新城公租房续租资格申请审核表家庭申请模板.docx
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新城公租房续租资格申请审核表家庭申请模板
审核编号（）
XX新区XX新城公租房续租资格申请审核表
（家庭申请）
申请人：
填表时间：
XX新区XX新城住房保障管理中心
填表说明
一、填表说明
1．本表一式壹份，请使用签字笔或钢笔填写，字迹工整，涂改无效。
2．家庭成员包括配偶、未成年子女。
3．表中所有数字均填写阿拉伯数字，币种为人民币。
4．婚姻状况、住房状况、工作（学习）状况、与申请人关系等均填写相应项前的序号。
5．家庭成员超过三人的，则应在附表中填写其他家庭成员信息，并与申请表一并提交。
6．如申请人或家庭成员无收入或资产的，也必须在相应的栏目填写阿拉伯数字“0”，不得留空白项。
7．申请人及家庭成员照片张贴处，应按照填表的先后顺序张贴一寸近期免冠彩照，填写附表的申请家庭，应将其他家庭成员照片张贴在附表后页的照片张贴处。
8．申请人应具有完全民事行为能力；未成年人、无民事行为能力或限制民事行为能力的家庭成员，在填写申请表格时，其签名及按手印由其合法监护人代为签署。
9．提交申请材料时，申请人须亲自到申请受理现场。
若申请人无法到场的，应由受托人凭委托书，代理提交申请材料并签名按手印。
二、申请人及其家庭成员应提供以下资料：
1．《XX新城公租房资格申请审核表》。
2．申请人及其家庭成员身份证复印件（验原件）；申请人及其家庭成员户口簿复印件（验原件）。
3．婚姻状况证明：
已婚的，提供结婚证复印件（验原件）；离异带子女的，提供离婚证复印件（验原件）、法院民事调解书、判决书复印件（验原件）或离婚协议档案；丧偶带子女的，提供丧偶的死亡证明复印件（验原件）。
4．申请人及其家庭成员住房证明（XX新城及咸阳市）。
5．XX新区社保证明。
6．与用人单位签订的劳动合同。
三、有关要求
1．申请人须为具有XX新城城镇户籍的家庭及人员（不含在校大中专学生）；或具有XX新城居住证，在XX新区连续缴纳社会保险半年以上、已与用人单位签订1年及1年以上的劳动合同、持有本辖区营业执照和税务部门完税证明1年以上、从事个体生产经营1年以上等情形之一的家庭及人员。
2．申请人家庭收入和人均住房面积符合准入条件。
3．单身人员须年满18周岁且在XX新城具有稳定工作及收入。
4．申请人及其家庭成员在XX新区1年内有房屋赠予及转让的，不得申请。
申请家庭（单身居民）承诺及授权委托书
1、申请人及家庭成员承诺所填报信息及所提交的资料全部属实，如有不实之处，愿承担由此引起的一切法律责任，并同意在5年之内不再申请任何保障性住房。
2、申请人及家庭成员承诺将积极配合资格审核部门的检查，并同意授权资格审核部门向房管、公安、民政、人力资源和社会保障、住房公积金、工商、税务等部门以及有关金融机构、金融业监督管理机构调查核实申请人及家庭成员的相关情况。
3、申请人及家庭成员同意将所填报的户籍、人口、收入、资产、住房等情况进行公示。
4、申请人及家庭成员的户籍、人口、收入、资产、住房等条件发生变化时，需如实向户籍（居住地）所在社区申报。
申请人及其家庭成员照片粘贴处
申请人签名、手印：
，年月日；家庭成员1签名、手印：
，年月日；
家庭成员2签名、手印：
，年月日；家庭成员3签名、手印：
，年月日；
家庭成员4签名、手印：
，年月日；
注意事项：
未成年人、无民事行为能力或限制民事行为能力的家庭成员由其法定监护人代签并按手印。
申请人及其家庭成员基本资料
申请人基本资料
姓名
性别
出生年月
年月日
身份证号码
联系方式（座机）
联系方式（手机）
婚姻状况：
①未婚②已婚③离异④丧偶
婚姻状况形成时间（未婚不填）
年月日
低保、低收入家庭认定情况：
①低保家庭②低收入家庭
户籍性质：
①XX新城非农业户口②其他类型户口
户籍所在地详细地址
区（新城）街道办事处社区
现居住地详细地址
工作现状：
①机关事业单位（在编）②机关事业单位（编外人员）③国有（包括集体）外资、民营企业④个体经营⑤失业⑥退休⑦其他
工作单位名称（全称）
其他特困情况
家庭成员1基本资料
姓名
性别
出生年月
年月日
身份证号码
联系方式（座机）
联系方式（手机）
婚姻状况：
①未婚②已婚③离异④丧偶
婚姻状况形成时间（未婚不填）
年月日
低保、低收入家庭认定情况：
①低保家庭②低收入家庭
户籍性质：
①XX新城非农业户口②其他类型户口
户籍所在地详细地址
区（新城）街道办事处社区
现居住地详细地址
工作现状：
①机关事业单位（在编）②机关事业单位（编外人员）③国有（包括集体）外资、民营企业④个体经营⑤失业⑥退休⑦其他
工作单位名称（全称）
其他特困情况
家庭成员2基本资料
姓名
性别
出生年月
年月日
身份证号码
联系方式（座机）
