产科核心技术.docx
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产科核心技术
产科腹部四步触诊法
目:
检查子宫大小、理解胎产式、胎先露、胎方位,与否入盆。
规定:
孕妇排空膀胱,检查者两手温暖。
孕妇头高仰卧位,双腿略屈曲稍分开---使腹部放松。
检查者站在孕妇右侧,检查者先面向孕妇,做四步手法再面向孕妇足端。
环节:
第一步手法:
检查者两手置于宫底,以两手指腹相对交替轻推--判断在宫底部胎儿某些。
胎头--硬而圆,有浮球感
胎臀--软而宽,不规则
第二步手法;检查者两手分别置于腹部左右侧,一手固定,另一手轻轻按压,交替进行----判断胎背(向前、向侧、向后)及肢体
胎背--平坦饱满
胎肢—可变、不平
第三步手法:
检查者右手拇指与别的四指分开,置于耻骨联合上方握住胎先露,左右推动---进一步证明与否胎头或胎臀,先露与否入入盆。
先露可左右推动---未入盆
先露部不可推动---已入盆
第四步手法:
检查者左右手分别置于胎先露部两侧,沿骨盆入口向下深按---进一步核对胎先露部诊断与否对的,并拟定胎先露部入盆限度。
产科阴道检查
适应症:
肛诊不清晰、产程异常、疑有脐带先露或脐带脱垂。
准备:
排空膀胱;洗手穿无菌衣;严格外阴消毒、铺巾。
体位:
膀胱截石位
内容:
宫口扩张限度、宫颈软度、有无水肿、宫颈与先露与否紧贴。
触清矢状缝及囟门,拟定胎位,判断先露高低,理解宫缩时先露与否有下降趋势,测量中骨盆,最后决定分娩方式。
人工破膜
适应症:
胎位正常无明显头盆不称;已临产,宫缩乏力、产程异常;足月,有妊娠并发症治疗无效,宫颈已成熟,胎头已入盆;羊水过多,有压迫症状。
准备:
宫颈Bishop评分,预计其成熟度。
洗手穿无菌衣服。
严格外阴消毒、铺巾。
排空膀胱。
体位:
膀胱截石位。
环节:
1、外阴消毒、铺巾。
2、术者以左手伸入阴道内,右手持破膜钳,钳端在左手食、中指指引下送至阴道内,并置于羊膜囊表面。
3、在无宫缩时,钳破羊膜。
注意:
破膜前、后听胎心。
2、观测孕妇普通状况,记录羊水量、性状。
3、破膜后12小潮流未结束分娩,用抗菌素防止感染。
会阴切开与缝合
适应证:
宫口全开,能阴道分娩,初产妇会阴过紧、会阴体过高、胎儿过大;初产妇施行阴道手术如胎吸、产钳、臀助产、臀牵引等;早产儿;母儿有病理状况急需结束分娩者
体位:
膀胱截石位。
麻醉:
局麻或阴道神经阻滞麻醉。
环节:
1、阴部神经阻滞及局部浸润麻醉生效后,术者于宫缩时以左手中、食两指伸入阴道内,撑起左侧阴道壁引剪开方向并保护胎头不受损伤。
2、右手用钝头直剪自会阴后联合中线向左侧40°-50°方向切开会阴(会阴高度膨隆时就为60°-70°),切口长约4-5厘米。
注意事项:
1、阴道粘膜与皮肤切口和长度一致。
2、会阴切开后出血较多,可用纱布压迫止血,必要时钳夹结扎止血。
止血一定要彻底。
3、胎盘娩出后,分层缝合,用0号肠线间断缝合阴道粘膜及提肛肌。
皮内或间断缝合皮肤。
松紧适度。
间断缝合皮肤须5天拆线。
人工剥离胎盘术
适应症:
