医疗机构监督量化分级管理评分标准.docx

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医疗机构监督量化分级管理评分标准

医疗机构监督量化分级管理评分标准

被复核的医疗机构：

等级：

检查内容

检查要点

分值

判定方法

实得分

备注

机构准入管理

（6分）

1、《医疗机构执业许可证》有效；

2、《医疗机构执业许可证》悬挂于明显处；

3、按《医疗机构执业许可证》许可的登记范围开展医疗执业活动。

*

2

4

1、《医疗机构执业许可证》无效的立即停止医疗执业活动；

2、未挂扣2分，未悬挂于明显处扣1分；

3、超出登记范围开展医疗执业活动扣4分。

医护人员准入管理

（6分）

1、建立医护人员技术档案；

2、医护人员佩证上岗；

3、人员应满足开展《医疗机构执业许可证》核准科目需要

4、无非卫生技术人员独立从事医疗执业活动。

2

2

2

*

1、未建立医护人员技术档案扣2分，部分建立扣1分；

2、医护人员1人未佩证上岗扣分，扣完为止；

3、一个核准科目无卫生技术人员扣2分

4、使用非卫生技术人员独立从事医疗执业行为必须立即停止。

医疗质量

（12分）

1、参加继续医学教育学习。

2、合理治疗、合理用药、合理使用抗生素。

3、处方书写规范。

4、门诊日志书写规范。

5、输液卡填写规范。

12

1、无相关材料证明扣2分。

2、用药不合理扣2分。

3、处方书写不规范扣4分。

4、门诊日志书写不规范扣2分。

5、输液卡填写不规范扣2分。

管理制度

（4分）

制定的相关工作制度和人员岗位职责符合卫生部医院工作制度与人员岗位职责要求。

4

缺一个制度扣分。

医疗废物管理

（6分）

1、成立管理组织机构，各项相关制度健全；

2、医疗废物分类收集，医疗废物来源、种类、数量记录完整

3、暂存处有明显的标识，有“六防”设施，定期清洁消毒记录；

4、操作人员个人防护；相关人员培训记录；

5、禁止将医疗废物混入生活垃圾。

6、有污水处理设施并能正常运转，有消毒监测效果并有记录；

1

1

1

1

1

1

1、未成立管理组织机构扣分，相关制度不健全扣分；

2、医疗废物未分类收集扣分；医疗废物来源、种类、数量记录不完整扣分；

3、暂存处无明显的标识扣分，无“禁止吸烟、饮食”标识扣分，“六防”设施不全扣分，无定期清洁消毒记录扣分；

4、无操作人员个人防护用品扣分相关人员培训记录扣1分；

5、将医疗废物混入生活垃圾扣1分；

6、无污水处理设施或不能正常运转扣1分，无消毒监测效果并有记录扣分；

临床用血管理

（4分）

1、成立临床用血管理委员会；建立临床用血管理制度；

2、申请用血及交叉配血记录完整；血液发放记录完整；

3、血液发出后，血样按规定保存，用血后血袋保存规范；

4、受血者输血前开展法定传染病检测。

1

1

1

1

1、未成立临床用血管理委员会扣分；未建立临床用血管理制度扣分；

2、申请用血及交叉配血记录不完整扣分；血液发放记录不完整扣分；

3、血液发出后，血样未按规定保存扣分，用血后血袋保存不规范扣分；

4、受血者输血前未开展法定传染病检测扣1分。

传染病防治管理

（6分）

1、成立传染病防治领导组织机构；

2、有传染病防治管理及疫情报告制度，有传染病疫情登记表，有专人管理，无瞒报、谎报、缓报传

染病疫情现象；

3、结核、艾滋病报告情况；

4、按要求设立传染病预检分诊、配备相应人员、物资

1

2

1

2

1、未成立传染病防治领导组织机构扣1分；

2、无传染病防治管理及疫情报告制度扣1分，无传染病疫情登记表或专人管理扣1分，有瞒报、谎报、缓报传染病疫情现象扣1分；

3、发现有1例结核、艾滋病未报告扣分，扣完为止；

未设立传染病预检分诊扣2分，未配备相应人员、物资各扣1分。

医院感染管理

（6分）

1、成立了组织机构；

2、各项制度健全；

3、医院重点部位（手术室、治疗室、消毒供应室等）布局、设施及工作流程合理；

4、医院感染的监测记录；

1

1

2

2

1、未成立了组织机构扣1分；

2、一项制度不健全扣分；

3、医院重点部位布局、设施及工作流程不合理各扣1分；一处无消毒记录扣1分。

4、无医院感染监测记录扣2分；消毒效果监测不合格的扣1分（CDC监测报告为准）；

母婴保健管理

（6分）

