危重症标准计划.docx
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危重症标准计划
一、危重症护理考核标准
危重症护理考核标准
日期科室总分
序号
检查内容
分
值
扣分标准
扣分原因
得分
一
1. 危重病人应进抢救室。
2. 一览表有重症标志。
3. 重大抢救报护理部。
5
第1条做不到扣2分
第2条做不到扣1分
第3条做不到扣2分
二
1. 危重病人24h内制定护理计划。
2. 计划内容应具体全面。
3. 计划与病情及护理记录相符。
4. 护理计划落实到实处。
15
第1条无护理计划扣5分
第2条计划不全面、不具体扣2分
第3条与病情及记录不符合扣3分
第4条一项不落实到实处扣5分
三
1. 护士长检查、修改护理计划有签字。
2. 一般重症病人护士长每天至少观察两次有记录、签字。
3. 危重症病人护士长随时观察记录、签字。
4. 抢救病人时护士长必须参加。
5. 24h总结护士长应检查后签字。
6.护士长随主任医师查房记录。
（次数依据病情而定）。
15
第1条护理计划无检查、修改扣2分
批2、3条观察记录少一次扣2分
第4、5条做不到扣3分
第6条酌情扣分
四
危重症病人：
责任护士、主班护士、护士长应做到七知道（姓名、诊断、病情、护理问题、治疗原则、饮食、护理措施）
10
一人一处不知道扣1分
五
1. 病人体位舒适、与医嘱相符合。
2. 口腔、头发、会阴无异味。
3. 根据病情做口腔护理、皮肤护理等。
4. 无护理并发症发生。
20
第1条做不到扣3分
第2条一人一处做不到扣1分
第3条做不到扣5分
第4条有护理并发症扣10分
六
1. 床单位整洁、干燥、无血迹。
2. 每周更换床单、被套、病员服一次，必要时更换。
10
一人一处做不到扣1分
七
1. 根据病情随时巡视病房。
2. 特护病人护士不离开病室。
3. 治疗、护理不等叫。
4. 输液速度、氧气流量与医嘱相符合。
15
第1、2条做不到扣3分
第3条做不到扣2分
第4条做不到扣5分
八
1. 各种管道通畅，引流袋放置适当。
2. 各种管道按规定时间更换（胃管、尿管每周更换一次；连续输液24h应更换一次输液器；气管切开内套管每日消毒更换一次；尿袋、引流袋6～9月份3天理换一次，10～5月份5天更换一次）。
3. 抢救器材运转良好。
4. 湿化液每天更换，湿化瓶每人更换，一人连续应用每周更换一次。
10
一处做不到扣2分
被考核科室护士长签字：
考核者签字：
二、危重症护士工作要点
1、熟悉危重病人基础护理及质量管理相关知识。
2、掌握各系统特殊案例护理及多脏器功能不全、严重复合外伤等病人的观察护理评估、护理处理等。
3、掌握危重病人管道护理质量标准及意处理。
4、熟练书护理病历，对护士现场及指导能力。
5、对于输液中急性肺水肿、空气栓塞、液体外渗等外具有应急处理能
6、掌握危重病人营养评估的相关知识、熟悉营养支持常见的并发症及预防处理。
7、熟悉危重病人安全质量管理问题，具有处理能力。
8、掌握ICU常用急救药物、新药、特殊专科药物的作用、副作用及用药观察。
9、掌握疼痛的评估方法及相关知识。
10、熟悉心理量表的使用方法。
11、具有对危重症病人康复指导及质量评价能力。
三、专科护士培训计划
1、专科疾病知识的培训
（1）、以护理部编发的《专科护理知识问答》为蓝本，护士长有计划地安排自学，每日利用晨会或床头交接班时间进行小提问。
（2）、各科室根据自己的专科特点制定业务学习计划，每月安排专科疾病护理讲课一次。
（3）、科室每周组织专科专病护理业务查房一次，护理部每月根据科室上报的特级护理病人随时组织护理查房。
（4）、每月护士长组织专科理论知识考试一次。
2、专科技能培训
（1）、各科室以护理部编印的《专科护理操作规程》为蓝本，每月有计划地组织培训。