胎盘15-30分钟未娩出;胎儿娩出后有活动性出血。
准备:
重新消毒外阴,更换手术衣及手套,必要时导尿;度冷丁50-100mg肌注。
体位:
膀胱截石位。
环节:
1、一手牵脐带,另一手沿脐带手指并拢呈圆锥状直接伸入宫腔,摸清胎盘附着部位。
2、手掌面向着胎盘母体面,手指并拢以手掌尺侧缘以“裁纸状”缓慢将胎盘从边沿开始逐渐自子宫壁分离。
3、另手在腹部按压宫底。
待确认胎盘已所有剥离方可取出胎盘。
4、取出后及时肌注子宫收缩剂。
注意事项:
1、操作必要轻柔,避免暴力强行剥离或用手抓挖子宫壁穿破子宫。
2、若找不到疏松剥离面,不能分离者,也许是植入性胎盘,不应强行剥离。
3、取出胎盘需及时仔细检查与否完整,若有缺损应再次以手伸入宫腔清除残留胎盘及胎膜,但应尽量减少进入宫腔次数。
4、必要时送病检。
5、认真记录手术通过。
6、抗菌素防止感染。
7、必要时B超检查。
宫腔填塞
适应症:
宫缩乏力引起产后出血。
准备:
重新消毒外阴,更换手术衣及手套;准备无菌纱条及无齿卵圆钳,宫缩剂;开放静脉通道。
麻醉:
普通不用麻醉,个别可用镇定剂或全麻。
体位:
膀胱截石位。
环节:
器械填塞法。
1、助手在腹部固定宫底。
2、术者左手进入阴道作指引,右手持卵圆钳,夹纱条一端进入宫腔,从宫底一逐渐向外,均匀填满宫腔。
同法继续填满宫颈和阴道。
注意事项:
1、应用宫缩剂及抗菌素。
2、术后留置导尿管。
3、术后24小时取出纱条,取出时应用宫缩剂。
4、注意宫底高度、子宫大小变化,警惕因填塞不紧,纱布条仅填塞于子宫下段,宫腔内继续出血,但阴道未见出血止血假象
子宫动脉结扎术
适应证宫缩乏力引起产后出血,经各种治疗无效,胎盘早剥致子宫卒中
胎头吸引术
适应证:
第二产程延长;产科合并症和并发症,要缩短第二产程者。
准备:
准备好新生儿急救、器械及药物;告知新生儿医师,以协助急救新生儿;常规消毒,导尿;要有相应宫缩;阴道检查须胎头双顶径达坐骨棘水平如下;初产妇、行会阴切开术。
麻醉:
阴部神经阻滞及局麻。
体位:
膀胱截石位。
环节:
若为枕后位或枕横位,可先徒手转胎头。
以左手撑开阴道壁,右手持吸引器,经阴道后壁送入,并使其与胎儿头部紧贴。
一手固定吸引器,另一手沿吸引器边沿触摸,理解有无阴道壁或宫颈组织夹入。
用注射器抽气形成负压后,钳夹胶皮管。
继之胎头形成产瘤。
检查胎头吸引器与胎头间无产道软组织夹后,开始牵引。
先向下向外协助胎头俯屈。
当胎头枕部达耻骨联合下方时,逐渐向上向外牵引,使胎头逐渐仰伸。
待双顶径娩出后,解除负压,取下胎头吸引器,胎额、鼻及颏相继娩出。
注意事项:
1、检查产道,常规缝合会阴。
2、检查并解决新生儿有无产伤。
3、酌情应用抗生素。
产钳术
适应证:
同胎吸。
颏前位或臀位后出头困难者。
准备:
准备好新生儿急救器械及药物。
告知新生儿科医师,以协助急救新生儿。
常规消毒,导尿。
初产妇行会阴切开术。
若为枕后位或枕横位则先徒手转胎头,使矢状缝与骨盆出口先后径方向一致。
麻醉:
单侧或双侧阴部神经阻滞及局麻。
体位:
膀胱截石位
环节:
产钳分左右两叶,操作时左手握左叶,置入产妇盆腔左侧,右叶反之。
