从急性腰扭伤讲起 腹肌损伤与腰肌损伤异同及诊疗思路.docx

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从急性腰扭伤讲起腹肌损伤与腰肌损伤异同及诊疗思路

“急性腰扭伤”是骨伤科、推拿科医生临床工作中经常遇到的一种病症。

它主要是指腰部肌肉、筋膜、韧带等软组织因外力作用突然受到过度牵拉而引起的急性撕裂伤，常发生于搬抬重物、腰部肌肉强力收缩时。

急性腰扭伤可使腰骶部肌肉的附着点、骨膜、筋膜和韧带等组织撕裂。

但是，当我们对功能解剖学及肌动学有所了解之后，我们很容易地发现：

“急性腰扭伤”的发生概率其实并不高。

而实际上，有这么一类“急性腰扭伤”的患者，他们主诉：

腰部活动受限，不能挺直，俯、仰、扭转感困难；咳嗽、喷嚏、大小便时可使疼痛加剧；就诊站立时往往用手扶住腰部，坐位时用双手撑于椅子，以减轻疼痛……

当我们对这一类患者紧张的腰肌进行针灸、推拿、理疗等松解治疗后，常有患者出现有腰部不能发力、“站不起来”或“下不了床”的症状加重现象。

在过往，我们常常把这种现象归咎为“肌肉损伤没这么快痊愈”或者“治疗后的正常肌肉反应”。

但事实并非这样，下面我将逐一为大家讲解。

Part.I肌肉的收缩功能分类

肌肉收缩的分类

我们应当知道，“收缩”是肌肉的基本功能。

（肌肉没有主动“伸长”的功能，所有肌肉的“伸长”都是被动地被拮抗肌“拉长”的；如果不能理解，请伸出您的胳膊，观察自己肘关节的“伸直”和“屈曲”动作，您会发现这主要是肱二头肌和肱三头肌这两块长在肱骨一前一后的“拮抗肌”相互作用，交替收缩产生的运动动作。

