消化内科护理常规全.docx

消化内科护理常规全.docx

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消化内科护理常规全

消化内科疾病护理常规

一般疾病护理常规

1、按内科疾病一般护理指南执行。

2、加强对常见症状的观察，包括厌食、恶心与呕吐、嗳气与反酸、咽下困难、胸骨或剑突后烧灼感、腹胀、腹痛、腹泻与粪便性状、便秘、呕血、便血、皮肤与巩膜黄染等。

3、对呕吐者，应观察与记录呕吐次数与量、呕吐物性质、气味、颜色、有无隔宿食物。

必要时留取标本送检。

4、对腹痛者，应观察疼痛的部位、程度、性质、时间与饮食的关系。

5、对腹泻者，应观察与记录排便次数与量、粪便性质、颜色、气味、有无里急后重的表现等。

必要时留取标本送检。

6、加强对营养状况的评估，包括体重及皮肤弹性等。

加强饮食管理，指导病人注意饮食卫生，进食应定时、定量、少食或忌食生冷、刺激性、油煎或油炸的食物。

7、嘱病人戒除饮酒、饮浓茶及吸烟嗜好。

危重疾病护理常规

1、危重患者入院后，护士立即将病人安置在抢救室，并将病人平移至床上，给予舒适、适合的卧位。

2、迅速建立静脉通路遵医嘱给药，严格掌握输液速度、浓度、持续时间及配伍禁忌。

用药及时准确、安排合理（时间、顺序、方法）。

3、给予心电监护严密的观察，心率、心律、血压、血氧饱和度、呼吸等情况的变化。

4、给氧根据病情调节氧流量。

5、备齐各种抢救物品及药品，随时准备抢救。

6、保持各类管道通畅应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持通畅，发挥其应有的作用。

7、确保病人安全对烦躁和意识障碍的病人，要注意安全，合理使用保护具，防止意外发生。

8、保持床单位整洁，病人皮肤清洁，患者卧位舒适，无护理并发症。

9、饮食指导根据不同病种给予相应指导.

10、认真观察病情变化及时准确处理医嘱，并做好护理记录。

严格执行交接班制度，做到床头交接班。

11、做好心理护理消除不必要的精神负担，保证充足的休息，限制探视人员，防止过累及精神刺激。

急性胃炎护理

【概念】

急性胃炎是指胃粘膜的急性炎症，主要病理改变胃粘膜充血、水肿、糜烂和出血。

【评估要点】

1、病情评估：

（1）生命体征

（2）上腹不适与腹痛的部位、性质、程度。

（3）恶心与呕吐症状，有无呕血和黑便。

（4）水、电解质失衡症状。

2、心理状况。

3、自理能力。

【护理措施】

1、按消化内科病人一般护理要点执行。

2、按上述评估中所列各项观察病情。

3、卧床休息，给予生活上的帮助。

4、按医嘱给予饮食。

症状轻者可进无渣、温热半流质饮食，多饮水.

5、少量出血者给予牛奶、米汤等流质。

剧烈呕吐和急性大出血者应暂停饮食。

6、静剂解痉剂，有呕吐剧烈或明显失水者给予静脉补液以纠正水与电解质紊乱，大出血者按消化道出血原则处理并按上消化道大量出血病人护理要点执行。

7、做好心理疏导。

对出血病人应帮助其消除紧张和恐惧心理，保持情绪稳定，以利减轻症状。

胃和十二指肠溃疡护理

【概念】

消化性溃疡主要指发生与胃和十二指肠粘膜慢性溃疡，即胃溃疡和十二直肠溃疡。

【评估要点】

1、病情评估:

（1）生命体征。

（2）腹痛部位、性质、时间以及饮食的关系。

（3）有无呕吐和（或）黑便。

2、心理状况。

3、自理能力。

【护理措施】

1、按消化内科病人一般护理要点执行。

2、按上述评估中所列各项观察病情。

3、溃疡有活动、粪便隐血试验阳性者，应卧床休息。

做好基础护理。

4、出现呕血和（或.0）柏油样便时，是大量出血的表现，应及时协助医生处理,并按上消化道大量出血病人护理要点执行.