手术分为产钳置入、合拢、牵引与下钳几种环节。
术前必要导尿。
现以枕前位产钳术为例简介。
置入
置入前先检查器械。
先放钳左叶,后放右叶,才干扣合。
用左手握右叶,涂上润滑剂,右手作引导,缓缓送入阴道。
儿头位置低者,用食、中二指作引导即可;位置较高者,须将手大某些伸入阴道作引导。
开始置入时,钳与地面垂直,钳凹面向着会阴部,经阴道后壁轻轻插入,在右手引起下,顺骨盆弯度慢慢迈进,边进边移向骨盆左侧,放到胎头左侧面。
放妥后取出右手,此时叶柄与地面平行,可用左手无名指及小指托住或由助手托住。
然后以同样办法,用右手握产钳右叶,在左手引导下慢慢送入阴道,置于儿头右侧面。
合拢
如两叶放置恰当,即可顺利合拢,否则可略向先后上下移动使其合拢,并使两柄间始终保持约一指尖宽距离,不要紧靠,以免过度压迫胎头。
若合拢不易,表达放置不当,应取出重放。
合拢后注意听胎心音,倘有突变,阐明也许扣合过紧或因夹住脐带所致,应松开详细检查。
牵引及下钳
置入左叶,合拢后如胎心音正常,可开始牵引。
牵引应在阵缩时进行,用力应随宫缩而逐渐加强,再徐徐削弱。
阵缩间歇期间应松开产钳,以减少儿头受压,并注意听胎心音,牵引方向随儿头下降而变化。
开始钳柄与地面平行(头位置较高者,应稍向下牵引),当枕部浮现于耻骨弓下方,会阴部明显膨隆时,可改用单手缓缓向上提,助儿头仰伸娩出。
儿头“着冠”后,可取下产钳。
取钳顺序与置入时相反,先下右叶,再下左叶,然后用手助儿头娩出。
要注意保护会阴。
注意:
1.取膀胱截石位,消毒,铺巾、导尿。
2.阴道检查拟定宫口已开全,产道无异常,胎头已入盆,先露较低,并除外高直后位,额后位或额位。
3.监测胎心。
可有异常,但仍存在。
4.会阴侧切切口恰当加长。
5.如产钳两叶放置对的普通易于扣合,若扣合困难或滑脱,应取出检查有无异常,重新放置产钳,如再失败应考虑作剖宫产。
6.要持续而缓缓加力,按杠杆原理沿产道中轴方向牵引,切忌左右摇晃。
7.产后检查有无产道及胎儿损伤。
术后再导尿和肛检,以观测有无膀胱、尿道或直肠损伤,如有损伤应及时解决。
臀助产术
适应证:
单臀或混合臀先露产妇,无并发症,产力、产道正常,胎心率正常。
术前准备
1.产妇膀胱截石位,外阴消毒,导尿。
2.双侧阴部神经阻滞麻醉。
3.初产臀位或会阴较紧经产妇,须作较大会阴切开。
4.作好新生儿复苏急救准备。
5.准备好后出头产钳。
麻醉:
局部、会阴神经阻滞麻醉或全麻。
体位:
膀胱截石位
环节1.堵臀法 重要用于完全或不完全臀先露。
其要点是适度用力制止胎足娩出阴道,使宫缩反射性增强,迫使胎臀下降,胎臀与下肢共挤于盆底,有助于宫口和软产道充分扩张。
⑴堵臀:
见胎儿下肢露于阴道口时,即用一消毒巾盖住阴道口,并用手堵住。
每次宫缩时以手掌抵住,防止胎足初期脱出。
这样重复宫缩可使胎臀下降,充分扩充阴道,直至产妇向下屏气强烈,手掌感到相称冲力时,即准备助产。
⑵娩出臀部:
待宫口开全,会阴膨起,胎儿粗隆间径已达坐骨棘如下,宫缩时逼近会阴时,作会阴切开。
然后趁一次强宫缩时嘱产妇尽量用力,术者放开手,胎臀及下肢即可可顺利娩出。
⑶娩出肩部:
术者用治疗巾包住胎臀,双手拇指放在骶部,别的各指握持胎髋部,随着宫缩轻轻牵引并旋转,使骶部边下降边转至正前方,以利双肩进入骨盆入口。
此时术者应注意双手勿握胎儿胸腹部,以免损伤内脏。
并当脐部娩出时,将脐带轻轻向外拉出数厘米,以免继续牵引时过度牵拉。
继续向外、向下牵引胎儿躯干同步,徐徐将胎背转回原侧位,以使双盲径与骨盆出口先后径一致。
于耻骨联合下可见腋窝时即可用下述办法之一娩出胎肩。
①如欲先娩前肩,术者将胎臀向下牵引,前肩及上肢多可自然娩出,然后举胎体向上,后肩及上肢即可滑出阴道。
亦可先娩后肩再娩前肩。
如上肢不能自然娩出,术者可以二指进入产道,压迫儿肘部使其弯曲,胎手即可自然娩出。
②一旦见到胎儿腋部,即将胎儿肩胛外侧缘向胎儿脊柱方向推,胎儿一侧上肢便可通过胎儿前胸自然滑出。
③按上述任一办法娩出一侧胎肩及上肢后,再将胎体旋转180°,在旋转过程中另一肩及上肢即可自然娩出。
⑷娩出胎头:
将胎背转至前方,使胎头矢状缝与骨盆出口先后径一致,然后用下述两法之一娩出胎头。
①胎头枕骨达耻骨联合下时,将胎体向妈妈腹部方向上举,甚可翻至耻骨联合上,胎头即可娩出。
②Mauriceau法,将胎体骑跨在术者左前臂上,同步术者左手中指伸入胎儿口中,上顶上腭,示指及无名指附于两侧上颌骨;术者右手中指压低胎头枕部使其俯屈,示指及无名指置于胎儿颈部两侧,先向下牵拉,同步助手在产妇下腹正中向下施以恰当压力,使胎儿保持俯屈。
当胎儿枕部低于耻骨弓下时,逐渐将胎体上举,以枕部为支点,使胎儿下颌、口、鼻、眼、额相继娩出。
2.扶着法 即Bracht法。
重要用于单臀先露,即腿直臀位。
由于胎儿伸直下肢与躯干能较好地扩张宫颈及阴道,并保持两壁在胸前交叉,防止上举,故单臀先露在无指征时,勿过早干预,尽量任胎臀自然娩出,至娩出达脐部时使胎背向上,术者两拇指放于胎儿大腿背面,别的四指放于骶部握住胎臀,将胎体上举并轻轻牵引,至双足脱出阴道后,即可按堵臀法娩出胎儿别的某些。
注意:
1.产后检查软产道,如有宫颈.阴道裂伤应即刻缝合。
2.检查新生儿有无股骨.肱骨骨折及颅内出血。
静脉切开
适应证
1、病情紧急如休克、大出血等,急需迅速大量输血、输液而静脉穿刺有困难时。
2、需较长时间维持静脉输液,而表浅静脉和深静脉穿刺有困难或已阻塞者。
3、施行某些特殊检查如心导管检查、中心静脉压测定等。
准备:
静脉切开包,液体,利多卡因。
麻醉:
局麻
环节
普通选取四肢表浅静脉切开,最惯用是内踝前或卵圆窝处大隐静脉。
以内踝前大隐静脉切开为例。
1、患者仰卧位,术侧下肢外旋,静脉切开部位皮肤常规消毒,铺无菌洞巾,用普鲁卡因或利多卡因作局部麻醉。
2、在内踝前上方3cm处,横形切开皮肤,长约2-2.5cm。
3、用小弯止血钳分离皮下组织,将静脉挑出并在静脉下穿过细丝线2根,用1根先结扎静脉远侧端,暂不剪断丝线,留作安顿导管时作牵引用。
4、牵引远侧丝线将静脉提起,用小剪刀在静脉壁上剪一“V”型切口,以无齿镊夹起切口上唇静脉壁,将静脉切开导管迅速插入静脉腔,深约5cm,结扎近侧丝线,并将导管缚牢。
将备好之输液器接头与导管连接,观测液体输入与否畅通及有无外渗。