1、机构“双准入”；

2、人员“双准入”；

3、无向孕妇、产妇及家属推荐代乳品现象；

4、出具规范《出生医学证明》。

*

*

3

3

1、机构未获“双准入”必须立即停止执业活动；

2、人员无“双准入”必须立即停止执业；

3、向孕妇、产妇及家属推荐代乳品扣2分；

4、出具不规范《出生医学证明》扣2分。

消毒产品管理

（3分）

1、索证齐全，登记完整、规范；

2、消毒产品储存符合要求；临床、库房无过期消毒产品。

1

2

1、未索证扣1分，索证不齐全，登记不规范各扣分；

2、消毒产品储存不符合要求扣分；临床、库房发现有过期消毒产品扣1分。

麻醉和精神药品管理

（6分）

1、获得批准；

2、成立了组织机构，各项制度健全；

3、实行“五专”管理。

*

1

5

1、未获得批准不得擅自使用；

2、未成立组织机构扣分，制度不健全扣分；

3、未实行“五专”中的“一专”管理扣1分，扣完为止。

放射诊疗管理

（7分）

1、获得《放射诊疗许可证》开展放射诊疗工作。

；

2、《放射诊疗许可证》与《医疗机构执业许可证》同时校验，各项管理制度健全；

3、开展放射诊疗诊断工作的人员，应当具有相应的资格；从事放射诊疗工作的人员配戴个人剂量计，进行职业健康检查，定期进行专业及防护知识培训，并建立个人剂量档案、职业健康监护档案和教育培训档案；

4、按照规定对放射诊疗设备、工作场所及防护设施进行检测和检查，应当符合国家相关标准和规定。

并在放射诊疗工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志。

*

1

4

2

1、未获得《放射诊疗许可证》的单位，立即停止放射诊疗工作，并取消评级资格；

2、《放射诊疗许可证》与《医疗机构执业许可证》未同时校验的扣分，各项制度不健全扣分；

3、开展放射诊疗诊断工作的人员不具有相应的资格扣1分；从事放射诊疗工作的人员未配戴个人剂量计扣1分、未进行职业健康检查扣1分、未定期进行专业及防护知识培训扣1分、未建立个人剂量档案、职业健康管理和教育培训档案扣1分。

4、未按规定对放射诊疗设备、工作场所及防护设施进行检测和检查的扣1分，放射诊疗工作场所的入口处，未设有电离辐射警告标志1分。

医疗广告管理

（3分）

1、取得卫生行政部门《医疗广告证明》后发布医疗广告；

2、发布的医疗广告用语规范。

2

1

1、未获批准擅自发布医疗广告扣2分；

2、发布的医疗广告用语不规范扣1分

医疗安全

（3分）

制订医疗质量安全事件报告与预警制度、医疗事故防范预案。

及时分析、处理医疗质量安全事件与医疗事故。

有应用分析结果及改进工作的记录。

1

2

无相应制度扣3分

法律法规培训宣传及科普宣传

（3分）

1、有工作计划，

2、有工作动态，

3、有工作总结

1

1

1

1、无工作计划扣1分；

2、无工作动态扣1分；

3、无工作总结扣1分。

服务行为和医德医风

（3分）

1、有医德医风建设制度、奖惩措施并认真落实；

2、按照物价部门有关规定收取费用并出具收据。

1

2

1、未健全医德医风建设制度扣分，奖惩措施未落实扣分；

2、未按照物价部门有关规定收取费用扣1分，未出具收据扣1分。

新农合相关政策及基本药物制度执行情况

（6分）

1、执行国家新农合相关政策

2、执行国家基本药物制度

3

3

1、执行国家新农合相关政策不规范扣1分，违反新农合相关政策受到查处的扣3分；

2、执行国家基本药物制度不规范扣1分，违反国家基本药物制度受到查处的扣3分。

有关动态管理

（10分）

1、按时参会、按时报送相关资料

2、量化分级评定标牌悬挂于明显处

3、医疗事故

4、评定后一年内受行政处罚情况

2

2

4

2

1、开会迟到、早退一次扣1分，无故缺席一次扣2分，未按时报送资料一次扣1分，扣完为止。

2、量化分级评定标牌未悬挂扣2分，未悬挂于明显处扣1分；

3、发生医疗事故经鉴定为医方负完全责任的扣4分、医方负主要责任的扣2分、医方负次要责任的扣1分；

4、评定后一年内凡受到一次行政处罚扣2分，受到一次情节严重的或二次以上行政处罚的取消评A级资格。

注：

1、*是关键监督项目，如果有一项不符合要求，则评为差。

2、合理缺项，须标化。

标化分=所得的分数除以该单位应得的最高分数×100。

得分：

标化分：

陪同检查人：

监督员：

年月日年月日