）

而根据根据肌肉收缩时肌长度和肌张力的变化，可将肌肉收缩分为三种形式。

即：

向心收缩、等长收缩和离心收缩。

1、向心收缩

特点：

主动肌内在动力距大于外加阻力距，肌长度缩短；

作用：

是肌肉运动的主要形式，是实现动力性运动的基础；

也就是我们一般理解的收缩动作，如上文提及到的屈伸肘关节、膝关节等。

2、等长收缩

特点：

主动肌内在动力距等于外加阻力距，肌长度不变；

作用：

支持、固定、维持某种身体姿势；

其固定功能还可为其他关节的运动创造适宜条件，如：

站立、悬垂、支撑，以及保持90°屈肘提拉重物的动作等。

3、离心收缩

特点：

主动肌内在动力距小于外加阻力距，肌长度拉长。

作用：

缓冲、制动、减速、克服重力；

相关肌群做离心收缩可避免运动损伤，如：

蹲起运动、行走，以及屈肘提拉重物后缓慢伸直手臂放下的动作等。

三种收缩形式的功能比较：

1、输出功率：

肌肉处于离心收缩的状态时，输出功率最大；等长收缩次之；向心收缩时功率最小。

2、肌肉内在稳定性：

离心收缩时稳定性最弱；等长收缩次之；向心收缩时相对稳定。

3、代谢、能量消耗：

对于同一块肌肉，由于三种收缩状态下的输出功率改变，代谢、能量消耗也随之变化；离心收缩时耗能最大；等长收缩次之；向心收缩则消耗较小。

4、肌肉酸痛：

肌肉酸痛是由肌肉在运动过程中耗氧耗能而产生的酸性代谢产物积累引起的；故在等功输出时，离心收缩产生的酸痛最显著，等长收缩次之，向心收缩最轻；

5、肌肉损伤：

基于上述特点，肌肉在离心收缩时最容易受到损伤，等长收缩次之，向心收缩时则较不容易受伤。

Part.II“急性腰扭伤”的产生条件

以上原理可以说明“急性腰扭伤”为何不容易发生。

腰部肌群长在脊柱后方，分布和形态决定了大部分腰肌的收缩，其主要作用是使躯干后伸（双侧腰肌同时收缩）；其次，是躯干的侧屈（单侧腰肌收缩）；

所以，腰肌的收缩则会有以下几种情况：

1、躯干后伸动作：

腰部肌群处于向心收缩状态；此时，腰肌是比较稳定而不容易受伤的。

（此时若腰肌收缩力量过大，或腰椎间盘及深层的椎间软组织的形态功能异常，则可能因椎间孔过度缩窄而压迫脊神经根引起腰部疼痛症状；但此内容已经不在本文讨论的范围内，而是属于椎间盘疾病范畴了。

）

（图1网球扣杀球时，腰肌向心收缩、腹肌离心收缩）

2、躯干垂直固定：

腰部肌群处于等长收缩状态；此时，躯干本身比较稳定，腰肌也不容易受伤；但长时间的负重（等长收缩）也有可能引起肌肉的酸痛不适。

3、躯干前屈（弯腰）：

腰部肌群处于离心收缩状态；此时，若无明显负重或动作不急促，腰肌负荷不大，腰肌亦不容易受伤；正常人只有在长时间相当负重或躯干急促前屈时，腰肌在离心收缩中超出负荷，才会产生真正的“腰肌拉伤”。

然而，这类动作在日常生活中并不常见。

长时间背着重物、突然弯腰捡东西，或者背着重物弯腰捡东西和某些特殊动作可能复合这个要求，但其余并不多见。

（图2长时间负重，腰肌收缩疲劳）

（图3快速弯腰捡东西，腰肌可能损伤；但若是弯腰后快速起身，情况又有不同，后面我们会提及到）

相对地，我们日常接诊的所谓“急性腰扭伤”的起因动作有哪些？

中健骨科运动医学门诊部在2014年1~6月共接诊19位自称“急性腰扭伤”（陈旧性损伤不纳入统计，只计算首次发病的患者）的患者；其一般资料、发病原因及自述症状已整理见表1：

女

弯腰搬书起身

腰部不适

女

不明原因

腰痛弯腰受限25度

女

不明原因

腰部疼痛

女

向前扑倒

久坐腰腿酸痛活动缓解

男

从坐位起身，递手提电脑给同事

腰痛，久坐翻身弯腰加重

女

打羽毛球

腰部不能伸直，无法发力

女

不明原因

腰痛，腰腹肌压痛

女

向前抖被子

前屈30度，强迫体位，腰痛

男

搬牛奶箱起身

腹部疼痛伴腰活动受限

女

收拾床单起身

腰痛，久坐翻身加重

女

从床上拿衣服往墙上挂

腰痛

女

不明原因

腰痛加重

女

右手推开窗

腰痛活动受限

女

蹲着穿鞋子，起身向后转

腰痛，反射痛

女

打羽毛球

腰骶疼痛

女

打羽毛球

右腰痛，活动受限

女

蹲坐起身

腰骶痛，弯腰受限

男

担重物

腰痛

表119例主诉“急性腰扭伤”患者的发病原因及自述症状

这些动作大部分都不符合“腰肌拉伤”的易损条件。

可以看到，在能明确描述发病过程的患者中，大部分患者都有①“持重，从蹲、坐位动作突然起身”、②“上肢快速用力向上、前运动”或③“突然快速转体”的类似描述。

（“打羽毛球”的损伤类型比较多样和复杂，以后再单独阐述，敬请关注。

）

从蹲、坐动作向起立动作的转换过程、上肢上举动作过程等动作中，腰部肌肉是处于等长收缩或向心收缩的状态下的；前面大家已经知道了，处于向心收缩或等长收缩中的肌肉不容易受到损伤。