5、剪去多余丝线,缝合皮肤切口。
用1根皮肤缝线环绕导管结扎固定,以防滑脱。
外用无菌敷料覆盖,胶布固定。
6、不再使用时,消毒,剪断结扎线,拔出导管,局部加压,覆盖纱布包扎,胶布固定。
术后7d拆除皮肤缝线。
注意事项
1、切口不可太深,以免损伤血管。
2、分离皮下组织时应仔细,以免损伤静脉。
3、剪开静脉壁时,剪刀口应斜向近心端,且不可太深,以免剪断静脉。
4、静脉切开导管插入静脉前,应用无菌生理盐水冲洗干净,并布满液体,以防空气窜入。
5、注意无菌技术,慎防感染。
导管留置时间普通不超过3d,如系硅胶管,留置时间可稍长。
如无禁忌,可每日定期用小剂量肝素溶液冲洗导管。
若发生静脉炎,应及时拔管。
剖宫产
适应证:
难产
(1)头盆不称2)骨产道或软产道异常(3)胎儿或胎位异常4) 脐带脱垂5)胎儿窘迫:
(6)剖宫产史
妊娠并发症
例如子痫前期重度、子痫、前置胎盘、胎盘早剥等。
妊娠合并症
例如某些子宫肌瘤、卵巢肿瘤。
某些内外科疾病,如心脏病、糖尿病、肾病等等。
某些传染病,如妊娠合并尖锐湿疣或淋病等。
环节:
1.消毒环节同普通腹部手术。
2.腹壁切口可采用:
下腹纵切口;下腹横切口。
涉及Pfannenstiel与Joel-cohen切口。
进入腹腔后,洗手探查子宫旋转。
下段形成及胎先露高低。
3.在子宫上下段膀胱反折腹膜交界处下2~3cm弧形剪开腹膜反折,撕至11~12cm.用弯止血钳提起下缘,用手指钝性分离膀胱与子宫壁之间疏松组织。
暴露子宫肌壁约6~8cm.4.横形切开子宫下段肌壁约3cm长小口,用手指向两侧撕开子宫下段肌层宽约10cm后破膜,羊水吸出后,术者右手从胎头下方进入宫腔,将胎头慢慢托出子宫切口,助手同步压宫底协助娩出胎头。
胎头高浮娩头困难者可产钳协助娩出胎头。
胎头过低出头有困难时,台下助手戴消毒无菌手套,由阴道向上推胎头助娩。
胎头娩出后及时挤出新生儿口鼻粘液。
若为臀位,则牵一足或双足,按臀牵引方式娩出胎儿。
单臀则不必牵双足,同头位娩出法娩出胎臀,或牵引胎儿腹股沟,以臀助产方式娩出胎儿。
5.胎儿娩出后,助手及时在宫底注射缩宫素10U.
6.胎儿娩出后,术者再次清理呼吸道,断脐后较台下。
用卵圆钳夹住子宫切口血窦。
7.胎盘可自娩,亦可徒手剥离,查胎盘。
胎膜与否完整医学教诲罔收集整顿。
8.干纱布擦宫腔,用兵号肠线持续全层缝合子宫肌层,注意两边对称。
注意子宫收缩状况。
9.检查子宫切口无延裂,缝合处无出血后,可不缝合膀胱腹膜反折。
10.洗手探查双附件有无异常。
11.按不同腹壁切口缝合。
注意事项:
1.术毕应将宫腔及阴道内积血清除。
2.术后当天取平卧位,第2日改半卧位。
3.术后12h内密切注意子宫收缩及阴道出血状况。
4.术后留置导尿管24h。
去除导尿管后可恰当起床活动。
5.酌情补液及应用抗生素防止感染。
产科子宫切除术
注意事项
手术时,必要注意勿损伤输尿管,并尽量减少失血,为此,术者必要熟悉子宫局部解剖关系,特别是血管分布及输尿管部位和走向。
手术环节
(一)切口
取下腹正中切口,从脐下至耻骨联合上缘。
(二)缝扎盆漏斗韧带及圆韧带
