中医论述肝的问题.docx

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中医论述肝的问题

肝

郭卜乐CPO生理健康网中医学是如何论述肝脏的生理、病理的?

　　肝脏具有多种生理化功能，常被喻为人体的“中心实验室”。

如肝脏在蛋白质、糖、脂类、维生素等物质代谢中均起着重要的作用。

另外肝脏还具有解毒、排泄功能，以及对激素的“灭活”（在肝内破坏而失去活性）作用等。

　　中医学的脏腑学说也认为肝的功能很广泛。

如肝主疏泄、藏血、开窍于目、其华在爪。

这时指的作用不仅包括解剖形态学上的肝，还包括了肝的广义上的功能，如把四肢抽搐、角弓反张、牙关紧闭、目珠斜视和上窜等症状统称为“肝风内动”，则与神经系统的症状密切相关。

　　从中医学对肝的生理和病理的论述可以看到与生理、生化的联系。

如肝主疏泄，可协助脾胃之气升降。

肝失疏泄，胆汁分泌排泄受到障碍，则影响脾胃的消化功能。

肝脏具有解毒功能，如蛋白质分解代谢产生的氨是一种有毒物质，主要在肝脏通过鸟氨酸循环合成尿素从肾脏排出。

如肝气（肝功能的部分作用）失去疏泄之职，气机不畅，则可引起情志方面的异常变化。

这种肝功能异常与精神情志方面的变化可见于肝硬变晚期，如肝脏不能把氨合成尿素，可造成血氨升高，而引起肝性昏迷及其前后的一系列的精神表现。

在《张氏医通》论臌胀中说：

“蓄血成胀，腹上青紫盘见，或手足红缕、赤痕、大便黑。

”详细地描述了肝硬化和肝硬化腹水的临床体征。

腹胀和腹上青筋为腹水和腹壁静脉曲张，是由于门脉高压和侧支循环的开放。

手足红缕、赤痕俗称“朱砂手”，就是现在所说的“肝掌”，它与“蜘蛛痣”的体征是同一道理。

已知肝脏对激素有灭活作用，当肝严重病变时，有人认为体内雌激素破坏减少，或性激素失调，雌激素在血中蓄积，具有使小动脉扩张的作用。

“蜘蛛痣”或“肝掌”可能就是这些部位小动脉扩张的结果。

并有“大便黑”的记载，说明有食管或胃底静脉曲张破裂造成上消化道出血，经消化液的分解作用以及与多种物质如胃酸、肠液、亚硝酸盐、硫化氢等接触后，可使亚铁血红蛋白（红色）氧化为高铁血红蛋白（棕色），或使血红蛋白所含的铁转变为硫化铁（黑色）而形成黑便或潜血试验强阳性。

小水利说明蓄血成胀造成的水肿，小便仍可通利。

　　肝藏血，唐·王冰注释《素问》中说：

“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。

”从生理学来看，人体即使在安静休息时，血液总量的绝大部分依然在心血管内迅速地循环流动着，这部分血量称为循环血量。

而在活动时更促进了血液循环，以适应生理功能的需要，因此有“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”的记载。

