合作科研项目申报书内江第一人民医院.docx

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合作科研项目申报书内江第一人民医院

附件2：

西南医科大学-内江市第一人民医院

基地项目申报书

A

重点项目（）

B

一般项目（）

项目类别（请打√）：

项目名称：

项目负责人：

起止时间：

所在部门：

所属学科：

联系电话/邮箱：

填报日期：

二〇一七年制

申请者承诺

我保证申请书内容的真实性。

如能获得资助，我将履行项目负责人职责，严格遵守医院科研管理办法的有关规定，切实保证研究工作的时间，认真开展工作，做好相关实验记录，按时报送相关材料。

若填报失实或违反相关规定，本人将承担全部责任。

项目负责人（签名）：

年月日

一、研究项目摘要（简要说明项目研究内容、方法及意义，300--400字。

）

二、项目立项的依据（包括立项的必要性、国内外研究现状及分析、主要参考文献目录，若为国际合作交流项目，须阐明国际合作的必要性和可行性）

（可另行附页）

三、项目研究目标及主要内容、拟采取的研究方案及可行性分析（包括研究目标、研究内容、研究方案、技术路线、关键技术及可行性、创新性）

（可另行附页）

四、年度研究计划及主要考核指标

（可另行附页）

5、预期成果（注明成果形式、成果适用范围及去向、成果数量、指标及其水平等；如系论文，务请写明几篇）

6、

项目已有研究基础和工作条件（包括与本项目有关的前期研究状况、已具备的研究工作条件、申请者及项目组成员承担的与本项目研究相关的科研项目、论文发表等情况）（内容中不得出现所属部门名称和项目组成员姓名）

（可另行附页）

七、经费预算（单位：

万元）

　科目

经费预算

（万元）

备注

（计算依据与说明）

1、设备费

（1）购置设备费

（2）试制设备费

（3）设备改造与租赁费

2、材料费

3、测试化验加工费

4、燃料动力费

5、差旅费

6、会议费

7、国际合作与交流费

8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费

9、劳务费

10、专家咨询费

11、管理费

12、其他费用

经费合计

总经费

申请经费

自筹或部门配套经费

八、项目基本情况

研究项目

项目名称

项目总经费

万元

申请经费

万元

部门匹配或自筹经费

万元

主题词

申报学科

申报部门

研究起止时间

年月至年月

预期研究结果

论文  

专著 

译著 

研究报告 

专利

技术标准 

新药资料

诊断技术

治疗技术

新设备    

教学光盘（录象带）

软件

其它

主要研究成

员

姓名

年龄

学历

职称

所在部门

现从事专业

项目中的分工

签名

（第一项填负责人）

总人数

平均

年龄

高级

中级

初级/其他

博士后

博士

硕士

学士/其他

合作部门

名称

在本项目中的分工

九、项目负责人情况表

姓名

性别

职务

出生年月

所在部门

学历

（学位）

职称

联系电话

研究方向

电子信箱

主要工作简历

正在承担的其他科研项目（请列明任务来源、项目名称、研究起止年月、本人在该项目中承担的任务和分工）

以往研究工作成果（论文、著作目录、学术奖励以及获得的专利等情况）

1、与本项目相关的研究成果

2、其他领域的研究成果

十、项目申请科室意见

已对申请书内容进行审核，保证在项目获得立项后做到以下几点：

1保证对研究计划实施所需的人力、物力和时间等条件给予支持，严格遵守医院科研基金的有关管理规定；

2保证所申请项目研究内容真实可靠；

3督促项目负责人按规定及时报送有关材料，并保证其科学性和真实可靠性。

　需要说明的其他问题：

负责人（签章）：

年　　　　月　　　　日　　

十一、科研合作领导小组审核意见：

评议意见

（签章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日