进入腹腔后先探查,理解病变范畴。
以有齿止血钳夹子宫两角,用作牵引及阻断子宫动脉上行支血流。
用7号丝线在距子宫角2~3cm处缝扎圆韧带,在稍离开盆壁处(以避开输尿管)双重缝扎骨盆漏斗韧带。
骨盆漏斗韧带内有卵巢动脉及静脉丛通过,透光下可看到很清晰,须所有缝扎紧。
(三)切断韧带及切开子宫膀胱腹膜反折
提起子宫及缝扎线,剪断骨盆漏斗韧带及圆韧带,子宫方面血流已在宫角处被阻断,故切断韧带时仅有少量回血,普通不需另行钳夹止血。
剪开骨盆漏斗韧带与圆韧带之间阔韧带前叶,向前游离,剪开子宫膀胱腹膜反折至对侧。
(四)游离子宫体
用手指沿子宫膀胱间疏松结缔组织平面轻轻将膀胱稍向下分离,显露某些宫颈,再稍分离其两旁组织,可显露子宫动、静脉。
在血管下方距宫颈旁约2cm处有输尿管通过。
然后剪断宫体两旁阔韧带后叶组织至子宫动脉上方,剪切时多不出血,但应稍离开宫体切断,避免损伤接近宫体两侧子宫动脉上行支。
至此,宫体即完全游离,两侧仅有少量组织与阴道侧穹窿相连。
(五)游离子宫颈
恰当用手向头侧牵提子宫,用拇指将膀胱进一步推送至宫颈外口水平如下,同步向两边缓缓推挤开输尿管。
如注意向两旁摸索,可在距宫颈约2cm处扪及一索状物从指尖下滑动,即为输尿管。
只要平面精确,推下膀胱多无困难,出血也不多。
如有困难,多与进入平面过深关于,也也许因炎症粘连所致,应查清后再分离。
必要时可进行锐性剥离。
扪清输尿管所在部位后再解决宫颈两旁组织,对避免损伤输尿管有积极意义。
宫颈两旁静脉丛较丰富过度用力推挤有时可损伤静脉管壁引起出血,应注意之。
如静脉破裂出血,用纱布压迫半晌多即止血,而钳夹则常使破口扩大,且越来越大,不但不易止血,反易损伤邻近输尿管。
牵开膀胱,用有齿止血钳一把紧贴宫颈两侧缘将主韧带(阔韧带基底部组织,内有子宫动静脉通过)及子宫骶骨韧带一并夹紧,这样子宫血运已基本上被阻断,再向上用力牵提子宫,即可阻断来自阴道方面少量血流。
先切断一侧,用7号或10号丝线缝扎,为安全起见,再将动脉断端用7号线扎一道、同法解决对侧。
操作中除有少量子宫回血外,多不出血。
普通经此解决后,即可将子宫切除。
如宫颈较肥大,可按同法分两步或三步来游离宫颈,最后切除子宫。
咱们置单钳于宫颈侧,是为了能离输尿管更远一点操作,增长安全性。
(六)切除子宫
在子宫直肠窝填入纱布垫一块,以吸取也许从阴道漏出分泌物。
提起子宫,切开阴道前穹窿,钳夹并提起阴道前壁,从切口塞入一小块纱布,以防止阴道内积液流出,污染盆腔。
然后钳夹宫颈前唇向上提,沿阴道穹窿剪开,切除子宫。
环切阴道穹窿时,随时注意将宫颈提起,使既利于剪切,而又不与周边接触,防止污染。
每切开一段即将阴道断端夹住,以减少出血,并用以牵引,便于切除子宫后缝合。
凡与阴道接触过器械,用后及时置于污染盆内。
(七)缝合阴道断端及盆腔腹膜
切去子宫后,用碘酒、酒精棉球涂擦阴道断端,然后用1号或2号铬制肠线作“8”字间断缝合或持续缝合。
注意缝好断端两角。
最后,仔细检查两侧输尿管粗细及蠕动状况以及各缝合点有无出血等。
如无异常,先持续缝合盆腔腹膜,然后常规关闭腹腔。
术毕从阴道内抽去纱布