主要发生在何时较多（例：

哪一季）？

对不良事件增多有何整改措施（例：

有相应的计划）？

职业暴露最多的是什么（例：

针刺伤）？

针刺伤是否存在传染病（例：

乙肝）？

3.抢救车内药品使用后的处理（例：

不同批号药物）？

抢救车内的近期药品和物品是怎么处理的？

抢救车登记本是何时交接登记一次？

1.查看危急值管理制度

2.查看危急值登记本。

3.看不良事件汇总登记。

4.查看抢救室、抢救车、抢救车登记本。

1.建议上班时间医生办公室接听危急值电话（在医生办公室放置一个电话），值班时间护士接听，危急值报告登记本由纵向改为横向，危急值处理的体现在登记本上（例：

内容，怎么处理，）危急值报告范围登记增加、修改的内容标识出。

2.人员合理的调配（例：

根据科室患者情况调配护士），交接班时清楚交接病情情况及熟悉患者各项情况（例：

患者外出情况）。

3.抢救车封条必须粘贴牢固，抢救车表面SOP

分组：

护理院感组　　　　　　　　评审专家：

XX　　记录员：

XX　　时间：

2018.08.22

科室

检查方式

访谈人

访谈情况

实地查看情况

改进建议

图以及抢救车管理制度，字体应该加大加粗，抢救车内使用后的药物用有色盒装（例：

新拿回药物可能和之前药物存在不同批号），抢救室内的抢救床向内移，便于围帘拉上。

分组：

护理院感组　　　　　　　　评审专家：

XX　　记录员：

XX时间：

2018.08.22

科室

检查方式

访谈人

访谈情况

实地查看情况

改进建议

普外二

1.查看

2.询问

3.访谈

4.应急演练

护士长1名

护士4名

科主任1名

医生3名

患者1名

家属1名

护理部主任1名

1.询问护士长：

住院患者总数？

今日手术病人数？

应急演练中不足？

2.询问18床患者：

医护人员是否交待术前、术后注意事项？

是否知晓管床医生？

3.询问家属：

就医体验

4.询问应急演练中患者扮演者感受？

5.询问参与抢救的医护人员：

演练中存在的不足？

6.5、询问科主任：

应急演练中不足？

团队配合的自我评价？

7.询问护理部主任：

应急演练中的不足？

1.查看病区。

2.查看新入18床阑尾炎患者。

3.查看抢救室。

4.查看：

现场模拟夜间肝硬化大出血合并肝性脑病休克的患者的抢救。

5.查看转科患者记录登记本及转科交接单。

1.应急演练建议：

（1）护士夜间值班时，如遇患者突发病情变化时，不应离开病房，应电话或让家属通知医生。

（2）迅速建立静脉通道（3）抢救时将家属劝离抢救现场，并拉围帘（4）抢救床旁备两个床头柜，方便抢救物品的放置（5）上级医师到达抢救现场后，英主持抢救工作的开展。

2.手工填写转科交接单中手术部位及进行中静脉通道的液体量。

分组：

护理院感组　　　　　　　　评审专家：

XX　　记录员：

XX时间：

2018.08.22

科室

检查方式

访谈人

访谈情况

实地查看情况

改进建议

妇产科

5.查看

6.询问

7.访谈

护士长1名

护士2名

科主任2名

患者1名

家属1名

护理部主任1名

8.询问19床产妇生产时间？

生产方式？

母乳量？

护士是否进行宣教？

喂母乳时的注意事项？

术后活动的指导及活动情况？

对医务人员的满意度？

2.询问是否有冲洗会阴设置（智能马桶），如何进行会阴冲洗？

3.询问产房护士总数？

新进护士数？

如何进行专科培训，规培生如何培训？

仪器设备管理者及日常维护、检查管理？

4.询问护士长科护士长如何进行病区督查？

5.询问无菌治疗室是否有温湿度监测？

高危药品如何管理、交接？

无菌治疗室白板作用？

医疗废物如何转运？

6.询问专科护士人员？

一年分娩量？

7.询问护理部主任新进护士是否集体培训？

培训时间？

1.查看病区布局。

2.查看19床产妇。

3.查看病房卫生间。

4.查看资料（护理常规；专科培训记录及考核；护士长工作手册；仪器设备运行登记本、台帐、2017年、2018年仪器维护保养登记本；规培生手册及培训资料；大外科护士长督查资料）。