（2）、护士长每周检查一次正规操作情况，对不按规程操作的护士给予登记处理。
（3）、科室每月考核一项护理技术操作项目。
3、专科急诊急救能力培训
（1）、以《临床护理应急预案与程序》为指导，护士长有计划地安排自学。
（2）、组织学习专科常用急救药物的作用与用途、使用注意事项等。
（3）、每月组织讲课和培训。
CPR（心肺复苏）急救技术以及监护仪、除颤仪、呼吸气囊（面罩）、简易呼吸机的使用方法。
（4）、护士长每月组织一次专科常见急危重症的抢救配合或突发事件的应急预案与处理程序讲座。
（5）、护理部有计划地安排专科护士轮流到三级医院ICU或CCU进修2-3个月。
4、专科护士素质培训
（1）极参加医院和科室组织的服务礼仪培训，培养主动服务意识，提高服务能力。
（2）、协助护士长做好科室管理，调解和处理各种纠纷或科内矛盾，逐步培养组织协调能力，当好护士长的助手。
（3）、现场演练、科内组织学习等方式，掌握护患沟通技巧，提高护患沟通能力。
（4）、实习生或低年资护士的带教工作，实习学生实习全部结束后，及时总结带教经验，不断提高带教水平。
四、肾内科危重症疾病标准计划
急性肾功能衰竭（急性肾衰竭）
急性肾衰竭的病情进展快速，通常是因肾脏血流供应不足，称急肾衰，属临床危重症。
该病是一种各种原因引起双侧肾在短时间内排泄功能急剧降低而引起的临床综合征，治疗原则是治疗原发病、预防感染和血液透析。
常见的护理问题有：
①排尿异常；②体液过多；③潜在并发症--高钾血症（ 血清钾高于5.5mmol/L为高钾血症）；④潜在并发症--急性肺水肿是指由于某种原因引起肺内组织液的生成和回流平衡失调；⑤体液不足；⑥潜在并发症--出血。
排尿异常
【相关因素】
肾缺血是急性肾功能衰竭的病因之一，高渗性导致肾缺血、缺氧因一般造影剂均为高渗性；败血症是指细菌进入血液循环，并在其中生长繁殖、产生毒素而引起的；休克是一种急性组织灌注量不足而引起的临床综合征，是临床各科严重疾病中常见的或严重的血容量不足等。
【主要表现】
尿量改变：
少尿（正常健康人24h尿量约1500~2000ml;24h尿量少于拥400ml，或每小时少于17ml称少尿期，每日少于400ml，多尿（每天24小时排尿多于2500ml称为多尿，常见于慢性肾小球肾炎期，每日大于2500ml。
尿比重低，常低于0.015。
尿外观混浊，有时呈酱油色。
【护理目标】
绝对卧床休息，可减少代谢产物生成。
准确记录24h尿量，并观察尿的颜色，留置导尿管病人监测每小时尿量并监测尿比重。
指导病人正确留取尿标本。
遵医嘱使用利尿（利尿,有利于尿液的排出.利尿剂是有液体潴留心力衰竭（心衰）患者治疗策略的重要组分.单用...）剂，并观察治疗效果及副作用。
【重点评价】
监测尿量，每小时<17ml应及时报告医生。
尿的比重和颜色。
体液过多
【相关因素】
肾小球滤过率降低。
摄入过多。
【主要表现】
全身凹陷性水肿，皮肤变薄发亮，皮下积水。
尿少。
胸水或腹水（腹水系指腹腔内游离液体的过量积聚。
在正常状态下腹腔内约有50ml液，对肠道起润滑作用，气促，不能平卧。
【护理目标】
维持正常液体量、皮下水肿消退、尿量增加。
【护理措施】
限制摄入水：
前一日尿量再加500ml；钠：
每日不超过3g；尿少者严格限制钾的摄入。
监测体重每日2次。
准确记录24h出入水量。
遵医嘱使用利尿剂，并观察尿量变化及药物的副作用。
尽量避免肌肉或皮下注射。
【重点评价】
病人水肿消退情况。
尿量。
体重的变化。
潜在并发症--高钾血症
【相关因素】
肾小球滤过率降低。
酸中毒。
摄入过多。
【主要表现】
恶心是一种可以引起呕吐冲动的胃内不适感，常为呕吐的前驱感觉，但也可单独呕吐，手麻（手部麻痛是手部疾病中常见的一种症状，它常提示上肢神经受到了卡压，心率变缓。
心电图改变：