还有一部分含血细胞较多的血液滞留在肝、肺、皮下和脾等处的血窦、毛细血管网和静脉内，流动较慢，这部分血量称为储备血量。

因此肝脏也起了部分储血库的作用。

　　肝主疏泄，性喜条达。

肝有贮藏血液、调节血量的功能。

它和精神情志变化，以及筋、爪、目等有关。

　　1．肝藏血：

肝是人体贮藏血液的主要器官。

当人体活动的时候，在肝贮藏的血液就输送到各个组织器官，供应机体活动的需要。

而在人体休息时，大量的血液则回藏于肝。

临床上如因暴怒伤肝，影响藏血功能，可致出血。

　　2．肝主疏泄：

肝主流泄有两方面。

一是具有输注胆汁，帮助脾胃消化的功能。

若肝气抑郁，疏泄失常，影响脾胃，可引起食减，胃腹满闷，消化不良等症。

二是疏通气机，就是说肝具有使全身气机舒畅的作用。

人体多种生理活动，如气血的运行，胃肠的消化、吸收、排泄等，都与肝的疏泄机能有关。

肝的疏泄功能正常与否，又与精神情志有密切关系。

在精神情志舒畅的情况下，肝就能发挥其疏泄作用，而使全身气机舒畅。

在精神情志受到刺激时，如郁怒等情况下，肝的疏泄功能发生障碍，就会出现胁痛、胸闷、烦躁、易怒等证候，这些都是肝的气机不舒所致。

所以说“肝喜条达而恶抑郁”。

条达是指精神情志舒畅，气机通达而言。

抑郁是指情志郁怒，气机不畅而言。

　　另外，妇女月经的通行与肝的疏泄功用有密切关系，就是说在肝气不好，气机不畅的情况下，月经的通行也要发生障碍。

同时冲、任二脉的盛衰，能直接影响妇女月经的通行，而冲、任二脉又都与肝的经脉相通，所以肝脏对妇女的生理影响较大。

　　3．肝主筋、其华在爪：

“爪为筋之余，筋为肝所主”。

筋的孺养来源于肝。

若肝血充足，筋得其养，则筋健壮，指甲多坚固润泽。

反之，若肝血不足，筋失所养，则呈现肢节屈伸不利、筋脉拘挛、指甲凹陷变形或色泽枯稿等现象。

　　4．肝开窍于目：

“五脏之精华皆上注于日”，“目得血而能视”，是说目有赖于肝血和五脏精气的滋养，才能视力充沛。

若肝血不足，则往往出现眼干、视力减弱等现象。

五脏之四——肝肝位于腹腔，膈膜之下，右胁之内。

肝为魂之处，血之藏，筋之宗，在五行属木，主动主升，被称为“将军之官”。

　　肝的生理功能为主疏泄，又主藏血，与人的情志活动有关，并促进人体的消化和气、血、水的正常运行。

故其生理特性可概括为：

肝为刚脏，体阴而用阳；肝喜条达而恶抑郁。

　　肝在志为怒，在液为泪。

主筋，其华在爪，开窍于目。

其经脉络于胆，与胆相表里。

（1）肝的生理特性肝的生理特性概括起来，主要有以下几个方面：

1、肝为刚脏，体阴而用阳。

所谓“刚”，有刚强躁急之意。

古人把肝比喻为“将军”，用将军的刚强躁急、好动不静的性格来形容肝的生理特性。

正由于肝为刚脏，所以肝有病变时，则其气易动易亢。

因此，又有肝“体阴而用阳”之说。

