产科核心技术.docx
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产科核心技术
产科腹部四步触诊法
目：
检查子宫大小、理解胎产式、胎先露、胎方位，与否入盆。
规定：
孕妇排空膀胱，检查者两手温暖。
孕妇头高仰卧位，双腿略屈曲稍分开---使腹部放松。
检查者站在孕妇右侧，检查者先面向孕妇，做四步手法再面向孕妇足端。
环节：
第一步手法：
检查者两手置于宫底，以两手指腹相对交替轻推--判断在宫底部胎儿某些。
胎头--硬而圆，有浮球感
胎臀--软而宽，不规则
第二步手法；检查者两手分别置于腹部左右侧，一手固定，另一手轻轻按压，交替进行----判断胎背（向前、向侧、向后）及肢体
胎背--平坦饱满
胎肢—可变、不平
第三步手法：
检查者右手拇指与别的四指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露，左右推动---进一步证明与否胎头或胎臀，先露与否入入盆。
先露可左右推动---未入盆
先露部不可推动---已入盆
第四步手法：
检查者左右手分别置于胎先露部两侧，沿骨盆入口向下深按---进一步核对胎先露部诊断与否对的，并拟定胎先露部入盆限度。
产科阴道检查
适应症：
肛诊不清晰、产程异常、疑有脐带先露或脐带脱垂。
准备：
排空膀胱；洗手穿无菌衣；严格外阴消毒、铺巾。
体位：
膀胱截石位
内容：
宫口扩张限度、宫颈软度、有无水肿、宫颈与先露与否紧贴。
触清矢状缝及囟门，拟定胎位，判断先露高低，理解宫缩时先露与否有下降趋势，测量中骨盆，最后决定分娩方式。
人工破膜
适应症：
胎位正常无明显头盆不称；已临产，宫缩乏力、产程异常；足月，有妊娠并发症治疗无效，宫颈已成熟，胎头已入盆；羊水过多，有压迫症状。
准备：
宫颈Bishop评分，预计其成熟度。
洗手穿无菌衣服。
严格外阴消毒、铺巾。
排空膀胱。
体位：
膀胱截石位。
环节：
1、外阴消毒、铺巾。
2、术者以左手伸入阴道内，右手持破膜钳，钳端在左手食、中指指引下送至阴道内，并置于羊膜囊表面。
3、在无宫缩时，钳破羊膜。
注意：
破膜前、后听胎心。
2、观测孕妇普通状况，记录羊水量、性状。
3、破膜后12小潮流未结束分娩，用抗菌素防止感染。
会阴切开与缝合
适应证：
宫口全开，能阴道分娩，初产妇会阴过紧、会阴体过高、胎儿过大；初产妇施行阴道手术如胎吸、产钳、臀助产、臀牵引等；早产儿；母儿有病理状况急需结束分娩者
体位：
膀胱截石位。
麻醉：
局麻或阴道神经阻滞麻醉。
环节：
1、阴部神经阻滞及局部浸润麻醉生效后，术者于宫缩时以左手中、食两指伸入阴道内，撑起左侧阴道壁引剪开方向并保护胎头不受损伤。
2、右手用钝头直剪自会阴后联合中线向左侧40°-50°方向切开会阴（会阴高度膨隆时就为60°-70°），切口长约4-5厘米。
注意事项：
1、阴道粘膜与皮肤切口和长度一致。
2、会阴切开后出血较多，可用纱布压迫止血，必要时钳夹结扎止血。
止血一定要彻底。
3、胎盘娩出后，分层缝合，用0号肠线间断缝合阴道粘膜及提肛肌。
皮内或间断缝合皮肤。
松紧适度。
间断缝合皮肤须5天拆线。