QRS波群变宽，T波高尖，P-R间期延长。
【护理目标】
血清钾在正常范围。
【护理措施】
严密观察病情变化，测血压、脉搏、呼吸，每2h1次，有条件者可行床旁心电监护。
提供低钾饮食。
不输库存血，及时纠正酸中毒。
发现病人有恶心、手麻木或脉搏慢等现象，应立即抽血监测血钾，如血清钾浓度在6.0mmol/L以上者，立即遵医嘱做如下处理：
静脉给钙剂或5%苏打。
静脉给高渗糖水加胰岛素。
联系血液透析。
【重点评价】
有无高血钾（血清钾离子>5mEq/L称为高钾血症,6~7mEq/L为中度高钾血症,大于7mEq/L为严重高钾血症的症状及体征。
潜在并发症--急性肺水肿
【相关因素】
体液过多。
输液速度过快。
【主要表现】
呼吸急促（ 呼吸急促（气促），是临床上常见的呼吸系统症状，往往因呼吸系统疾病或控制、影响呼吸...），烦躁不安（患者自觉烦闷急燥，心神不定。
），不能平卧，咳嗽（咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状之一，它是一种保护性神经反射，通过咳嗽产生呼气性冲...），出冷汗（ 由惊恐或休克等原因而出的汗，出汗时手足发冷，所以叫冷汗。
），甚至咳粉红色泡沫痰（ 咳出的痰呈粉红色泡沫样。
）。
双肺满布湿罗音。
脉搏增快。
【护理目标】
病人不发生急性肺水肿。
病人出现急性肺水肿能被及时发现和处理。
【护理措施】
严格控制输液量和速度，有条件者可监测中心静脉压。
备齐急救药品及物品。
经常巡视病房，密切观察病情变化，如发现病人有呼吸急促等临床表现时，应立即通知医生，同时做好如下处理：
协助病人端坐位，双腿下垂于床沿，以减少静脉回心血量。
高浓度给氧。
给心痛定10mg或硝酸甘油0.5mg舌下含服。
建立静脉通路，按医嘱正确使用扩血管剂，并根据病情调节滴速。
痰多者应吸痰，保持呼吸道通畅。
【重点评价】
是否出现了急性肺水肿。
出现急性肺水肿的先兆症状及体征是否能被及时发现和处理。
体液不足
【相关因素】
肾功能恢复期而肾小管功能尚未恢复引起多尿、失水（失水又称脱水（钠盐（NaCl，NaHCO3）是决定细胞外液渗透压的主要无机盐，因此血清钠浓度是决定血浆渗透...），实际是指体液的丢失，是造成新陈代谢障碍的一种症状，严重时会造成虚脱...）。
【主要表现】
口渴，皮肤弹性差（ 皮肤是人体最大的器官，总重量占体重的5%～15%，总面积为1.5～2平方米，厚度因人或因...）。
尿量多、比重低。
头晕（头晕英文是dizziness,是一种常见的脑部功能性障碍，也是临床常见的症状之一。
为头昏...）、心慌。
血钾、血钠、血钙偏低。
【护理目标】
病人水和电解质平衡。
【护理措施】
准确记录24h出入水量。
鼓励病人增加摄入量，以补充大量水分、钾、钠、钙盐。
口服困难者遵医嘱静脉输液。
监测血压、脉搏、呼吸，每4h1次。
每日了解血液电解质情况，防止病人有脱水现象。
【重点评价】
尿量的变化。
精神状态、皮肤弹性情况。
潜在并发症--出血
【相关因素】
原发病。
肝素使用过量。
血液透析穿刺处包扎过松。
【主要表现】
柏油样便。
皮肤、牙龈机械刺激出血。
血液透析穿刺处敷料渗血。
【护理目标】
病人不出现出血。
出现出血能被及时发现和处理。
【护理措施】
透析病人回病房后，应及时观察病人穿刺侧肢体的血运情况，敷料是否干燥及有无渗血情况。
应激止血措施：
熟练包扎技巧。
掌握肢体动脉指压法止血方法。
常用物品齐全，如纱布、棉花、绷带、鱼精蛋白、明胶海绵等。
注射后应延长按压时间约5-7min，防止皮下出血。
监测血压、脉搏并观察大便颜色。
防止机械损伤，以免引起出血不止。
【重点评价】
有无出血。
发生出血时能否被及时发现和处理。
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