中国煤炭工业协会科学技术奖申报书.docx

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中国煤炭工业协会科学技术奖申报书

中国煤炭工业协会科学技术奖申报书

（2017年度）

一、项目基本情况

项目

名称

中文

英文

主要完成人

主要完成单位

申报单位意见

（盖章）

项目

可否公布

主题词

学科分类代码

1级

学科分类名称

1级

2级

2级

任务来源

具体计划（基金）

名称和编号

本年度是否已

申报其它奖项

项目起止时间

起始：

年月

完成：

年月

申报单位

联系人

姓名

电子邮件

邮编

通信地址

办公电话

移动电话

二、项目简介

（限1200字）

三、主要科技创新

（限5页）

四、技术综合比较

（限1页）

五、推广应用情况、经济效益和社会效益

1．推广应用情况（限1页）

2．近三年经济效益

单位：

万元人民币

项目投资总额

回收期（年）

自然年

新增销售额

新增利润

新增税收

2014

2015

2016

累计

经济效益的有关说明及各栏目的计算依据：

3．社会效益（限1页）

六、本项目曾获科技奖励情况（如实填写）

获奖时间

奖项名称

奖励等级

授奖部门（单位）

七、主要知识产权证明目录

知识产权类别

知识产权具体名称

国家

（地区）

授权号

授权日期

证书编号

权利人

发明人

承诺：

上述知识产权用于报奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的权利人（发明专利指发明人）的同意。

第一完成人签名：

八、主要完成人情况（每人一页）

第完成人

姓名

性别

工作单位

出生日期

办公电话

通讯地址、邮编

移动电话

电子信箱

职务

职称

所学专业

现从事专业

曾获奖励及

荣誉称号情况

参加本项目的起止时间

自年月至年月

创

造

性

贡

献

声明：

本人遵守《中国煤炭工业协会科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定和中国煤炭工业协会科学技术奖励办公室对推荐工作的具体要求，保证所提交材料真实有效，且不存在任何违反相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。

如产生争议，保证积极配合调查处理工作。

本人签名：

年月日

九、主要完成单位情况

单位名称

第完成单位

单位性质

A研究院所B学校C社会团体D事业单位

E国有企业F民营企业G其它

联系人

姓名

办公电话

传真

电子信箱

通讯地址

移动电话

主

要

贡

献

声明：

本单位遵守《中国煤炭工业协会科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定和中国煤炭工业协会科学技术奖励办公室对推荐工作的具体要求，保证所提交材料真实有效，且不存在任何违反相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。

如产生争议，保证积极配合调查处理工作。

单位（盖章）

年月日

十、附件目录

1．知识产权证明

2．研究报告

3．技术评价证明（成果鉴定、评价）

4．查新报告

5．应用证明

6．其它证明