所谓“体阴”，一是指肝为藏血之脏，血属阴；二是说肝属脏，位居于下，故属阴。

肝的生理功能，依赖于肝的阴血滋养才能正常。

肝为刚脏，非柔润不能正常。

所谓“用阳”，一是说在生理上，肝内寄相火，为风木之脏，其气主升主动，动者为阳；二是说在病理上，肝阴、肝血易虚，肝阳易亢。

当肝有病时，常可见到阳气亢逆及动风之象，如眩晕，筋膜拘挛，甚则抽搐等。

另外，肝失疏泄，又可引起气滞血瘀。

肝气郁久化火，耗伤肝阴、肝血，肝之阴血虚损又可引起肝阳上亢。

一般而言，在病理过程中，诸脏之阳气皆易偏于虚，唯有肝之阳气易亢。

而肝阴和肝血又常偏虚。

所以又有“肝气、肝阳常有余，肝阴、肝血常不足”的说法。

2、肝喜条达而恶抑郁。

肝属木，应自然界春生之气，宜保持柔和、舒畅、升发、条达，既不抑郁也不亢奋的充和之象，才能维持正常的疏泄功能。

而暴怒，或抑郁的精神状态，低沉的情绪，最易影响肝的疏泄功能。

暴怒可致肝阳亢逆，出现面红目赤，头胀头痛；情绪低沉，则肝气郁结，气郁日久，又可化火生热，导致肝火、肝风等病变。

3、肝与春气相应。

人与天地相参，则肝应春气。

春季万物复苏，欣欣向荣，有利于肝气升发、调畅。

肝的病变，在春季，得自然界少阳之气滋助，可逐渐好转。

但如果自然界春季风气太盛，则可对肝产生不利的影响。

（2）肝的主要生理功能

（一）主疏泄所谓"疏泄"，即指疏通、畅达、宣散、流通、排泄等综合生理功能。

古代医家以自然界树木之生发特性来类比肝的疏泄作用。

自然界的树木，春天开始萌发，得春风暖和之气的资助，则无拘无束地生长，舒畅条达。

肝就象春天的树木，条达疏畅，充满生机。

其舒展之性，使人保持生机活泼。

肝主疏泄这一生理功能，涉及范围很广，一方面代表着肝本身的柔和舒展的生理状态，另一方面主要关系着人体气机的调畅。

人体各种复杂的物质代谢，均在气机的运动"升降出入"过程中完成。

肝的疏泄功能正常，则气机调畅，气血调和，经脉通利，所有脏腑器官的活动正常协调，各种富有营养的物质不断化生，水液和糟粕排出通畅。

若肝失疏泄，气机不畅，不但会引起情志、消化、气血水液运行等多方面异常表现，还会出现肝郁、肝火、肝风等多种肝的病理变化。

现将肝主疏泄在人体生理活动中的主要作用分述如下：

①调节情志活动人的情志变化，是大脑对外界刺激的反应。

在中医理论中，人的情志活动，除了为心所主宰外，还与肝的疏泄功能有密切的关系。

肝的疏泄功能正常，气机调畅，方能保持精神乐观，心情舒畅，气血和平，五脏协调。

反之，若肝主疏泄功能障碍，气机失调，就会导致精神情志活动的异常，表现为如下两方面：

一是肝的疏泄功能减退，导致人体气机阻滞不畅，不但出现胸胁、两乳的胀闷疼痛，同时还可出现郁郁寡欢，闷闷不乐，情绪低沉，多疑善虑等病理现象，中医称之为"肝郁"，或"肝气郁结"。