5、病人突然发生上腹剧痛，继而出现腹膜炎的症状和体征，是急性穿孔的表现，应立即向医生报告，给予处理，并严密观察生命体征变化。

6、需行手术者，应做好转至外科的工作。

7、按医嘱给予饮食。

症状严重者暂给流质饮食，症状好转后可进食易消化、富含蛋白质和维生素的半流质或软食，避免辛辣、过冷、过热粗糙食物。

定时进餐，少量多餐。

8、按医嘱服用制酸、解痉及胃粘膜保护剂等药物。

9、做好心理护理，消除情绪紧张、焦虑和急躁，保持乐观的心理状态。

急性胰腺炎护理

【概念】

急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。

【评估要点】

病情评估：

（1）生命体征

（2）腹部的部位、性质及程度。

（3）恶心、呕吐腹胀情况。

（4）有无水电解质及酸碱平衡紊乱、休克等症状。

（5）心理状况。

（6）自理能力。

【护理措施】

1、按消化内科病人一般护理要点执行。

2、按上述评估中所列各项观察病情。

3、卧床休息，保证睡眠，协助病人选择舒适卧位。

做好基础护理。

4、对高热者，按高热病人护理执行。

5、按医嘱禁食，行胃肠减压，保持管道通畅，注意观察引流液的颜色与性状，记录引流量。

6、按医嘱建立静脉通道，补充液体与电解质，给予减少胰腺分泌的药物和抗感染等治疗。

7、剧烈疼痛时，按医嘱给予解痉、镇痛剂缓解。

8、对急性出血坏死型胰腺炎伴休克者，应迅速协助医生进行抢救和抗休克治疗，并按休克病人急救护理执行。

9、做好心理护理，帮助病人克服急躁情绪，保持稳定的心态，积极配合治疗。

10、需手术者，按医嘱立即做好转科工作。

溃疡性结肠炎护理

【概念】

溃疡性结肠炎亦称非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的慢性直肠和结肠性疾病。

【评估要点】

1、病情评估：

（1）生命体征。

（2）腹泻的次数及量，粪便的性状及颜色。

（3）腹痛的部位、性质、程度。

（4）营养状况、体重变化。

（5）有无中毒性巨结肠和下消化道出血等并发症。

2、心理状况。

3、自理能力。

【护理措施】

1、按消化内科病人一般护理要点执行。

2、按上述评估中所列各项观察病情。

3、重症病人需卧床休息，消瘦者可使用气垫床以避免褥疮的发生，并做好其他基础护理。

4、对于腹泻次数多者，应观察有无脱水和电解质紊乱表现，必要时按医嘱给予静脉补液，还应加强肛周皮肤的护理。

5、对于腹痛明显者，可按医嘱给予小量解痉剂。

6、重症病人如出现鼓肠、肠鸣音消失、腹部有压痛时，应及时向医生报告，警惕并发中毒性巨结肠。

并严密观察有无急性肠穿孔症状。

7、对下消化道出血者，应记录出血量，血便量多时应观察有无休克的发生。

8、按医嘱给予饮食。

发作期病人进流质饮食，病情好转后进纤维素少、易消化、富含营养的饮食，避免食用刺激性食物、牛奶和乳制品。

9、重症病人应禁食并给予静脉营养支持治疗。

10、按医嘱给予药物、保留灌肠及对症治疗。

11、做好心理护理，帮助病人克服抑郁情绪，减轻焦虑程度，树立坚持治疗、战胜疾病的信心。

肝硬化护理

【概念】

肝硬化是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。

病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、结缔组织增生，致使正常肝小叶结构破坏和假小叶形成。

【评估要点】

1、病情评估：

（1）生命体征。

（2）全身营养状况。

皮肤和黏膜有无黄染。

（3）有无大量腹水所致的症状，如腹部膨隆、呼吸困难、心悸。

（4）有无上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等并发症的发生。

2、心理状况。

3、自理能力。

【护理措施】

1、按消化内科病人一般护理要点执行。

2、按上述评估中所列各项观察病情。

3、病情较轻者，应适当减少活动，注意劳逸结合。

病情较重者，应以卧床休息为主，大量腹水者，应取半坐卧位，做好基础护理。

4、对有腹水的病人，应记录24小时出入液量，定时测量腹围与体重。

5、对水肿病人，应加强皮肤护理，防止发生破损、感染和褥疮。

6、发生突然的大量呕血和黑便时，是上消化道出血的表现，应使病人保持安静，积极协助医生急救处理，并按上消化道大量出血病人护理要点执行。

7、对于并发肝性脑病者，按肝性脑病病人护理要点执行。

8、对于并发肝肾综合征者，应密切观察病情变化，记录尿量。

9、按医嘱给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的软食。

忌食坚硬、粗糙、含有骨刺等食物。

血氨偏高者，应限制或禁食蛋白质。

有腹水和水肿者，应进低盐或无盐饮食并限制饮水量。

10、按医嘱执行对腹水的治疗，包括给予利尿剂、输注血浆或白蛋白等。

必要时协助医生行腹水穿刺的放液，术毕应缚紧腹带、记录腹水的量、性质与颜色。

11、给予病人精神上的安慰和支持，鼓励保持愉快心情，积极配合治疗与护理，安心修养。

肝性脑病护理

【概念】

肝性脑病过去称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。

【评估要点】

1、病情评估：

（1）生命体征。

（2）性格改变、行为失常及意识障碍程度。

2、心理状况。

3、自理能力。

【护理措施】

1、按消化内科病人一般护理要点执行。

2、按上述评估中所列各项观察病情。

3、对性格改变和行为失常者，应加强安全护理，并做好其他基础护理。

对昏迷者，保持呼吸道通畅，头偏向一侧，做好基础护理，如口腔护理、皮肤护理、尿道口护理，防止并发症。

4、保持大便通畅，以利肠道内含氮物质的清除。

便秘时应按医嘱给予药物导泻或灌肠。

5、按医嘱给予高糖、低脂肪饮食，严格控制蛋白摄入。

昏迷者给予鼻饲饮食，禁食蛋白质。

有食管静脉曲张破裂出血者，应行静脉营养支持治疗。

6、按医嘱给予降氨等药物治疗，有感染征象者，给予抗生素。

7、加强与病人家属的交流，使其能参与制定护理计划，积极配合医护工作。

上消化道大量出血护理

【概念】

上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。

【评估要点】

1、病情评估:

（1）生命体征、精神与意识状态，有无头晕、口渴症状。

（2）呕血和（或）黑便的次数、量、颜色及性状。

（3）皮肤与甲床色泽、肢体温度、周围静脉充盈情况。

（4）每小时尿量。

2、心理状况。

3、自理能力。

【护理措施】

1、按消化内科病人一般护理要点执行。

2、按上述评估中所列各项观察病情。

3、须绝对卧床休息，宜取平卧位并将下肢略抬高以保证脑部供血，呕血时头偏向一次以防误吸。

做好基础护理。

4、保持呼吸道通畅，必要时给予氧吸入。

5、出现休克时，按休克病人急救护理执行。

6、建立静脉通道，迅速按医嘱给予输血、输液。

必要时协助医生行大静脉插管，测量中心静脉压，并根据中心静脉压参数适当调节输液量。

7、按医嘱给予止血药物治疗。

行内径直视下止血者，术后如有异常病情发生，应及时向医生报告，给予处理。

8、食管、胃底静脉曲张破裂出血时，应协助医生使用双气囊三（四）腔管压迫止血。

置管后应做好食管引流管与胃管的护理，观察出血是否停止，记录引流液的颜色、性状及量，并注意有无呼吸困难。

9、食管、胃底静脉曲张破裂出血及急性大出血者应禁食。

少量出血无呕吐者，按医嘱给予温凉流质饮食。

10、对呕吐者应加强口腔护理，保持口内清洁、无异味。

对便血者应加强肛周皮肤护理，保持清洁，避免破损。

11、填写护理记录单，准确记录出入量。

12、做好心理护理，帮助病人减轻紧张情绪和恐惧心理，使之保持安静，以利减少出血。

13、需行手术者，应立即做好转至外科的工作。

胃、十二指肠镜检查护理

【护理评估】

1、病情评估：

①生命体征

②对麻醉药物有无过敏史

③检查中、检查后的异常表现

2、心理状况

3、自理能力

【护理要点】

1、检查前准备

①向病人讲解检查目的及配合检查的注意事项，减轻其紧张与恐惧心理

②检查前禁食、水12小时。

有幽门梗阻者，按医嘱进流食2—3天。

③检查前排空大、小便。

④取下活动义齿。

2、检查中护理

配合医生进行操作，并观察病人的面色、脉搏、呼吸，发现异常应及时向医生报告，协助处理。

3、检查后护理

①检查后2小时，待药物麻醉作用消失后方可进食、饮水。

当日，宜进流质或半流质饮食。

②如有咽部疼痛、不适或声音嘶哑，可按医嘱给予药物含漱。

③如有呕血、黑便、剧烈腹痛等表现时，应向医生报告及时给以处理。

结肠镜检查病人护理

【护理评估】

1、病情评估：

（1）生命体征

（2）检查中、检查后的异常表现。

2、心理状态。

3、自理能力。

【护理要点】

1、检查前准备

（1）向病人讲解检查目的及配合检查的注意事项，减轻其紧张与恐惧心理。

（2）按医嘱于检查前2~3天进少渣半流质饮食，检查前1天进流食，检查当日禁食并做肠道准备：

口服硫酸镁20g,0.9%氯化钠和5%葡萄糖各500ml，温水2000ml，嘱病人最好在1小时之内服完。

2、检查中护理

协助病人取左侧卧位，配合医生进行操作，并观察病人的面色、脉搏、呼吸，发现异常应及时向医生报告，协助处理

3、检查后护理

（1）术后当日进半流食，忌粗糙食物，次日改为普食。

（2）术后3天内勿剧烈活动，给予生活上的帮助，不能钡剂灌肠。

（3）高频电切术后少渣饮食3天，避免剧烈活动一周。

（4）病人若有剧烈腹痛、腹胀或便血等症状时，应及时向医生报告并协助处理。

有机磷中毒护理

【概念】

中毒机制：

有机磷杀虫药的中毒机制主要是抑制体内胆碱酯酶的活性。

正常情况下，胆碱能神经兴奋所释放的递质—乙酰胆碱被胆碱酯酶水解为乙酰和胆碱而失去活性，有机磷杀虫药进入人体后与体内胆碱酯酶迅速结合形成磷酰化胆碱酯酶，后者比较稳定，且无分解乙酰胆碱能力，从而使乙酰胆碱积聚，引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列症状，严重者可昏迷甚至因呼吸衰竭而死亡。