那么，如果不是“腰肌损伤”的话，又是什么原因使得患者出现腰部疼痛和活动受限的症状呢？

在这些受伤动作中，“离心收缩”的肌群其实是腹肌肌群。

正是腹肌肌群在离心收缩过程中的拉、扭伤，直接或间接地引发了上述的种种症状。

有关腹肌损伤的内容，我们将在下篇中继续与大家分享。

（图4腰肌损伤VS腹肌损伤）

Part.III急性腹肌拉、扭伤

在从蹲、坐动作向起立动作的转换过程、上肢上举动作过程等动作中，腰部肌肉是处于等长收缩或向心收缩的状态下的；处于向心收缩或等长收缩中的肌肉不容易受到损伤。

在这些受伤动作中，处于“离心收缩”的肌肉就是与腰肌相对的，长在躯干前、侧方的腹肌肌群；包括了腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。

引起患者出现腰部疼痛和活动受限症状的“元凶”，正是急性腹肌拉、扭伤。

（图5腹直肌、腹外斜肌和腹内斜肌）

正是单一或复合的腹肌损伤，导致了患者的疼痛、活动受限等症状。

那么，为什么大部分患者都自觉有腰部疼痛的感觉、在查体时可以触及紧张的腰肌，并且没有感觉到腹部的疼痛呢？

这是其中有几方面原因：

1、腰肌群和腹肌群是相互拮抗、又互相协作的两组肌群。

腰肌群和腹肌群互相拮抗防止躯干过伸过屈，又互相协作以保持躯干中立位当某腹肌损伤后，为保护受伤的腹肌不受进一步刺激，腰大肌（属于躯干屈肌）就会处于保护性肌紧张状态。

此时，在躯干前方牵引脊柱前屈的力量就会变得很大；为使躯体保持中立状态，在躯干后方的腰肌群也相应地加强了收缩来对抗这一强大的力量（“保护性紧张”）；而长时间的收缩会使腰肌群产生疲劳，引起酸痛的症状。

这是大部分患者感到腰部疼痛和触诊时腰肌紧张的原因之一。

2、腹肌群和腰肌群相互协调，完成躯干各向转体、屈伸动作。

当腹肌损伤后，大部分产生躯干各向转体动作的功能丧失；失去协作肌群的腰肌处于“保护性紧张”中已经“筋疲力尽”了，更别提独立完成这些动作了（大部分腰肌本身并不具有主动完成这些动作的功能）。

腹肌尤其是腹横肌不能有效收缩，患者就会感到明显的腰部“像断开一样”、“无力感”，无法发力完成体位改变的动作、在起身、转体等动作时疼痛加重的原因。

3、腹肌筋膜和腰肌筋膜相连。

从腹腔的断层解剖上我们可以看到，腹肌筋膜是与腰肌筋膜相连的。

当腹肌损伤后，疼痛刺激或炎症因子渗出使腹肌筋膜紧张，腰肌筋膜也随之变得紧张；继发性地引起腰部肌群的压力增大，产生疼痛。

这种疼痛在原本就有腰椎间盘突出的患者身上反应更加明显：

因为腹腔压力的增大和腰肌的继发紧张会加剧椎间盘的压缩变形，刺激脊神经根产生疼痛。

（图6腹腔横截面示意图）

4、疼痛经由脊神经前支发出的返神经、交通支传导。

离开脊神经干后，脊神经分为前支、后支及交感神经支。

而支配躯干前面腹肌肌群的混合性粗大前支，又会发出返神经支返回到后支支配的躯干后面。

疼痛刺激常常沿此通道传递；故在本体感觉不太敏感的人群中，常常无法清晰地感受到疼痛的确切位置，而只是感觉到“腰痛”“用不上力”等不适。

同时，由于脊神经前支又发出交通支与交感神经支相连，所以也有的腹肌拉伤患者会出现消化不良、腹泻、小便频密等内脏功能异常反应。

（图7脊神经分支示意图）

5、现代人腰肌负荷大，相对强健；腹肌普遍松弛，相对柔弱。

由于长时间久坐、伏案工作、步态不正等因素，现代人的腹肌普遍较松弛、柔弱无力且难以控制（这也解释了为何腹肌容易受到损伤）；与此同时，大脑对“废用”肌肉的感受能力也随之变差。