人工剥离胎盘术
适应症：
胎盘15-30分钟未娩出；胎儿娩出后有活动性出血。
准备：
重新消毒外阴，更换手术衣及手套，必要时导尿；度冷丁50-100mg肌注。
体位：
膀胱截石位。
环节：
1、一手牵脐带，另一手沿脐带手指并拢呈圆锥状直接伸入宫腔，摸清胎盘附着部位。
2、手掌面向着胎盘母体面，手指并拢以手掌尺侧缘以“裁纸状”缓慢将胎盘从边沿开始逐渐自子宫壁分离。
3、另手在腹部按压宫底。
待确认胎盘已所有剥离方可取出胎盘。
4、取出后及时肌注子宫收缩剂。
注意事项：
1、操作必要轻柔，避免暴力强行剥离或用手抓挖子宫壁穿破子宫。
2、若找不到疏松剥离面，不能分离者，也许是植入性胎盘，不应强行剥离。
3、取出胎盘需及时仔细检查与否完整，若有缺损应再次以手伸入宫腔清除残留胎盘及胎膜，但应尽量减少进入宫腔次数。
4、必要时送病检。
5、认真记录手术通过。
6、抗菌素防止感染。
7、必要时B超检查。
宫腔填塞
适应症：
宫缩乏力引起产后出血。
准备：
重新消毒外阴，更换手术衣及手套；准备无菌纱条及无齿卵圆钳，宫缩剂；开放静脉通道。
麻醉：
普通不用麻醉，个别可用镇定剂或全麻。
体位：
膀胱截石位。
环节：
器械填塞法。
1、助手在腹部固定宫底。
2、术者左手进入阴道作指引，右手持卵圆钳，夹纱条一端进入宫腔，从宫底一逐渐向外，均匀填满宫腔。
同法继续填满宫颈和阴道。
注意事项：
1、应用宫缩剂及抗菌素。
2、术后留置导尿管。
3、术后24小时取出纱条，取出时应用宫缩剂。
4、注意宫底高度、子宫大小变化，警惕因填塞不紧，纱布条仅填塞于子宫下段，宫腔内继续出血，但阴道未见出血止血假象
子宫动脉结扎术
适应证宫缩乏力引起产后出血，经各种治疗无效，胎盘早剥致子宫卒中
胎头吸引术
适应证：
第二产程延长；产科合并症和并发症，要缩短第二产程者。
准备：
准备好新生儿急救、器械及药物；告知新生儿医师，以协助急救新生儿；常规消毒，导尿；要有相应宫缩；阴道检查须胎头双顶径达坐骨棘水平如下；初产妇、行会阴切开术。
麻醉：
阴部神经阻滞及局麻。
体位：
膀胱截石位。
环节：
若为枕后位或枕横位，可先徒手转胎头。
以左手撑开阴道壁，右手持吸引器，经阴道后壁送入，并使其与胎儿头部紧贴。
一手固定吸引器，另一手沿吸引器边沿触摸，理解有无阴道壁或宫颈组织夹入。
用注射器抽气形成负压后，钳夹胶皮管。
继之胎头形成产瘤。
检查胎头吸引器与胎头间无产道软组织夹后，开始牵引。
先向下向外协助胎头俯屈。
当胎头枕部达耻骨联合下方时，逐渐向上向外牵引，使胎头逐渐仰伸。
待双顶径娩出后，解除负压，取下胎头吸引器，胎额、鼻及颏相继娩出。
注意事项：
1、检查产道，常规缝合会阴。
2、检查并解决新生儿有无产伤。
3、酌情应用抗生素。
产钳术
适应证：
同胎吸。
颏前位或臀位后出头困难者。
准备：
准备好新生儿急救器械及药物。
告知新生儿科医师，以协助急救新生儿。
常规消毒，导尿。
初产妇行会阴切开术。
若为枕后位或枕横位则先徒手转胎头，使矢状缝与骨盆出口先后径方向一致。
麻醉：
单侧或双侧阴部神经阻滞及局麻。
体位：
膀胱截石位
环节：
产钳分左右两叶，操作时左手握左叶，置入产妇盆腔左侧，右叶反之。
