城镇基本医疗保险工作调研报告.docx

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城镇基本医疗保险工作调研报告

城镇基本医疗保险工作调研报告

城镇基本医疗保险工作调研报告

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6月9日，市人大常委会副主任xxxx带领部分常委会委员和市人大代表，对全市城镇基本医疗保险实施情况进行了视察。

视察中，听取了市人力资源和社会保障局代表市政府所作的专项工作报告，向经办机构和市卫生部门询问了相关工作，实地察看了定点医院和社区卫生诊所的服务现状，比较客观地了解了我市城镇基本医疗保险工作的具体实施情况。

现报告如下：

基本情况我市自城镇基本医疗保险制度建立和实施以来，市政府及人力资源和社会保障部门认真贯彻落实中央、省关于开展城镇基本医疗保险工作的有关精神，紧紧围绕“社会保障全覆盖”的目标要求，把城镇居民基本医疗保险工作作为一项重大的民生工程来抓，不断完善政策制度，加大扩面征缴力度，加强医保基金监管，医疗保险覆盖面迅速扩大，医疗保障水平稳步提高，基本形成了广覆盖、多层次的医疗保险体系，较好地保障了人民群众的基本医疗需求。

截止今年5月底，全市城镇基本医疗保险参保人数达64.05万人。

其中参加城镇职工医疗保险人数37.88万人，参加城镇居民医疗保险人数26.17万人，城镇基本医疗保险参保率达到98.1%，基本实现全覆盖。

全市城镇职工基本医疗保险基金滚存结余63416万元，预计可支付12.2个月；城镇居民医疗保险基金累计结余19822万元，预计可支付16.5个月。

着力加强制度建设，城镇基本医疗保险体系逐步健全。

市政府及人社部门坚持把政策研究和完善制度作为总揽，相继出台了一些政策规定和办法，完善了相关工作制度。

目前，全市已建成了以职工、城镇居民基本医疗保险制度为主，以大病统筹医疗保险、企业补充医疗保险为辅的多层次医疗保障政策平台，相继出台了困难企业职工和军转干部、灵活就业人员、农民工等群体参加医疗保险办法，基本满足了不同人群、不同层次的医疗需求。

尤其是最近三年，各项政策的出台完善，使得城镇基本医疗保险体系日趋健全。

着力加强扩面征缴，城镇职工和居民医保基本实现全覆盖。

市政府及人社部门坚持把参保扩面和基金征缴作为基础工作来抓，采取积极有力措施，强力推进。

将参保扩面纳入政府目标考核管理体系，层层分解，将责任落实到各级各有关部门。

同时，加强宣传，增强了用人单位和职工参保意识和自觉缴费的积极性。

近年来，我市医保基金平均增幅在20%左右，为基金支付打下了坚实基础。

着力完善医保统筹机制，保障水平稳步提高。

近年来，市政府及人社部门按照“以收定支、收支平衡”的原则，不断完善医保统筹机制，持续提高城镇医疗保险统筹基金最高支付限额和支付比例，适当降低了转院和药品自付比例，增加了门诊大额疾病病种和基金支付范围，提高了部分病种支付限额，201X年所有参保职工住院报销比例都对应增加2个百分点；城镇居民大病保险由15万元提高到45万元，有效减轻了参加患者个人负担，提高了参保人员的医疗保障待遇。

着力强化监督管理，基金安全得到有力保障。

市政府及人社部门切实加强基金监管，建立和完善了一整套事前监督、事中抽查、事后稽核的监管办法，不断加强基本医疗保险基金收支预算管理和支付管理。

一是强化了对医疗保险各个环节的监督审查，积极预防城镇基本医疗保险运行中的各种违法行为发生，做到严把住院申报关、转诊转院审批关，严把巡查预防关，严把费用报销核查关，有效预防和打击冒名住院、挂床住院、利用虚假发票等方式骗取医保基金的行为。

