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癫痫持续状态

癫痫持续状态的诊治要点

南京军区福州总医院儿科任榕娜

癫痫持续状态为一次癫痫发作持续30分钟以上，或在30分钟内连续多次发作，发作间隙意识不恢复者

一、癫痫持续状态的定义（statusepilepticus，SE）

传统的定义：

指癫痫连续多次发作，两次发作间期病人意识不恢复，或一次癫痫发作持续时间超过30分钟以上者。

现代SE概念：

Smith等认为惊厥持续5分钟或连续惊厥且意识不能恢复者；Scott等认为以急诊治疗为目的应为惊厥持续5分钟以上；以病理生理学、流行病学和预后为目的惊厥应持续至少20分钟。

Pellock认为以引起癫痫发作的神经元持续活动，神经功能在持续或反复发作期间不能恢复达30分钟

二、癫痫持续状态的流行病学

癫痫持续状态（SE）

——神经科常见严重急症之一

——占癫痫患者的2.6%-6.0%。

本病若不及时治疗，可因生命功能衰竭而死亡或造成持久性脑损害后遗症，因而必须给予充分重视。

癫痫持续状态约占癫痫病人的2．6％～6％。

在新生儿和婴儿发病率较高

1、小儿癫痫持续状态

--37％发生在1岁以内

--73％发生在3岁以内

--85％发生在5岁以内

--有时癫痫持续状态又是癫痫的首发症状

2、SE的死亡率

--约1%-2%癫痫患者直接死于SE

--SE患者死亡率在3%-20%

--生存者中48%出现精神发育迟滞

--37%有神经功能缺损，其中9%神经功能缺损直接来源于SE

【病因】

1、长期服用抗惊厥药物时突然停药是引起癫痫持续状态最常见的原因

2、感染包括颅内感染（脑炎、脑膜炎）及颅外感染。

颅外感染引起的高热惊厥一般发作时间短暂，但也可发生高热惊厥持续状态，与癫痫持续状态相似

3、缺氧性疾病如窒息，呼吸循环系统疾病，一氧化碳中毒等

4、代谢紊乱低血糖、低血钙、低血镁、水中毒、高钠血症等

5、脑血管病和头部外伤颅内出血、急慢性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、颅内血管栓塞等

6．脑进行性或非进行性疾病脑肿瘤、变性疾患、畸形等

7．中毒中毒药物、食物、重金属中毒

8．寄生虫脑囊虫等

在6个月以下的婴儿，癫痫持续状态主要是由脑的器质性病变和代谢紊乱所引起

【临床表现】

1、强直阵挛性癫痫持续状态

又称大发作持续状态，强直阵挛性发作连续反复出现。

间歇期意识不恢复。

常有瞳孔散大，对光反射消失，角膜反射消失，并出现病理反射患儿意识障碍程度与强直阵挛发作所致脑缺氧、脑水肿有关，每次发作又可引起大脑缺氧、充血、水肿，多次反复发作后，则造成严重脑缺氧和脑水肿，而脑缺氧和脑水肿又可产生全身性强直阵挛发作，形成恶性循环。

2、半侧性癫痫持续状态

表现为半侧肢体抽搐，这一类型癫痫持续状态主要见于小儿，常见于新生儿或小婴儿。

虽为半侧发作，但定位意义不大，可由于代谢紊乱（如低血钙、低血镁、低血糖等）或缺氧所引起。

有时表现为左右交替性发作，发作开始时双眼共同偏视，然后一侧眼睑和面肌抽搐，继而同侧上肢和下肢呈阵挛性抽动，发作持续时间长短不等，平均一小时左右，间歇期数秒至数十分钟，有时更长些。

在发作间歇期常有神经系统异常体征，惊厥一侧的肢体可有偏瘫和病理反射。

偏瘫程度轻重不等，常为暂时性瘫痪，称为“Todd氏瘫痪”若有脑器质性病变时，可出现永久性偏瘫

3、限局性运动性癫痫持续状态

发作时抽动常见于面部，如眼睑、口角之抽搐；也可见于拇指、其他手指、前臂或下肢。

抽动持续数小时、数日、数周或数月。

发作时意识不丧失，发作后一般不伴麻痹，此发作又称为“持续性部分性癫痫（epilepsiapar-tialiscontinua）”多由于大脑皮层中央区的限局性病灶所引起。