手术分为产钳置入、合拢、牵引与下钳几种环节。
术前必要导尿。
现以枕前位产钳术为例简介。
置入
置入前先检查器械。
先放钳左叶，后放右叶，才干扣合。
用左手握右叶，涂上润滑剂，右手作引导，缓缓送入阴道。
儿头位置低者，用食、中二指作引导即可；位置较高者，须将手大某些伸入阴道作引导。
开始置入时，钳与地面垂直，钳凹面向着会阴部，经阴道后壁轻轻插入，在右手引起下，顺骨盆弯度慢慢迈进，边进边移向骨盆左侧，放到胎头左侧面。
放妥后取出右手，此时叶柄与地面平行，可用左手无名指及小指托住或由助手托住。
然后以同样办法，用右手握产钳右叶，在左手引导下慢慢送入阴道，置于儿头右侧面。
合拢
如两叶放置恰当，即可顺利合拢，否则可略向先后上下移动使其合拢，并使两柄间始终保持约一指尖宽距离，不要紧靠，以免过度压迫胎头。
若合拢不易，表达放置不当，应取出重放。
合拢后注意听胎心音，倘有突变，阐明也许扣合过紧或因夹住脐带所致，应松开详细检查。
牵引及下钳
置入左叶，合拢后如胎心音正常，可开始牵引。
牵引应在阵缩时进行，用力应随宫缩而逐渐加强，再徐徐削弱。
阵缩间歇期间应松开产钳，以减少儿头受压，并注意听胎心音，牵引方向随儿头下降而变化。
开始钳柄与地面平行（头位置较高者，应稍向下牵引），当枕部浮现于耻骨弓下方，会阴部明显膨隆时，可改用单手缓缓向上提，助儿头仰伸娩出。
儿头“着冠”后，可取下产钳。
取钳顺序与置入时相反，先下右叶，再下左叶，然后用手助儿头娩出。
要注意保护会阴。
注意：
1．取膀胱截石位，消毒，铺巾、导尿。
2．阴道检查拟定宫口已开全，产道无异常，胎头已入盆，先露较低，并除外高直后位，额后位或额位。
3．监测胎心。
可有异常，但仍存在。
4．会阴侧切切口恰当加长。
5．如产钳两叶放置对的普通易于扣合，若扣合困难或滑脱，应取出检查有无异常，重新放置产钳，如再失败应考虑作剖宫产。
6．要持续而缓缓加力，按杠杆原理沿产道中轴方向牵引，切忌左右摇晃。
7．产后检查有无产道及胎儿损伤。
术后再导尿和肛检，以观测有无膀胱、尿道或直肠损伤，如有损伤应及时解决。
臀助产术
适应证：
单臀或混合臀先露产妇，无并发症，产力、产道正常，胎心率正常。
术前准备
1.产妇膀胱截石位，外阴消毒，导尿。
2.双侧阴部神经阻滞麻醉。
3.初产臀位或会阴较紧经产妇，须作较大会阴切开。
4.作好新生儿复苏急救准备。
5.准备好后出头产钳。
麻醉：
局部、会阴神经阻滞麻醉或全麻。
体位：
膀胱截石位
环节1.堵臀法 重要用于完全或不完全臀先露。
其要点是适度用力制止胎足娩出阴道，使宫缩反射性增强，迫使胎臀下降，胎臀与下肢共挤于盆底，有助于宫口和软产道充分扩张。
⑴堵臀：
见胎儿下肢露于阴道口时，即用一消毒巾盖住阴道口，并用手堵住。
每次宫缩时以手掌抵住，防止胎足初期脱出。
这样重复宫缩可使胎臀下降，充分扩充阴道，直至产妇向下屏气强烈，手掌感到相称冲力时，即准备助产。
⑵娩出臀部：
待宫口开全，会阴膨起，胎儿粗隆间径已达坐骨棘如下，宫缩时逼近会阴时，作会阴切开。
然后趁一次强宫缩时嘱产妇尽量用力，术者放开手，胎臀及下肢即可可顺利娩出。
⑶娩出肩部：