二是加强对医疗机构的管理。

经办机构对定点医院实行服务协议管理，明确权利和义务，确定定点医院的部分单病种限价标准和人均定额标准、监管方式和违约处罚措施等，引导定点医院自觉约束医疗行为，依法依规为参保群众提供医疗服务。

基本形成了制度、经办、监督三位一体的医疗保险基金监管体系，从源头和制度上杜绝违规行为，确保了医保基金的安全。

着力优化经办流程，提升医保服务质量。

市医保部门加强医保网络信息化建设，从参保登记到缴费、待遇支付全部实现网络办理，提高了工作效率和工作透明度。

目前，已实现了参保职工可到太原市26家及省内已开通异地就医直接结算系统的医院看病并即时结算医疗费用。

市医保部门在精简优化业务流程上下功夫，规范了业务工作，简化了就医环节，改进了医疗保障服务，让参保患者办事更加便捷。

存在问题我市的城镇医疗保险制度实施以来，取得了明显成效，但也存在一些亟待解决的困难和问题，主要是：

参保扩面和基金征缴比较困难。

扩面征缴困难情况复杂：

一是非公有制经济组织大都属小微企业，员工数量少、用工期限短、流动性大、劳动关系建立不规范，扩面操作难度大。

二是部分企业经营不景气、亏损严重，出现大量欠费现象。

三是有的单位和员工参保意识不强，法人代表过分追求自身利益，为员工参保和缴费的积极性不高。

同时，基金收支面临巨大压力：

今年1—5月份城镇职工医疗保险基金当期结余为-3433万元，首次出现基金当期支出大于收入，给我市医保基金支付带来明显压力。

城镇居民医疗保险与新农合存在重复、交叉、遗漏参保现象。

尽管明确界定了城镇居民医疗保险和新农合参保范围，但城镇居民医疗保险与新农合分属两个系统经办，城镇居民以个人为单位参保、新农合以家庭为单位参保，造成了部分城乡居民重复参保、财政重复补贴。

这种制度分设、管理分割、机构重叠的运行机制，既提高了管理成本，又不利于城镇化的推进。

医疗保险监管体系有待进一步健全。

医疗保险政策性强、涉及面广、监管工作量大，医保制度改革要求降低参保职工个人医疗费负担与“两定”机构追求利益最大化的矛盾突出，对“两定”机构的医疗监管方式和工作机制仍需进一步健全。

配套建设需要进一步加强。

一是医保经办力量有待加强。

目前的医保经办机构专职工作人员不足，医保管理专业技术人才缺乏。

随着城镇居民医保的全面展开，工作量大、涉及面广，现有工作力量和办公场所难以满足日常工作需要。

二是医保配套建设有待完善。

我市城镇职工医保系统开发较早且软硬件投入经费不足，导致软、硬件设施比较落后,难以满足社会保障卡相关功能的推广应用需求,给城镇职工、居民参保缴费、信息查询等带来了极大不便。

几点建议进一步加强部门联动，做好扩面征缴工作。

市政府及各职能部门要加强协作，形成人社部门牵头、相关部门协作配合、全社会共同参与的整体联动工作机制，促进医疗保险扩面征缴工作向纵深拓展。

要不断加大宣传工作力度，创新宣传思路和方法，深入基层、企业、社区，以点带面，将医保政策宣传好、讲解透，通过有效宣传，加快城镇医疗保险向非公有制经济组织及各类就业人员延伸，提高广大群众对医疗保险相关法律法规政策的认知度，使群众自愿参保、积极缴费，实现应保尽保。

进一步加大整合力度，积极推进医保城乡统筹。

要学习借鉴先进做法，按照归口管理、整合资源、政策并轨的思路，统一政策，统一信息采集，统一医疗保险档案，统一窗口服务，逐步建立起统一的社会医疗保险体系，实现城镇职工、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗三种制度相互衔接流转，提高医保管理效率。