联系方式（手机）
婚姻状况：
①未婚②已婚③离异④丧偶
婚姻状况形成时间（未婚不填）
年月日
低保、低收入家庭认定情况：
①低保家庭②低收入家庭
户籍性质：
①XX新城非农业户口②其他类型户口
户籍所在地详细地址
区（新城）街道办事处社区
现居住地详细地址
工作现状：
①机关事业单位（在编）②机关事业单位（编外人员）③国有（包括集体）外资、民营企业④个体经营⑤失业⑥退休⑦其他
工作单位名称（全称）
其他特困情况
家庭成员3基本资料
姓名
性别
出生年月
年月日
身份证号码
联系方式（座机）
联系方式（手机）
婚姻状况：
①未婚②已婚③离异④丧偶
婚姻状况形成时间（未婚不填）
年月日
低保、低收入家庭认定情况：
①低保家庭②低收入家庭
户籍性质：
①XX新城非农业户口②其他类型户口
户籍所在地详细地址
区（新城）街道办事处社区
现居住地详细地址
工作现状：
①机关事业单位（在编）②机关事业单位（编外人员）③国有（包括集体）外资、民营企业④个体经营⑤失业⑥退休⑦其他
工作单位名称（全称）
其他特困情况
现承租房屋情况
现承租公租房地址
现承租房屋楼栋、房号
现承租房屋面积
申请续租公租房类型
□一室（）□一室一厅（）
□两室一厅（）□两室两厅（）
是否续租现承租住房
□是□否
是否服从调配
□是□否
上年度申请人及其家庭成员可支配收入情况
姓名
上年度可支配收入（元）
工薪收入
经营性收入
其他经常性收入
个人小计
申请人
家庭成员1
家庭成员2
家庭成员3
家庭成员4
家庭成员5
家庭成员6
上年度家庭可支配
收入合计（元）
上年度人均可支配
收入合计（元）
申请人及其家庭成员总资产申报情况
姓名
申请人
家庭成员1
家庭成员2
家庭成员3
家庭成员4
家庭成员5
家庭成员6
汽车
购买价格
商铺
面积（㎡）
购买价格
工商注册资金（元）
存款
现金
投资类资产（元）
股票
基金
保险
债券
其他资产（元）
个人资产合计（元）
家庭总资产合计：
申请人及其家庭成员住房申报情况
单位：
平方米
住房1
住房现状：
①自有住房②承租公房③承租他人住房④借住住房⑤其它住房
自有住房产权人姓名
建筑面积
承租或借住住房产权人
姓名（单位名称）
住房2
住房现状：
①自有住房②承租公房③承租他人住房④借住住房⑤其它住房
自有住房产权人姓名
建筑面积
承租或借住住房产权人
姓名（单位名称）
住房3
住房现状：
①自有住房②承租公房③承租他人住房④借住住房⑤其它住房
自有住房产权人姓名
建筑面积
承租或借住住房产权人
姓名（单位名称）
审核意见
工作单位意见
负责人：
（盖章）
年月日
受理人审核
意见
经审核，符合（不符合）实物配租条件，审批人数人，同意（不同意）参加轮候。
经办人：
月日
复审意见
经审核，符合（不符合）实物配租条件，审批人数人，同意（不同意）参加轮候。
复核人：
月日
终审意见
负责人：
（XX新城住房保障管理中心盖章）
年月日
附表：
家庭成员4基本资料
姓名
性别
出生年月
年月日
身份证号码
联系方式（座机）
联系方式（手机）
婚姻状况：
①未婚②已婚③离异④丧偶
婚姻状况形成时间（未婚不填）
年月日
低保、低收入家庭认定情况：
①低保家庭②低收入家庭
户籍性质：
①XX新城非农业户口②其他类型户口
户籍所在地详细地址
区（新城）街道办事处社区
现居住地详细地址
工作现状：
①机关事业单位（在编）②机关事业单位（编外人员）③国有（包括集体）外资、民营企业④个体经营⑤失业⑥退休⑦其他
工作单位名称（全称）
其他特困情况
附表：
家庭成员5基本资料
姓名
性别
出生年月
年月日
身份证号码
联系方式（座机）
联系方式（手机）
婚姻状况：
①未婚②已婚③离异④丧偶
婚姻状况形成时间（未婚不填）
年月日
低保、低收入家庭认定情况：
①低保家庭②低收入家庭
户籍性质：
①XX新城非农业户口②其他类型户口
户籍所在地详细地址
区（新城）街道办事处社区
现居住地详细地址
工作现状：
①机关事业单位（在编）②机关事业单位（编外人员）③国有（包括集体）外资、民营企业④个体经营⑤失业⑥退休⑦其他
工作单位名称（全称）
其他特困情况
其他家庭成员照片粘贴处
家庭成员4照片
家庭成员5照片
家庭成员4签名、手印：
年月日
家庭成员5签名、手印：
年月日
附件粘贴表
附件明细：
1、户口簿复印件张；2、身份证复印件张；
3、低收入家庭认定证明复印件张；4、婚姻证明复印件张；
5、居住证复印件张；6、劳动（聘用）合同复印件张；
7、社会保险缴纳证明复印件张；8、营业执照和完税证明复印件张；
9、申请人及其家庭成员住房证明张；
10、社区出具的连续从事1年以上个体生产经营证明复印件张；
11、其他附件
附件粘贴处：
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