术者用治疗巾包住胎臀，双手拇指放在骶部，别的各指握持胎髋部，随着宫缩轻轻牵引并旋转，使骶部边下降边转至正前方，以利双肩进入骨盆入口。
此时术者应注意双手勿握胎儿胸腹部，以免损伤内脏。
并当脐部娩出时，将脐带轻轻向外拉出数厘米，以免继续牵引时过度牵拉。
继续向外、向下牵引胎儿躯干同步，徐徐将胎背转回原侧位，以使双盲径与骨盆出口先后径一致。
于耻骨联合下可见腋窝时即可用下述办法之一娩出胎肩。
①如欲先娩前肩，术者将胎臀向下牵引，前肩及上肢多可自然娩出，然后举胎体向上，后肩及上肢即可滑出阴道。
亦可先娩后肩再娩前肩。
如上肢不能自然娩出，术者可以二指进入产道，压迫儿肘部使其弯曲，胎手即可自然娩出。
②一旦见到胎儿腋部，即将胎儿肩胛外侧缘向胎儿脊柱方向推，胎儿一侧上肢便可通过胎儿前胸自然滑出。
③按上述任一办法娩出一侧胎肩及上肢后，再将胎体旋转180°，在旋转过程中另一肩及上肢即可自然娩出。
⑷娩出胎头：
将胎背转至前方，使胎头矢状缝与骨盆出口先后径一致，然后用下述两法之一娩出胎头。
①胎头枕骨达耻骨联合下时，将胎体向妈妈腹部方向上举，甚可翻至耻骨联合上，胎头即可娩出。
②Mauriceau法，将胎体骑跨在术者左前臂上，同步术者左手中指伸入胎儿口中，上顶上腭，示指及无名指附于两侧上颌骨；术者右手中指压低胎头枕部使其俯屈，示指及无名指置于胎儿颈部两侧，先向下牵拉，同步助手在产妇下腹正中向下施以恰当压力，使胎儿保持俯屈。
当胎儿枕部低于耻骨弓下时，逐渐将胎体上举，以枕部为支点，使胎儿下颌、口、鼻、眼、额相继娩出。
2.扶着法 即Bracht法。
重要用于单臀先露，即腿直臀位。
由于胎儿伸直下肢与躯干能较好地扩张宫颈及阴道，并保持两壁在胸前交叉，防止上举，故单臀先露在无指征时，勿过早干预，尽量任胎臀自然娩出，至娩出达脐部时使胎背向上，术者两拇指放于胎儿大腿背面，别的四指放于骶部握住胎臀，将胎体上举并轻轻牵引，至双足脱出阴道后，即可按堵臀法娩出胎儿别的某些。
注意：
1．产后检查软产道，如有宫颈．阴道裂伤应即刻缝合。
2．检查新生儿有无股骨．肱骨骨折及颅内出血。
静脉切开
适应证
1、病情紧急如休克、大出血等，急需迅速大量输血、输液而静脉穿刺有困难时。
2、需较长时间维持静脉输液，而表浅静脉和深静脉穿刺有困难或已阻塞者。
3、施行某些特殊检查如心导管检查、中心静脉压测定等。
准备：
静脉切开包，液体，利多卡因。
麻醉：
局麻
环节
普通选取四肢表浅静脉切开，最惯用是内踝前或卵圆窝处大隐静脉。
以内踝前大隐静脉切开为例。
1、患者仰卧位，术侧下肢外旋，静脉切开部位皮肤常规消毒，铺无菌洞巾，用普鲁卡因或利多卡因作局部麻醉。
2、在内踝前上方3cm处，横形切开皮肤，长约2－2.5cm。
3、用小弯止血钳分离皮下组织，将静脉挑出并在静脉下穿过细丝线2根，用1根先结扎静脉远侧端，暂不剪断丝线，留作安顿导管时作牵引用。
4、牵引远侧丝线将静脉提起，用小剪刀在静脉壁上剪一“V”型切口，以无齿镊夹起切口上唇静脉壁，将静脉切开导管迅速插入静脉腔，深约5cm，结扎近侧丝线，并将导管缚牢。
将备好之输液器接头与导管连接，观测液体输入与否畅通及有无外渗。
5、剪去多余丝线，缝合皮肤切口。