常常是病毒性脑炎、生化代谢异常所致的脑病所致。

也有些患儿限局性运动性癫痫泛化，继发成全身性强直阵挛发作持续状态。

4、失神癫痫持续状态

多见于10岁以内原有癫痫的小儿。

失神发作频频出现，呈持续性意识障碍，但意识并未完全丧失，发作持续时间长短不一，由数小时、数日甚至数月不等。

半数病例在数小时内缓解。

典型的失神发作持续状态在发作时脑电图呈持续性双侧同步性、对称性3次／秒棘慢波，短者持续数分钟，长者持续数日。

5、精神运动性癫痫持续状态

又称颞叶癫痫持续状态，可表现为长时间持续性的自动症及精神错乱状态，有时与失神癫痫持续状态很相似，须依靠病史和脑电图特点来鉴别，失神癫痫的脑电图异常放电从开始就表现为双侧发作性放电而精神运动性癫痫的脑电图先由一侧颞叶开始，然后向对侧扩散，成为继发性双侧放电。

6、新生儿癫痫持续状态

新生儿期癫痫持续状态较常见，其临床多不典型，常表现为“轻微”抽动、呼吸暂停、肢体强直，发作形式易变，不定形，常常从某一肢体抽动转到另一肢体抽动很少有典型的强直阵挛发作或整个半身的抽搐发作。

新生儿癫痫持续状态病因多样，如颅内出血、脑缺血缺氧性脑病、脑膜炎、代谢紊乱（低血钙、低血镁、低血糖等）新生儿癫痫持续状态预后较差，死亡及后遗症均较高。

SE的分类

按惊厥持续时间分类：

Shorvon

（1）早期的SE：

指最初30分钟

（2）固定的SE：

介于二者之间者

（3）难治的SE（RSE）：

开始治疗以后惊厥仍持续60-90分钟，并对一线抗SE药物如安定、氯硝安定、苯巴比妥和苯妥英钠耐药者称为难治性SE

【诊断】

根据临床发作特点及脑电图检查，诊断癫痫持续状态并不困难。

需要注意的是，癫痫持续状态不一定都是肌肉抽动的发作形式，也可表现为意识和精神紊乱的发作形式。

脑电图检查对后一类发作的诊断起着重要作用。

发作时脑电图表现为癫痫性放电，即棘波、棘慢波、多棘慢波、阵发性慢活动等，对每个癫痫持续状态的患儿都要尽量做出病因诊断，寻找原发病和脑的限局性病灶。

实验室检查除一般血、尿、便常规及血生化检查外，应进行脑脊液检查。

CT可反映脑结构有无异常。

必要时还可做磁共振及单光子衍射扫描（SPECT）检查，SPECT可反映脑局部血流量情况

【治疗】

癫痫持续状态应做为急症处理。

若不及时控制可造成脑的不可逆损害，甚至危及患儿生命应争取在发作后1～2小时内控制发作。

治疗原则

1、选用强有力的抗惊厥药物，及时控制发作；

2、维持生命功能，预防和控制并发症，应特别注意处理脑水肿、酸中毒、呼吸循环衰竭、高热等；

3、积极寻找病因，控制原发病；

4、发作停止后，应进行长期抗癫痫治疗

SE的治疗

SE急诊处理原则

1.药物治疗选用强有力、见效快、作用时间长、能保持有效血浓度、对呼吸循环抑制作用最小、不影响病人觉醒、足量的抗惊厥药物及时控制发作

2.维持生命功能

预防和控制并发症对脑水肿、代谢性或呼吸性酸中毒、呼吸衰竭、高热等

3.找出病因

在紧急处理SE的同时，应注意积极寻找引起SE的原因，特别是症状性癫痫患者，及时找出病因，针对病因治疗，是控制和防止SE的根本措施

4.维持剂量

在SE终止后，应给予维持剂量，进行长期的抗癫痫治疗

（一）抗惊厥药物

1、安定安定是治疗各型癫痫持续状态的首选药物

安定的优点是作用快，静脉注射后1～3分钟即可生效，有时在注射后数秒就能停止惊厥

安定静脉注射剂量每次0．25～0．5mg／kg，10岁以内小儿一次用量也可按每岁1mg计算。

幼儿一次不得超过5mg。

婴儿不超过2mg。

安定原药液可不经稀释，直接缓慢静脉注射，速度每分钟1mg，因药量较小，不易保证缓慢注射，也可将原药液稀释后注射，任何溶液（注射用水、0.9％盐水、5％葡萄糖液等）稀释均产生混浊，但不影响使用。