【护理评估】

1、血压、脉搏、呼吸及体温变化。

2、病人的体表、呼气和呕吐物有无特殊臭味。

3、瞳孔大小及对光反应变化。

4、流涎及出汗情况。

5、有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状。

6、有无肌束颤动或痉挛、抽搐。

7、意识状态。

【护理要点】

1、使接触中毒者立即撤离有毒环境，脱去染毒衣服，送往医院，注意保暖。

2、接触中毒者，立即按医嘱冲洗皮肤、眼结膜和头发。

口服中毒者，反复洗胃，直至洗出液体无有机磷气味并与清洗液的颜色相同。

3、迅速建立两条静脉通道。

4、按上述病情评估中所列各项病情变化。

5、按医嘱给予解毒剂和其他急救、对症处理，正确掌握用法与用量，观察药物疗效与不良反应，防止解毒药中毒。

6、及时吸除涎液及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时协助医生行气管插管后再洗胃。

7、给予氧吸入。

8、意识障碍者按意识障碍病人护理指南执行。

9、准确记录出入量。

10、对意识清醒者应做好心理护理，使之能配合治疗。

并给予有关本病的预防等健康指导。

药物中毒护理

【护理评估】

1、血压、脉搏、呼吸及体温变化。

2、意识障碍的程度。

3、瞳孔大小及对光反应的变化。

4、尿量改变。

【护理要点】

1、按上述评估中所列各项密切观察病情变化。

2、按医嘱给予洗胃、导泻、灌肠，迅速清除未被吸收的毒物。

3、建立静脉通路，按医嘱输入药物及溶液，促进已吸收毒物的排出。

4、及时吸除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，给予持续氧吸入。

5、加强对呼吸衰竭和休克临床表现的检测，出现征兆时应及时向医生报告并协助处理。

6、加强基础护理，做好口腔、皮肤护理，预防压疮及日常生活护理。

7、准备记录病情变化、出入液量，必要时应给予留置导管。

8、按医嘱给予对症处理，并注意观察药物疗效与不良反应。

9、在病人苏醒过程中，应加强心理护理，避免一切不良刺激，防止发生意外。

消化道出血使用三腔两囊管护理

【护理评估】

1、病情评估

（1）精神和意识状态

（2）生命体征、皮肤情况

（3）呕血和黑便次数、颜色、性状和量

2、心理状态

3、自理能力

【护理措施】

1、核对病人，评估病人神志，合作度，解释目的、方法，通知家属取得合作与患者沟通时语言文明，态度和蔼。

2、备齐用物，通知医生，共同至病人床旁，核对白细胞检查食管引流管、胃管、食管长管、胃肠管、通畅等。

做好标记，检查无

3、病理变化后抽筋囊内气体备用。

4、协助病人取仰卧位，头偏向一侧，医生置管至55-60cm时抽取胃液，证明在胃内，遵医嘱充气，先充胃囊（150-200）ml。

若出血停止，则食道囊不完整。

若出血未止，则再充食管囊，充好后在鼻腔外缘的管壁上做好记录后，持续牵引，方法正确。

5、严格监测生命体征，观察并记录抽吸出的胃内溶物、胃肠减压以及大便次数、量、颜色等，以判断有无继续出血。

6、插管期间保持胃粘膜的清洁湿润，及时清理分泌物和结痂，并可将石蜡油滴入鼻腔，减少管子对鼻粘膜的刺激。

做好口腔护理。

保持床单位清洁干燥。

协助家属为病人做好日常生活护理。

7、如管子向外移位，应立即剪断管子，以防气囊压迫气管引起窒息。

8、三强管放置48-72小时后，若无活动性出血，可先抽出气囊内的气体，在继续观察12小时，在胃内无血型内容物，可考虑拔管。

拔管前先让病人口服30ml石蜡油润滑管壁，以免拔管时损伤粘膜造成再次出血。

先放掉关囊内的气体，再放胃囊的气体，然后缓慢拔出三强两囊管。

拔管后几天仍然需要监测患者生命体征，观察有无再出血。