用1根皮肤缝线环绕导管结扎固定，以防滑脱。
外用无菌敷料覆盖，胶布固定。
6、不再使用时，消毒，剪断结扎线，拔出导管，局部加压，覆盖纱布包扎，胶布固定。
术后7d拆除皮肤缝线。
注意事项
1、切口不可太深，以免损伤血管。
2、分离皮下组织时应仔细，以免损伤静脉。
3、剪开静脉壁时，剪刀口应斜向近心端，且不可太深，以免剪断静脉。
4、静脉切开导管插入静脉前，应用无菌生理盐水冲洗干净，并布满液体，以防空气窜入。
5、注意无菌技术，慎防感染。
导管留置时间普通不超过3d，如系硅胶管，留置时间可稍长。
如无禁忌，可每日定期用小剂量肝素溶液冲洗导管。
若发生静脉炎，应及时拔管。
剖宫产
适应证：
难产
（1）头盆不称2）骨产道或软产道异常（3）胎儿或胎位异常4） 脐带脱垂5）胎儿窘迫：
（6）剖宫产史
妊娠并发症
例如子痫前期重度、子痫、前置胎盘、胎盘早剥等。
妊娠合并症
例如某些子宫肌瘤、卵巢肿瘤。
某些内外科疾病，如心脏病、糖尿病、肾病等等。
某些传染病，如妊娠合并尖锐湿疣或淋病等。
环节：
1.消毒环节同普通腹部手术。
2.腹壁切口可采用：
下腹纵切口；下腹横切口。
涉及Pfannenstiel与Joel-cohen切口。
进入腹腔后，洗手探查子宫旋转。
下段形成及胎先露高低。
3.在子宫上下段膀胱反折腹膜交界处下2～3cm弧形剪开腹膜反折，撕至11～12cm.用弯止血钳提起下缘，用手指钝性分离膀胱与子宫壁之间疏松组织。
暴露子宫肌壁约6～8cm.4.横形切开子宫下段肌壁约3cm长小口，用手指向两侧撕开子宫下段肌层宽约10cm后破膜，羊水吸出后，术者右手从胎头下方进入宫腔，将胎头慢慢托出子宫切口，助手同步压宫底协助娩出胎头。
胎头高浮娩头困难者可产钳协助娩出胎头。
胎头过低出头有困难时，台下助手戴消毒无菌手套，由阴道向上推胎头助娩。
胎头娩出后及时挤出新生儿口鼻粘液。
若为臀位，则牵一足或双足，按臀牵引方式娩出胎儿。
单臀则不必牵双足，同头位娩出法娩出胎臀，或牵引胎儿腹股沟，以臀助产方式娩出胎儿。
5.胎儿娩出后，助手及时在宫底注射缩宫素10U.
6.胎儿娩出后，术者再次清理呼吸道，断脐后较台下。
用卵圆钳夹住子宫切口血窦。
7.胎盘可自娩，亦可徒手剥离，查胎盘。
胎膜与否完整医学教诲罔收集整顿。
8.干纱布擦宫腔，用兵号肠线持续全层缝合子宫肌层，注意两边对称。
注意子宫收缩状况。
9.检查子宫切口无延裂，缝合处无出血后，可不缝合膀胱腹膜反折。
10.洗手探查双附件有无异常。
11.按不同腹壁切口缝合。
注意事项：
1．术毕应将宫腔及阴道内积血清除。
2．术后当天取平卧位，第2日改半卧位。
3．术后12h内密切注意子宫收缩及阴道出血状况。
4．术后留置导尿管24h。
去除导尿管后可恰当起床活动。
5．酌情补液及应用抗生素防止感染。
产科子宫切除术
注意事项
手术时，必要注意勿损伤输尿管，并尽量减少失血，为此，术者必要熟悉子宫局部解剖关系，特别是血管分布及输尿管部位和走向。
手术环节
（一）切口
取下腹正中切口，从脐下至耻骨联合上缘。
（二）缝扎盆漏斗韧带及圆韧带
进入腹腔后先探查，理解病变范畴。
以有齿止血钳夹子宫两角，用作牵引及阻断子宫动脉上行支血流。