注射过程中如惊厥已控制，剩余药液不必继续注入。

如惊厥控制后再次发作，在第一次注射安定后20分钟可重复应用一次。

24小时内可重复应用2～4次。

应用安定时应密切观察呼吸、心率、血压，曾用过苯巴比妥或水合氯醛等药物时，更要注意呼吸抑制的发生

2、劳拉西泮（lorazepam）

本药作用快，静脉给药后数秒钟即达脑内，对各种类型持续状态均有效，很少有呼吸抑制。

作用可持续24～48小时，偶尔有呕吐、幻觉等副作用；

劳拉西泮（氯羟安定）优点：

脂溶性较小；起效快；作用时间较长；疗效优于安定；

国外作为首选

用量：

每次0．05～0．1mg／kg，最大一次量不超过4mg

速度每分钟1mg

静脉注射15分钟后若仍有发作可再用一次

3、咪达唑仑（midazolam）又称咪唑安定

新型的水溶性安定类药物，水溶液稳定，可溶于生理盐水或葡萄糖溶液，刺激性小，可用于肌肉注射。

吸收迅速，起效快，1-5分钟内出现药理学效应，5-15分钟出现抗癫痫作用。

半衰期短，仅40余分钟，苏醒快，4小时后完全清醒。

代谢迅速，代谢产物无活性，作用时间短，对呼吸系统和心血管系统的抑制作用弱于传统的抗癫药，无严重副作用

本药可被0．9％盐水及葡萄糖液溶解，可静脉或肌肉注射

静脉注射每次0．05～0．2mg,／kg，肌肉注射每次0．2mg／kg，中枢神经系统作用时间较长，难治性SE：

给药方法为首剂0.15-0.20mg/kg静脉注射后，以0.06-0.60mg/kg/h维持静脉点滴，直至病情稳定。

新生儿可持续静脉滴注0.1-0.4mg/kg/h，连续治疗1-3天。

有人建议对SE初始治疗失败或发作持续时间超过60分钟的患者宜首选咪达唑仑

4、苯妥英钠

本药脂溶性较强，静脉给药后15分钟即可在脑内达高峰浓度。

由于苯妥英钠70％～95％与蛋白结合，只有10％具有抗惊厥作用，所以需用较大剂量。

一次苯妥英钠负荷量为15～20mg／kg，溶于0．9％盐水中静脉滴注，注入速度每分钟1mg／kg，12小时后给维持量，按每天5mg／kg计算。

每24小时给维持量1次。

用生理盐水或注射液稀释成5%溶液，作缓慢静脉滴注，其速度不快于50mg/min。

应用苯妥英钠负荷量时，需注意注射速度不宜过快。

由于苯妥英钠的毒副作用与静滴速度有关注射太快可使血压下降、呼吸减慢、心率变慢，甚至心跳停止。

注射时最好有心电图监护。

此外，苯妥英钠与葡萄糖液相混时，可能形成沉淀，故应使用0.9％盐水稀释药物。

苯妥英钠的优点是对GCSE效果较好，且无镇静副作用不影响意识，取代苯巴比妥钠

5、氯硝基安定

本药是较好的广谱治疗癫痫持续状态药物，一般用量一次1～4mg，不超过10mg，（0.01~0.09mg/kg）速度每秒钟0.1mg，静脉或肌肉注射（推注＞30秒）注射后可使脑电图的癫痫放电立即停止，一般用量1-4mg，缓慢静注，大多病例均可在数分钟内获得良好效果。

用药后10-120min达最高血浓度为18.4-40.5g/L（有效血浓度为18g/L），本药在应用后可有肌无力，嗜睡，对呼吸、心脏抑制作用比安定强。

要注意呼吸和循环的改变。

应用苯二氮卓类药物应注意：

①安定和劳拉西泮肌注吸收缓慢且不恒定，故不宜肌注咪达唑仑肌注0.2mg/kg与静脉注射安定的疗效相当，故对无静脉通道者可选用

②有呼吸抑制作用，特别与苯巴比妥钠或水合氯醛联用时，一旦发生应立即停止注射

③安定快速静注有降压作用

④能促进呼吸道分泌物增多

⑤因此应用苯二氮卓类时一定要密切观察呼吸、心率、血压，注意翻身和吸痰等

联合用药问题

由于安定类作用时间短，需同时联用苯妥英或苯巴比妥等长效抗癫痫药物以防止癫痫复发

6、苯巴比妥

用其钠盐每次5一l0mg／kg，肌肉注射

但本药作用较慢，注入后20～60分钟才能在脑内达到药物浓度的高峰，所以不能立即使发作停止，在安定等药控制发作以后，可作为长效药物使用。

采用苯巴比妥负荷量治疗频繁的惊厥发作，取得较好效果。

负荷量按15～20mg／kg计算，分两次肌肉注射，两次中间间隔2～4小时。

24小时后给维持量，每天3～5mg／kg。

注射苯巴比妥负荷量时，要密切注意呼吸抑制的发生，应准备好气管插管和人工呼吸机

或0.2-0.4g用生理盐水稀释后，以每分钟30mg的速度静注，一般静注后30min后脑内药物浓度达最高，且维持时间较长。

大剂量苯巴比妥可治疗儿童难治性SE，即每次5-20mg/kg，静注30-60min分钟一次，日最大剂量为30-120mg/kg（平均60mg/kg），其血浓度为70-344mg/L（平均114mg/L）。