有些问题属政府及有关部门职权范围内的，要及时调整完善相关政策；有些问题需上级政府解决的，要积极反映，争取支持。

进一步完善工作制度，切实加大监管力度。

根据医保政策规定和工作实际，建立健全各项工作制度，规范办事程序。

一要建立定点医疗机构准入和退出机制，加强对定点医院和定点药店的监督检查，及时发现问题，杜绝漏洞。

二要加强医保经办机构内部监督制约，简化办事程序，提高工作效率和服务质量，严格医疗费审核把关，缩短资金结算和拨付周期，为参保职工群众提供方便。

三是加强基金监管，加大依法查处和打击套取、骗取基金犯罪行为的力度，确保基金安全高效运行。

进一步核定支付标准，逐步提高医疗保障水平。

要根据权限和基金使用结余情况，在认真调查研究和科学测算论证的基础上，适时调整医保待遇水平，对医疗费报销范围、比例和最高限额，对单病种范围和费用标准，对重症慢性病用药范围和报销标准等进行合理调整，以适应医疗消费水平的需要，努力减轻参保职工医疗费负担。

进一步加强经办机构建设，提升管理服务水平。

要加快医保信息系统工程建设，科学配置医保经办机构现代远程设备，全面提升医疗保险信息化管理水平。

要加强经办机构建设，配齐医保经办机构人员编制，给足工作经费，引进医保管理专业技术人才，确保工作高效推进，不断提高管理服务水平。

附送：

城镇污水治理工作方案

城镇污水治理工作方案

一、工作目标县以上城市（含县城）必须建有污水处理厂。

污水处理率不低于70%其它县（区）要确保在年内建成污水处理厂并投入使用。

其中：

市城区、市城区在建成污水处理厂并投入运行。

二、工作重点及措施

（一）建立和完善污水处理收费制度。

由市物价局牵头。

研究污水处理收费政策，根据省、市污水处理收费相关管理办法及时、具体落实。

省政府《关于落实科学发展观加强环境保护的决定》提出的污水处理原则上达到每吨污水收费0.8元”凡收费不到位的地方，当地财政要对运营成本给予补贴”要求，加大污水处理费的征收力度。