5.查看无菌治疗室（医用冰箱、温度登记本；小库房；无菌液体摆放；查看高危药品、普通药品、一次性物品管理）。

查看普通治疗室（查看外用药品，灭菌注射用水管理）。

1.建议护理部集中培训内容科内不重复培训（法律法规、护士条例等）；规培手册内容专科化，内容具有专科特色，有针对性。

2.建议轮科护士信息登记在科室护理人员基本情况一览表内。

3.建议无菌治疗室放置温湿度监测仪，并建立温湿度监测登记本。

4.建议灭菌注射用水专柜存放。

分组：

护理院感组　　　　　　　　评审专家：

XX　　记录员：

XX时间：

2018.08.22

科室

检查方式

访谈人

访谈情况

实地查看情况

改进建议

护理部

1.资料查阅

2.现场访谈

1.护理部主任1名

2.大外科护士长1名

3.大内科护士长1名

4.护理部干事1名

1.近五年规划的主要内容？

哪些已完成？

哪些未完成？

2.如何进行片区质控？

3.护理质量管理委员会成员的构成？

4.护理人员绩效分配原则？

科室二次绩效如何分配？

1.查看护理部资料（规划、计划等）

2.查看护理部质量管理委员会文件

3.查看护理部不良事件管理、分析资料

4.查看护理部护理查房资料

5.查看护理人员绩效分配指导原则、分配方案。

6.查看大外科护士长资料（质量检查计划、质量检查原始资料、反馈表等）

1.根据规划内容制定每年需完成内容的计划

2.反复出现的问题需重点查、反复查、倒查等多种方式进行管理

3.质量检查要使用数据说话；整改前后要进行数据上的对比，体现改进措施是否有效

4.护理质量管理委员会成员由护理部、大科护士长、部分临床护士长、临床护理专家组成，体现护理质量管理委员会的权威性。

5.护理质量管理委员会职责内容需修改

5.绩效分配指导原则，分配系数应有一个范围值

6.科室绩效需细化指标，提高护理人员积极性

分组：

护理院感组　　　　　　　　评审专家：

XX　　记录员：

XX时间：

2018.08.22

科室

检查方式

访谈人

访谈情况

实地查看情况

改进建议

儿科（普儿、新生儿病房）

1、访谈

2、现场查看

3、查阅资料

科主任2名

护士长2名

新生儿护士4名

1.病人总数?

普儿住院人数?

新生儿住院人数?

有无病重患儿?

2.普儿和新生儿护理人员是否分开?

3.护士人数？

护士长人数？

办公护士人数?

4.护士分组、分管床位情况？

5.平均每天病人数？

每个护土分管床位数?

6.夜班护士需要支援时怎么处理?

二线班住在哪里？

待遇怎么样?

7.专科护士有几名?

哪些是进修护士?

哪些是专科护士?

8.2017年、2018年的护理常规有哪些区别?

9.质控小组成员有哪些,怎么分工,质控成员怎么选定的?

10.新入职护士规范化培训,培训后有无考核,有无资料,考核方式及内容?

11.科室有无专科培训:

培训后有无签到？

合格标准？

考核存在的问题如何整改?

13.专科急救培训内容、培训地点、方式？

14.新入职护士培训内容

15.新生儿护士夜班值班护士数,床护比

1.查看排班表

2.查看17年、18年护理常规

3.查看新生儿培训资料,培训计划、规培资料

4.查看护理质量与安全管理工作计划

5.查看新生儿规培护士呛奶室息复苏的应急演练

6.查看新生儿病房布局、流程

7.查看传递窗辐射台

8.查看新生儿护理记录

1.建议排班分管床位提前一天分出来

2.建议考核存在的问题使用数据分析

3.建议护理质量与安全管理全员参与

4.组长为护士长,体现质控小组人员职务、职称

5.建议多派护士外出学习。

6.建议培训计划以满足病房需要为主要内容

分组：

护理院感组　　　　　　　　评审专家：

XX　　记录员：

XX时间：

2018.08.22

科室

检查方式

访谈人

访谈情况

实地查看情况

改进建议

儿科（普儿、新生儿病房）

16.新生儿特殊病人怎么安置?

17.新生儿病房传递窗接受患儿流程?

18.新生儿翻身频次？

床头抬高多少度?

19.心电监护报警如何处理？

什么情况下报告医生？

各参数正常值是多少?

20.感染患儿收治流程？

是否增派人手？

21、新生儿病历放置位置？