SE控制后，以每日10mg/kg维持数日后逐渐停药。

本药对脑缺氧、脑水肿有保护作用，但肝肾功能不全者慎用，大剂量多次注射也可干扰病人的觉醒。

单用有效率为82%，而联合苯二氮卓类发生呼吸抑制、低血压等副反应的机率增加，限制了使用

7、丙戊酸

是一种广谱抗癫痫药物，静脉注射耐受性好，无呼吸抑制及降压副作用

德巴金注射液（通用名：

丙戊酸钠）

缓慢静脉注射，15mg/kg/次，于3-5min静脉注射（或20mg/min），可以迅速达到75mg/L的血浓度，静脉注射完毕后立即给予德巴金注射液微泵泵入，1mg/kg/h。

用到发作停止，时间不超过3天。

同时血药浓度监测，停止静脉滴注后即给予口服丙戊酸（德巴金）

8、副醛

本药抗惊厥作用较强，疗效较好且安全，发生呼吸抑制者较少。

但本药由呼吸道排出，有刺激性，婴儿和有肺炎时慎用，用法：

肌内注射剂量每次0.2ml／kg，或每岁1ml，一次不超过5ml，也可灌肠肛门给药，按每次0．3～0．4ml／kg计算，最大量8ml，用花生油稀释后灌肠，最好在肠内保留20～30分钟，以求完全吸收，必要时1小时后可重复一次本药与塑料管可以发生反应并产生毒性物质，所以不宜用塑料管或一次性注射器注射

9、硫喷妥钠

属于快速作用的巴比妥类药物，在其他药物无效时可以试用（可肌注或静脉缓慢注射）。

由于此药有引起中枢性麻痹的副作用，所以要慎用，用时要先准备好气管插管及人工呼吸机。

用法及用量；将硫喷妥钠0．25g用l0ml注射用水稀释，按每分钟0．5mg／kg的速度缓慢静脉注射。

惊厥停止后不再继续推入药液，最大剂量每次5mg／kg，10％水合氯醛，可作为治疗SE的辅助用药（儿童每次0.5ml／kg（50mg/kg）加等量生理盐水保留灌肠）。

（二）维持生命功能，预防并发症

1、对于癫痫持续状态的小儿要采取严密的监护措施，维持正常呼吸、循环、血压、体

2、避免发生缺氧缺血性脑损伤

3、要保持呼吸道通畅，吸氧

4、由于患儿多处于昏迷状态，故应静脉输液以维持水电解质平衡

5、供给足够的热量。

开始时输液量限制在每天1000～1200mL／m2体表面积

6、监护出入量

7、体温上升较快时，要进行物理降温、擦浴、或用亚冬眠疗法

8、维持正常呼吸、脉搏、血压和体温

9、避免低血糖所引起的不良后果。

（可静脉注入葡萄糖，使血糖维持在8．4mmol／L（150mg％）左右）

在癫痫持续状态时常发生脑水肿继发性颅内压增高，可应用地塞米松及甘露醇等脱水药防止多系统损害：

如心肌损害、肾功能衰竭、急性肺水肿及肺部感染；

（三）寻找病因。

进行病因治疗

1、原来已有癫痫的患儿，发生癫痫持续状态最常见的原因是突然停用抗癫痫药物

2、也可能由于感染、中毒、严重应激反应、睡眠不足等诱因引起

3、应找出原因给予对症治疗

4、对于原来没有癫痫病史的患儿，应根据病史、体检及实验室检查寻找原因

5、也有部分癫痫患儿，第一次发作的形式就是癫痫持续状态

（四）长期应用抗惊厥药

1、对于所有癫痫持续状态的患儿，不论原来是否有癫痫史，在本次发作控制以后，都应给予抗癫痫药。

2、在原发病（如感染、高热）尚未完全消退以前，用量宜稍大，数日后改用维持量，避免在近期内癫痫复发。

3、常规给予抗癫痫药物治疗2年以上。