年内所有县（市）全部要开征污水处理费，收费标准原则上不低于每吨0.8元。

加强对污水处理费使用情况的监管，确保污水处理费专款专用。

（二）加快污水处理设施建设步伐。

1加快设施建设。

已列入省、市规划。

各市、县、区政府要抓紧制定工作方案，尽快开展前期工作，年底前市污水处理厂开工建设，其它各县完成可行性研究，争取立项。

建项目要倒排工期，确保工程进度和施工质量。

2加快配套管网的建设。

按照“统一规划、厂网并举、管网先行”原则加大对城市污水管网的配套建设力度。

扩展污水收集管网服务范围。

新建污水处理厂，要坚持配套管网与主体工艺同时设计、同时施工、同时投入运行。

要紧密结合旧城改造和道路建设，同步建设雨污分流的管网系统。

3强化工程质量管理。

全面落实“项目法人制、招投标制、合同管理制、工程监理制、竣工验收制”实行工程质量终身责任制。

（三）健全和完善城市排水许可制度。

推行排污许可证制度。

严格按照有关标准监督检测排入城市污水收集系统的污水水质和水量，保障各类城市排水设施的安全运行，确保污水处理厂建成后的正常运转。

（四）积极探索和创新污水处理项目建设和运营机制。

拓宽筹资渠道。

鼓励污水处理设施使用国内银行贷款、国外政府贷款和国际金融组织贷款的同时，积极鼓励社会资本和外资参与城市污水处理等基础设施的建设和运营。

污水处理项目要推行特许经营，采用公开招标方式，择优选择投资主体和经营企业，不再设立新的事业单位。

（五）切实做好污泥的处理工作。

要高度重视污水处理厂污泥的无害化处置。

把污泥处置费用纳入污水处理成本，给予必要的资金保障。

鼓励结合本地的实际对污泥进行综合利用，对不能进行综合利用的污泥，必须进行稳定化、无害化处理，防止二次污染。

（六）加大检查督办力度。

建立全市污水处理设施建设运营报表和通报制度。

并在新闻媒体和市政府政务网站上按季度对规划、建项目进展情况以及污水处理费征收情况等进行跟踪通报。

三、工作要求

（一）加强组织领导。

逐级落实污水处理设施建设目标和责任，按照省、市环保工作的目标要求，分解指标，责任到市、县、区，逐级签订目标责任书，将完成指标落实到每个年度，限期完成。

各市、县、区要抓紧制定具体的实施方案，认真组织实施。

（二）广泛开展污水治理宣传教育。

增强企业和社会公众水资源忧患意识。

使排污单位和个人充分认识到污染者付费”应尽的义务和责任，使付费成为自觉行为。

（三）加强部门协作。

强化职责，齐抓共管，形成合力。

建设部门负责组织、协调、指导污水处理厂的建设和运营；发改部门依照项目基本建设程序负责城市污水处理项目的申报、审批，并根据国家政策积极争取中央预算内（或国债）资金；物价部门负责污水处理收费制度和收费办法的落实，财政部门负责收费收支情况的监管；环保部门负责排污企业和污水处理厂出水水质达标排放的监督管理；监察、审计、国土资源、水利等部门按照各自的职能分工，加大对污水处理工作的支持力度。

市污水处理工作专班加强对各地污水处理工作的督促检查和指导，定期组织检查，及时了解各地的工作进展和出现的问题，定期印发《污水处理工作动态快报》。

各村、社区居委会，有关单位：

为贯彻市委、市政府《关于严厉打击违法占地和违法建设的通告》（瓯政80号）精神，狠刹违法占地和违法建设歪风，按照市委市政府的统一部署，从年10月9日开始，我街全面开展辖区内打击“两违”整治工作，特制定工作方案如下：

一、指导思想以全市严厉打击违法占地和违法建设动员大会精神为指导，从创造我市良好发展环境、维护群众根本利益需要、推进依法治市需要出发，进一步统一思想、提高认识，强化措施、形成合力，打一场整治“两违”的攻坚战，确保在较短时间内遏制“两违”多发的势头，为推动我市科学发展、跨越发展提供保障。

二、整治内容和重点重点是环城路、瓯松线主干道沿线路段；城市规划区内的城郊结合部等违法建筑物、构筑物。

要突破四个重点：

一是置政府三令五申于不顾、突击建设的“隔夜楼”，二是严重影响重点项目工程施工的违法建设，三是分布在主次干道两侧影响市容市貌、老百姓反映强烈的违法建设，四是单位违法、党员干部违法和抗拒执法等突出问题，形成“拆除一处、震慑一片、教育一方”的整体推进之势。

三、工作职责任务

1、宣传动员主要工作任务是：

研究部署，制定打击违法占地和违法建设工作方案，召开全街打击违法占地、违法建设动员大会，各村、居，各单位及时对工作进行安排并相应制定形成工作方案，成立领导小组。

街道设立公开举报投诉电话，各村、居应充分利用宣传栏、入户分发宣传材料等方式，开展清理整治违法建设宣传工作，营造工作氛围。

2、清查摸底主要工作任务是：

各村、居对辖区内违法建设进行调查摸底、登记造册，填报下发的《土地违法建设调查表》。

街道清理整治违法建设专项工作小组对摸底情况进行汇总上报，全面掌握我街道土地违法建设的总体情况，为开展集中整治打下基础。

3、执法实施主要工作任务是：

所属辖区应督促有违法建设的单位和个人自行拆除违法建设。

街道应上报市专项工作小组，由其通知公用事业单位停止向违法建设供水、供电及其他专业服务。

各村、居督促并组织违法建设单位做好自行拆除工作，对于拒不拆除的，街道上报由市国土资源部门和城建部门按程序进行调查取证，发出《限期整改通知书》和《限期拆除通知书》，集中执法部门力量进行强制拆除。