二是肝的疏泄功能太过，情志亢奋，出现头胀头痛，面红目赤，急躁易怒，甚则不能卧寐等症状，中医称之为"肝火亢盛"。

此外，肝调畅情志与肝藏血密切相关。

"肝藏血"，"血舍魂"，肝血充足，肝体得到肝血的滋养，则疏泄功能正常，方能很好地调节情志活动。

若肝血亏损，疏泄无权，则出现种种情志活动异常的病症，如惊骇多梦，卧寐不安，梦游等。

肝疏泄失职，可引起情志的异常。

反之，也可因外界七情的刺激，特别是郁怒，或在长久反复的不良刺激下，引起肝的疏泄功能失常，产生肝气郁结或气滞血瘀的病理变化。

因此，中医学又有"肝喜条达而恶抑郁"、"暴怒则伤肝"的说法。

②助消化吸收人体的消化功能，包括对饮食物的受纳和腐熟、水谷精微的输布和吸收等生理、生化过程。

这些生理活动，虽然主要由脾胃主管，但也需要得到肝主疏泄的促进作用，方能维持消化的过程顺利进行。

归纳起来，肝助消化的作用，主要体现在下述两个方面：

一是肝能促进胆汁的生成和排泄；二是维持脾胃气机的正常升降。

胆附于右肝叶之后，胆内储藏胆汁，具有较强的消化饮食物的作用。

胆汁的生成、排泄都依靠肝之余气，通过疏泄作用，溢入于胆，聚合而成。

肝疏泄正常，气机调畅，胆道畅通，胆汁方能顺利排入消化道，以起到帮助消化的作用。

若疏泄失职，胆汁分泌和排泄异常，常出现黄疸，口苦，呕吐黄水，胁肋胀痛，食欲减退等症。

这说明胆汁的分泌和排泄代表了肝疏泄功能的一个重要方面。

另外，肝助消化作用还表现在协调脾胃的正常升降方面。

脾与胃同居中焦，脾主升，胃主降，只有脾升胃降协调，饮食物的消化过程才能正常。

而脾胃的正常升降不仅与脾胃本身的生理活动有关，而且还和肝主疏泄的功能活动有密切联系。

所以肝的疏泄功能正常，是脾胃正常升降，维持消化机能旺盛的一个重要条件。

若肝的疏泄功能异常，则不但影响胆汁的生成和排泄，而且还会导致脾胃的升降机能紊乱。

如脾不升清，在上发为眩晕，在下发为飧泄；如胃不降浊，在上则发为呕逆嗳气，在中则为脘腹胀满疼痛，在下则为便秘。

前者称为"肝脾不和"，后者称为"肝气犯胃"，二者可统称为"木旺乘土"。

对此，临床常采用疏肝理气、调和脾胃的方法予以治疗。

③促进气、血、水的正常运行气、血、水等物质在体内处于不停的流行状态。

气、血、水流行通利状态，除了和心、肺、脾、肾等脏腑的生理活动有关外，还和肝的生理功能有密切的关系。

例如，气的正常运行，要依靠肝的疏泄功能，因为疏泄功能直接影响气机的调畅。

肝主疏泄，气的运行通利，气的升降出入才能正常。

若肝的疏泄功能失职，气机不畅，气的运行则发生障碍，可出现气滞不行的病理变化，出现胸、胁、乳房胀痛等症状，对此，多采用疏肝、理气的方药治疗，常能获得满意的效果。

气是血的运行动力，气行则血行，气滞则血瘀。

这里所说的气，除了与心气的推动、肺气助心行血、脾主统摄血行等作用有关外，还与肝主疏泄的功能有关。

若疏泄正常，血液循环则保持通利状态。

若疏泄失职，通利作用失常，则出现血瘀等种种病症，如胸胁刺痛，并积肿块，月经不调等。

肝的疏泄通利作用在促进水液代谢、保持水液代谢平衡方面，也发挥着重要作用。

肝调节水液代谢，主要体现在调畅三焦气机，维持三焦水道通畅，使水液易于流行等方面。

如肝的疏泄失职，气机失调，不但影响到三焦水道的通利，使水液的输布排泄障碍，而且气滞则血瘀，瘀血阻滞脉道，进一步阻遏气机，而致水湿停留于人体某些部位，留而为饮，凝而为痰，痰气互结，又可形成痰核、瘰疬。

如水湿停留于胸腹腔，则形成胸水和腹水症。

肝主疏泄的这三个方面，是相互之间密切联系的。

例如，情志障碍可影响胆汁的分泌和排泄，同样又可影响脾胃的消化功能。

胆汁的分泌排泄功能障碍也可影响消化功能。

情志不调，又可影响气血、水液的运行，反之，气血运行不利，也可影响情志活动。

所以，这三个方面是不能孤立地看待的，只有互相结合全面去看，才能在临床实践中正确理解肝的疏泄功能。

（二）主藏血肝藏血是指肝脏具有储藏血液和调节血量的功能。

人体的血液由脾胃消化吸收来的水谷精微所化生。

血液生成后，一部分运行于全身，被各脏腑组织器官所利用，另一部分则流入到肝脏而储藏之，以备应急的情况下使用。

在一般情况下，人体各脏腑组织器官的血流量是相对恒定的，但又必须随人体的机能状态及气候变化的影响，而发生适应性调节。

例如，人体在睡眠、休息等安静状态下，机体各部位对血液的需求量就减少，则一部分血液回归于肝而藏之。

当在劳动、学习等活动量增加的情况下，人体对血液的需求量就相对增加，肝脏就把其储藏的血液排出，从而增加其有效血循环量，以适应机体对血液的需要。

正因为肝有储藏血液和调节血量的生理功能，故又有"肝为血海"的说法。

所以人体各部位的生理活动，皆与肝有密切关系。

如果肝脏有病，藏血功能失常，不仅会出现血液方面的改变，还会影响到机体其它脏腑组织器官的生理功能。

藏血功能失常，主要有两种病理变化：

一是藏血不足，血液虚少，则分布到全身其它部位的血液减少，不能满足身体的生理需要，因而产生肢体麻木，月经量少，甚至闭经等；二是肝不藏血，则可导致各种出血，如吐血、咳血、衄血、崩漏等。