用7号丝线在距子宫角2～3cm处缝扎圆韧带，在稍离开盆壁处（以避开输尿管）双重缝扎骨盆漏斗韧带。
骨盆漏斗韧带内有卵巢动脉及静脉丛通过，透光下可看到很清晰，须所有缝扎紧。
（三）切断韧带及切开子宫膀胱腹膜反折
提起子宫及缝扎线，剪断骨盆漏斗韧带及圆韧带，子宫方面血流已在宫角处被阻断，故切断韧带时仅有少量回血，普通不需另行钳夹止血。
剪开骨盆漏斗韧带与圆韧带之间阔韧带前叶，向前游离，剪开子宫膀胱腹膜反折至对侧。
（四）游离子宫体
用手指沿子宫膀胱间疏松结缔组织平面轻轻将膀胱稍向下分离，显露某些宫颈，再稍分离其两旁组织，可显露子宫动、静脉。
在血管下方距宫颈旁约2cm处有输尿管通过。
然后剪断宫体两旁阔韧带后叶组织至子宫动脉上方，剪切时多不出血，但应稍离开宫体切断，避免损伤接近宫体两侧子宫动脉上行支。
至此，宫体即完全游离，两侧仅有少量组织与阴道侧穹窿相连。
（五）游离子宫颈
恰当用手向头侧牵提子宫，用拇指将膀胱进一步推送至宫颈外口水平如下，同步向两边缓缓推挤开输尿管。
如注意向两旁摸索，可在距宫颈约2cm处扪及一索状物从指尖下滑动，即为输尿管。
只要平面精确，推下膀胱多无困难，出血也不多。
如有困难，多与进入平面过深关于，也也许因炎症粘连所致，应查清后再分离。
必要时可进行锐性剥离。
扪清输尿管所在部位后再解决宫颈两旁组织，对避免损伤输尿管有积极意义。
宫颈两旁静脉丛较丰富过度用力推挤有时可损伤静脉管壁引起出血，应注意之。
如静脉破裂出血，用纱布压迫半晌多即止血，而钳夹则常使破口扩大，且越来越大，不但不易止血，反易损伤邻近输尿管。
牵开膀胱，用有齿止血钳一把紧贴宫颈两侧缘将主韧带（阔韧带基底部组织，内有子宫动静脉通过）及子宫骶骨韧带一并夹紧，这样子宫血运已基本上被阻断，再向上用力牵提子宫，即可阻断来自阴道方面少量血流。
先切断一侧，用7号或10号丝线缝扎，为安全起见，再将动脉断端用7号线扎一道、同法解决对侧。
操作中除有少量子宫回血外，多不出血。
普通经此解决后，即可将子宫切除。
如宫颈较肥大，可按同法分两步或三步来游离宫颈，最后切除子宫。
咱们置单钳于宫颈侧，是为了能离输尿管更远一点操作，增长安全性。
（六）切除子宫
在子宫直肠窝填入纱布垫一块，以吸取也许从阴道漏出分泌物。
提起子宫，切开阴道前穹窿，钳夹并提起阴道前壁，从切口塞入一小块纱布，以防止阴道内积液流出，污染盆腔。
然后钳夹宫颈前唇向上提，沿阴道穹窿剪开，切除子宫。
环切阴道穹窿时，随时注意将宫颈提起，使既利于剪切，而又不与周边接触，防止污染。
每切开一段即将阴道断端夹住，以减少出血，并用以牵引，便于切除子宫后缝合。
凡与阴道接触过器械，用后及时置于污染盆内。
（七）缝合阴道断端及盆腔腹膜
切去子宫后，用碘酒、酒精棉球涂擦阴道断端，然后用1号或2号铬制肠线作“8”字间断缝合或持续缝合。
注意缝好断端两角。
最后，仔细检查两侧输尿管粗细及蠕动状况以及各缝合点有无出血等。
如无异常，先持续缝合盆腔腹膜，然后常规关闭腹腔。
术毕从阴道内抽去纱布
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