4、加强巡查建立长效的土地监管巡查制度，以三村、六居为单位，实行街道领导，村（居）干部分片包干、责任到人，重点区域实行领导负责制，加强对辖区违法占地、违法建设的管理工作。

按《街道关于加强土地巡查制止违法占地和违法建设的通知》（芝工委50号）开展巡查工作。

四、组织机构及工作队伍街道成立违法建设清理整顿工作领导小组，由党工委书记担任组长，办事处主任担任常务副组长，各单位的有关负责人为成员以及专项工作组成员，统一领导组织，协调推进清理整治工作。

领导小组下设办公室和警戒劝导拆迁组、执法保卫组、纪检督查组、宣传报导组、后勤保障组等五个专项工作组。

五、切实加强组织领导街道违法建设清理整顿专项工作小组定期召开工作会议，传达上级部门工作要求，掌握清违行动进展情况，协调解决工作中遇到的困难和问题，牵头各村、居、街道各单位和职能部门依照职责共同做好辖区内违法占地、违法建设专项清理整治相关工作。

各村、居负责辖区范围内单位和个人的违法建设调查摸底，街道土地所进行摸底复核，上报并配合市里做好立案查处和牵头组织拆除工作。

村、居主干为所在辖区整治工作的第一责任人。

各单位、各村、居应当按照职责分工依法履行职责，严格遵守各项执法程序，建立协作配合机制，沟通案件查处信息，共同做好整治工作。

按照划片进行巡查，落实巡查制度，形成联动巡查工作格局、确保形成综合执法的长效机制。

街道设立清理整治违法建设专项资金，用于整治违法建设支出。

对在打击“两违”工作中表现突出，成绩优异的单位和个人，予以表彰和奖励；对落实打击“两违”工作不力，造成违法占建严重的单位和相关责任人取消评先评优资格。

一、职能移交和机构设置其工作职能范围不变。

报经有关部门批准后，全市农村社会养老保险职能和机构成建制整体移交劳动保障部门。

市劳动保障局设立农保行政管理机构；各县（市、区）劳动保障部门设立农保工作经办机构（机构名称待全省统一规定）乡（镇）配备相关工作经办人员。

二、编制、人员及经费移交原则上应从事农保工作且在岗在编人员。

市级农保行政管理人员编制由市编委会根据工作需要予以核定。

各县（市、区）农保经办机构及乡（镇）经办人员编制待省劳动保障厅、省编办人员定编定岗方案出台后，人员移交应按各地编办、财政新核定的全额拨款人员进行移交。

结合市、县将人员经费、工作经费和专项经费全额列入财政预算，市、区）民政部门人员移交情况确定。

财政部门要按移交后新设置的机构及重新核定的编制。

确保农保工作正常运转。

三、农保基金移交认真做好农保基金的移交工作，各地要以农保审计报告为依据。

确保农保基金安全。

对挤占、挪用和违规动用农保基金的按照“谁批准，谁挪用，谁负责归还”原则，县（市、区）政府的领导下，由民政部门负责清收、归还。

基金移交时要同时移交审计报告、参保人员情况、相关资料以及挤占挪用难以清收到位的基金处理方案等。

四、固定资产及档案资料移交明确权属，对农保机构的独立办公场所、办公用品、交通工具等固定资产要逐一清点。

登记造册，全部移交。

各类档案资料、业务材料、会计材料要集中清理，造册移交。

五、组织领导政策性强，农保移交工作涉及面广。

各级政府要高度重视，精心组织，统一协调，成立有相关部门参加的移交工作专班。

各级劳动保障、民政部门要在摸清底数的基础上，迅速制定切实可行的移交工作方案，报同级政府批准后组织实施。

各地完成移交工作。

要严格遵守移交工作纪律，严禁借工作移交挤占挪用基金、私分财物，确保农保工作的顺利移交和各项农保业务的有序衔接。

对有令不行、有禁不止的单位和个人，要依法依纪严肃处理。