所以，患者常常感受不到腹肌的疼痛，反而感觉到了腰肌的不适。

（图8“久坐型人”腹肌废用示意图）

（图9“啤酒肚”腹肌无力示意图）

但若我们在腹部正面和侧面沿着腹直肌、腹外斜肌和腹内斜肌的循行方向仔细触诊，则不难发现明显的痛点和、或条索状的结节；并且这些痛点的压痛性质与腰部有明显不同，疼痛程度也会相对强烈得多。

表2整理上述19例患者的触诊结果：

（事实上，即使是腹肌损伤患者，本身也可能伴有其他脊柱、软组织疾病，故一与对应的治疗处理并列出，以资参考）

编号

腹肌

腰椎

骨盆

查体

处理

2298

√

√

-

脐周、右上腹部压揉痛

艾灸，功能训练

2371

（右）外、直

√

-

右腹外直压痛，L3/4、L4/5压痛

腰部处理

2469

√

-

腹直肌压痛

腹部压揉、拉伸

2563

（右）内、直

-

√

右腹内直压痛，骨盆压痛

腹、腰部压揉、拉伸

2579

（右）内、直

√

-

左腹直肿胀压痛，L4/5、L5/S1压痛

腹部压揉、拉伸，训练

2646

直

-

-

腹直肌压痛

腹部压揉，热敷

2711

√

√

√

腹肌压痛，L3/4、L4/5、L5/S1压痛

腹部压揉、拉伸，腰椎治疗

2722

直

√

-

双侧腹直肌压痛，L34压痛

腹部压揉、拉伸，腰椎治疗

2758

直

-

-

双侧腹直肌压痛

腹直肌斜刺针（针头），红外线

2776

直

-

-

腹直肌压痛，肿胀

腹部压揉，针刺

2806

内

-

-

腹内斜肌压痛

拉伸，浮针

2282

直

√

-

腹直肌要听，L451压痛

腹、腰部压揉、拉伸

2836

√

√

√

双侧腹直肌压痛，L51压痛

腹部压揉、斜针、拉伸，腰盆正骨

2842

√

-

√

腰肌紧张，腹肌压痛

腹部压揉、斜针、腰盆正骨

2309

-

√

-

L4/5压痛

腰椎正骨

2317

-

√

√

L4压痛，左腰骶压痛

腰椎骨盆正骨，拉伸，训练

2392

-

√

-

腰肌压痛，脊髓、神经根刺激征

腰椎正骨，拉伸，训练

2797

（左）直

√

-

左侧腰肌压痛，左腹直肌压痛

腰椎正骨，针刺

表219例患者触结果及处理

可以看出，上述病例中其实包括了腹肌拉扭伤、腰肌损伤和腰椎间盘突出症急性发作的患者。

我们只有通过系统科学的检查收集完整的症状信息，在正确的诊断下，方可对症，取得较满意的治疗效果

（图10浮针疗法治疗腹外斜肌拉伤）

Part.4小结

所以，以后我们接诊以“急性腰扭伤”为主诉的患者时，先不要急着处理。

我们必须耐心地询问发病经过，认真分析其动作中可能损伤的靶点肌肉，再通过仔细的触诊检查逐步求证，方能避免误诊误治，延误患者病情。

最后，重温我们学到的知识；下面将“真·急性腰拉、扭伤”和“急性腹肌拉、扭伤”的主要鉴别要点归纳起来方便大家对比、理解和记忆：

表3腰肌损伤及腹肌损伤鉴别要点

腰肌损伤

腹肌损伤

特征症状

根据受伤的部位不同，功能障碍可以不同，只是在某个特定运动平面或角度才会诱发剧烈疼痛。

腰部后伸明显受限，甚至不能俯卧或仰卧，变换体位诱发剧烈疼痛，腰部断裂样感觉，感觉腰部用不上力。

特征强迫体位

躯干稍后仰位、板状腰

躯干稍前屈位，站立时往往用手扶住腰部或腹部，坐位时用双手撑于椅子

发病动作

负重、快速前屈躯干

提重、快速仰伸躯干或受到牵拉

压痛点

腰部压痛局限，定位明确；往往伴随腰椎小关节错位。

腰部压痛弥散，定位不清晰，重复按压时痛点消失；腹部压痛点局限，定位明确。

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）