另外，藏象学说中还有"肝藏魂"之说。

魂乃神之变，是神所派生的，它们都以血为其主要物质基础。

心主血脉而藏神，肝藏血，血舍魂。

肝藏血的功能正常，则魂有所舍。

若肝血不足，心血亏损，则魂不守舍，可见惊骇多梦，夜寐不安，梦游，梦呓以及出现幻觉等症。

综上所述，肝能藏血，又主疏泄，而这两种功能之间，又存在着相互依存、相互制约的密切关系。

表现在生理方面，则肝主疏泄，调畅气机，气行血行，血方能归藏。

肝血充足，肝之阴血又能制约肝之阳气，使其不致于疏泄太过。

表现在病理方面，藏血与疏泄的病变常相互影响。

如肝失所藏，血虚阴不足，血不养肝，则肝的疏泄功能失常，可表现为情绪易于激动，烦躁不宁或性情抑郁沉闷，睡眠多梦，同时又可见到胸胁隐痛，月经不调等症。

（3）肝的附属功能

（一）主筋，其华在爪筋，即筋膜，包括肌腱、韧带等组织结构。

筋膜附于骨而聚于关节，是联结关节、肌肉，专司运动的组织。

肝主筋，是说全身筋膜的弛张收缩活动与肝有关。

中医学认为，人体筋膜的营养来源于肝脏。

如《素问》说：

"食气入胃，散精于肝，淫气于筋。

"因此，肝的血液充盈，筋膜得养，功能才能正常，从而使筋力强健，运动有力，关节活动灵活自如。

故又说：

"足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。

"若肝有病变，肝血不足，筋膜失养，可引起肢体麻木，运动不利，关节活动不灵或肢体屈伸不利，筋脉拘急，手足震颤等症。

在热性病中，若邪热劫伤阴津、血液，筋膜失其滋养，则可引起四肢抽搐，角弓反张，颈项强直等，中医学称为"肝风内动"。

故《素问》说：

"诸风掉眩，皆属于肝"、"诸病强直，皆属于风"。

正因为风证与肝的关系最为密切，故又有"肝为风木之脏"的说法。

由于肝主筋，与运动有关，因此，又有"肝为罢极之本"的说法。

"罢极"，即指耐受疲劳之意。

人的运动能力属于筋，又称之为"筋力"。

因肝藏血，主筋，所以肝为人体运动能力的发源地。

爪，包括指甲和趾甲。

中医学认为，爪甲是筋延续到体外的部分，故又称"爪为筋之余"。

肝血的盛衰，常反映于爪甲。

肝的阴血充足，筋膜得养，则爪甲坚韧，光泽红润，富有华色。

若肝血不足，爪甲失其滋养，则爪甲苍白，软薄，或枯而色夭，容易变形，脆裂。

故《素问》说：

"肝之合筋也，其华在爪。

"在临床上即可根据爪甲色泽的荣枯等变化，来推论肝的气血盛衰。

而爪甲的病变，也多从肝脏辨证论治。

（二）开窍于目肝的经脉上联于目系，目的视力主要依赖于肝血的滋养。

故《素问》指出：

"肝受血而能视。

"由于肝与目有极为密切的关系，所以肝的生理功能和病理变化常常可以从眼目中反映出来。

在临床实践中，很多目疾常从肝治疗。

肝血不足则视物昏花，或夜盲；肝阴亏耗，则双目干涩，视力减退；肝火上炎，可见目赤肿痛；肝阳上亢，可见目眩；肝风内动，可见目睛斜视和目睛上吊；肝胆湿热，可出现巩膜黄染等。

目虽为肝之窍，但其它脏腑之精气盛衰亦可从目上反映出来。

故《灵枢》说：

"五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。

"所以，从某种程度上说，目与五脏六腑皆有关系。

双目明亮有光，则反映脏腑精气充盛。

在脏腑之中，除了肝与目有密切关系外，心和肾与目关系也很密切。

例如，心火上炎可引起眼睛肿痛，肾阴虚亏可引起视力减退。