附录2相关申请材料示范文本001.docx

附录2相关申请材料示范文本001.docx

《附录2相关申请材料示范文本001.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《附录2相关申请材料示范文本001.docx（11页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

附录2相关申请材料示范文本001

附录2相关申请材料示范文本

药品零售企业经营许可和认证换证申请表

（适用：

换证）

企业名称（盖章）：

垫江县××大药房

　　联系人：

×××

　联系电话：

××××××××

填报日期：

××××年××月××日

重庆市食品药品监督管理局制

填报说明

本表由持证企业填报、填写内容应准确、完整，不得涂

改。

2、应附《药品经营许可证》、《药品GSP证书》原件及复印件、《营业执照》复印件，并加盖企业公章；法人代表身份证，企业负责人、质管负责人和药师身份证、学历、技术职称证、执业药师证、药师的劳动聘用合同（个人经营的药店，药师系本药店负责人的不提供劳动聘用合同，直营店须提供公司任职文件），其他从业人员的身份证、学历、资格证书的复印件，并加盖企业公章。

矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。

3、应附营业场所、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁合同等复印件，并加盖企业公章。

4、药品经营场所及仓储的设施设备需附发票复印件。

5、如换证时需同时变更《药品经营许可证》、《药品GSP证书》项目内容的，应同时填写变更申请，并附相关材料。

聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測。

6、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》。

7、申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

药品零售企业换证基本情况表

企业名称

垫江县××大药房

隶属单位

无

《药品许可证》有效期

20XX年10月25日

证号

渝DB0290021

GSP认证证书有效期

20XX年10月25日

证号

CQ29-Db-20XX0XX2

经营地址

重庆市垫江县桂溪街道人民路120号

经营范围

化学药制剂、抗生素、生化药品、中成药、中药材、中药饮片。

经营方式

零售连锁门店

单体零售企业

√

药品经营面积

60㎡

仓储面积

常温库

阴凉库

冷库

/

/

/

法定代表人

×××

学历

大专

执业药师

或技术职称

××

企业负责人

×××

学历

本科

执业药师

或技术职称

执业药师

质量负责人

×××

学历

本科

执业药师

或技术职称

××

企业基本情况

本药店成立于××××年，现有员工××人，其中药学专业技术人员××名，药学大专人员××名，药学中专人员××名，经过药监部门培训合格的持证上岗人员××名，体检合格人员名；现经营品种约××种；质量管理制度××项；岗位职责项，企业制度执行情况（很好较好一般），（有、无）经营假劣药品情节和后果严重，（有、无）受处罚未结案，从业人员（全部、未）持证上岗、（全部、未）参加年度继续教育培训、（全部、未）按规定每年健康体检。

申办人签字：

×××××××年××月××日

12个月内有无经销假劣药品的问题

无

经销假劣药品问题的说明

无

从业人员基本情况表

岗位

姓名

性别

身份证号

学历

职称

执业资格

企业负责人

×××

×

×××××××

××

×××

执业药师

质量负责人

×××

×

××××××

××

×××

无

营业员

×××

×

××××××

××

×××

无

设施设备情况表

药品经营场所设施设备

仓库设施设备

1、××

2、××

3、××

4、××

5、××

6、××

（按药品经营场所设施设备要求填写完整）

质量管理制度目录

（一）药品采购、验收、陈列、销售等环节的管理，设置库房的还应当包括储存、养护的管理；

（二）供货单位和采购品种的审核；

（三）处方药销售的管理；

（四）药品拆零的管理；

（五）特殊管理的药品和国家有专门管理要求的药品的管理；

（六）记录和凭证的管理；

（七）收集和查询质量信息的管理；

（八）质量事故、质量投诉的管理；

（九）中药饮片处方审核、调配、核对的管理；

（十）药品有效期的管理；

（十一）不合格药品、药品销毁的管理；

（十二）环境卫生、人员健康的规定；

（十三）提供用药咨询、指导合理用药等药学服务的管理；

药品零售企业经营许可和认证变更申请表

（需变更填此表）

企业名称

垫江县××大药房

经营地址

重庆市垫江县桂溪街道人民路120号

法定代表人

×××

企业负责人

×××

质量负责人

×××

药品经营许可证编号及有效期

××××××××××××

药品经营质量管理规范认证证书编号及有效期

××××××××××××

申请

变更

内容

质量负责人由×××变更为×××

联系人及联系方式

×××

××××××××

授权委托书

兹委托XXX同志向重庆市食品药品监督管理局垫江县分局办理XXXX药房《药品经营许可证》换证相关事宜。

委托项及权限：

残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒。

1、同意申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、同意修改自备材料中的填写错误；

3、同意修改有关表格的填写错误；

4、同意领取《药品经营许可证》和有关文书；

5、其它委托事项权限（请详细注明）：

无

被委托人签字：

固定电话：

XXXX

移动电话：

XXXX

此区域贴身份证复印件（被委托人）

法定代表人（企业负责人）签字:

XXX

XXXX年XX月XX日（公章）

附录3常见错误示例

药品零售企业经营许可和认证换证申请表

（适用：

换证）

企业名称（盖章）：

与原证名称不一致（错误）

　　联系人：

×××

　联系电话：

××××××××

填报日期：

××××年（错误）

重庆市食品药品监督管理局制

填报说明

本表由持证企业填报、填写内容应准确、完整，不得涂

改。

2、应附《药品经营许可证》、《药品GSP证书》原件及复印件、《营业执照》复印件，并加盖企业公章；法人代表身份证，企业负责人、质管负责人和药师身份证、学历、技术职称证、执业药师证、药师的劳动聘用合同（个人经营的药店，药师系本药店负责人的不提供劳动聘用合同，直营店须提供公司任职文件），其他从业人员的身份证、学历、资格证书的复印件，并加盖企业公章。

酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧荭。

3、应附营业场所、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁合同等复印件，并加盖企业公章。

4、药品经营场所及仓储的设施设备需附发票复印件。

5、如换证时需同时变更《药品经营许可证》、《药品GSP证书》项目内容的，应同时填写变更申请，并附相关材料。

彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑诒尔。

6、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》。

7、申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

药品零售企业换证基本情况表

企业名称

与原证名称不一致（错误）

隶属单位

无

《药品许可证》有效期

20XX年10月25日

证号

不填（错误）

GSP认证证书有效期

20XX年10月25日

证号

CQ29-Db-20XX0XX2

经营地址

重庆市垫江县桂溪街道（错误）

经营范围

化学药制剂、抗生素、生化药品、中成药、中药材、中药饮片。

经营方式

零售连锁门店

单体零售企业

√

药品经营面积

60㎡

仓储面积

常温库

阴凉库

冷库

/

/

/

法定代表人

×××

学历

大专

执业药师

或技术职称

××

企业负责人

×××

学历

本科

执业药师

或技术职称

不填（错误）

质量负责人

×××

学历

本科

执业药师

或技术职称

××

企业基本情况

本药店成立于××××年，现有员工××人，其中药学专业技术人员××名，药学大专人员××名，药学中专人员××名，经过药监部门培训合格的持证上岗人员××名，体检合格人员名；现经营品种约××种；质量管理制度××项；岗位职责项，企业制度执行情况（很好较好一般），（有、无）经营假劣药品情节和后果严重，（有、无）受处罚未结案，从业人员（全部、未）持证上岗、（全部、未）参加年度继续教育培训、（全部、未）按规定每年健康体检。

申办人签字：

×××××××年××月××日

12个月内有无经销假劣药品的问题

无

经销假劣药品问题的说明

无

从业人员基本情况表

岗位

姓名

性别

身份证号

学历

职称

执业资格

企业负责人

×××

×

×××××××

××

×××

药师（错误）

质量负责人

×××

×

××××××

××

×××

无

营业员

×××

×

××××××

××

×××

无

设施设备情况表

药品经营场所设施设备

仓库设施设备

1、××

2、××

3、××

4、××

5、××

6、××

（按药品经营场所设施设备要求填写完整）

质量管理制度目录

（一）药品采购、验收、陈列、销售等环节的管理，设置库房的还应当包括储存、养护的管理；

（二）供货单位和采购品种的审核；

（三）处方药销售的管理；

（四）药品拆零的管理；

（五）特殊管理的药品和国家有专门管理要求的药品的管理；

（六）记录和凭证的管理；

（七）收集和查询质量信息的管理；

（八）质量事故、质量投诉的管理；

（九）中药饮片处方审核、调配、核对的管理；

（十）药品有效期的管理；

（十一）不合格药品、药品销毁的管理；

（十二）环境卫生、人员健康的规定；

（十三）提供用药咨询、指导合理用药等药学服务的管理；

药品零售企业经营许可和认证变更申请表

（需变更填此表）

企业名称

垫江县××大药房

经营地址

重庆市垫江县桂溪街道人民路120号

法定代表人

×××

企业负责人

×××

质量负责人

×××

药品经营许可证编号及有效期

××××××××××××

药品经营质量管理规范认证证书编号及有效期

××××××××××××

申请

变更

内容

×××（错误）

联系人及联系方式

×××

××××××××

附录4常见问题解答

药品经营许可常见问题解答

一、《工商营业执照》的经济性质是个体工商户能不能新办药品零售企业经营许可吗？

答：

可以。

二、申请表和认证申请表需要盖章吗？

答：

需要。

三、法定代表人、企业负责人有什么要求？

答：

法定代表人或企业负责人必须是执业药师。

四、经营范围含中药材、中药饮片有无特殊要求？

答：

经营范围中有中药材、中药饮片的需在职在岗中药人员1名（其中含执业中药师或中药师1名，以及中药学专业也可）。

謀荞抟箧飆鐸怼类蒋薔點鉍。

五、新办药品零售企业时，经营面积是否有要求：

答：

有。

按照《重庆市药品零售企业经营许可和认证检查验收标准》的要求：

企业营业场所药品经营面积应当达到一定要求，在县城开办药品零售经营企业套内面积不得少于40m2，县城区以外的其他地区套内面积不得少于20m2。

经营中药材、中药饮片的，需另外增加经营面积，且所增套内面积不得少于20m2。

仅经营非处方药的药品经营面积套内不得少于20m2。

厦礴恳蹒骈時盡继價骚卺癩。

六、房屋产权证有什么要求？

答：

应是商业用房或非住宅用房。

七、地理位置图怎么做?

答：

可以用XX地图或者定位系统下载打印出来。