职能部门监管记录表 检验科.docx

职能部门监管记录表 检验科.docx

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职能部门监管记录表检验科

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1、输血不良反应处理2、应急用血预案3、用血申请流程4、用血流程和输血管理流程、5、采集血标本的流程6、输血适应证7、输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存：

凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体；血型（包括 RhD）交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物；血液发出后，受血者和献血血标本于2℃～6℃保存至少7天；输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度；8、临床输血记录合格率和保存完整率为100%；9、输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的征兆，记录在病历中；10、从发血到输血结束的最长时限11、只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液中是安全的、不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否则，一般只有0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中12、输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者的证据，以及任何输血不良反应都要记录在病历中。

督查反馈

存在问题

1、部分检验报告未执行双签字，无证人员需有带教老师签名。

2、检验报告单格式不规范，眉头部分未按规范打印，科室无处书写检查结果反馈。

3、检验报告未严格按照报告时限发出。

4、输血病历未进行检查，输血申请单存在问题较多。

5、血液出入库记录登记完整，电子文档需有安全备份。

6、个别输血病历首页无血型、Rh血型。

大多输血病历首页未填写输血血液类型。

7、有的科室输血治疗同意书,未签署日期时间。

8、血浆输注原因不正确,输注前后无凝血功能化验检查,无输注效果评价。

9、老年病科无合理理由悬浮红细胞和血浆混输。

10、个别输血病历未写血袋号及输血的起止时间。

11、输血后未及时复查了解相关指标纠正情况、对复查的结果未进行追踪及记录，个别病历输血后无疗效评估，输血评估及记录不全、部分欠规范、内容过于简单。

12、用血申请单填写不规范,有漏项或未签名。

13.输血患者未在交班记录中进行交班;

14.手术患者由手术室带入病房的血制品在病房使用过程中未在病程中记录。

整改措施

1、请认真填写输血病历不漏项。

2、输血前必检项目必须完成。

3、输血前必须与患者、近亲属或授权委托人签署输血治疗同意书,并注明签名日期时间。

4、输血浆适应症为补充凝血因子,对症用血,用血后复查血常规和凝血功能,做疗效评价。

冷沉淀也一样要求（可以评价出血是否改善等）。

5、根据2000年卫生部《临床输血技术规范》,急性失血患者输血方法:

（1）失血量﹤血容量的20%时,只输液,不输血;

（2）失血量﹥血容量的20%-50%时,输液和输红细胞;

（3）失血量﹥血容量的50%时,﹤100%时输液加输红细胞、新鲜冰冻血浆和白蛋白;

（4）失血量﹥总血容量在上述治疗的基础上加输血小板和冷沉淀。

6、输血病历要求具有:

输血前适应症的评估、输血中安全评估、输血后疗效评估。

要记录血袋号、输血起止时间。

7、输血申请单需认真填写不要漏项,并签名。

督查人员签字：

科室人员签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签字：

整改时间：

年月日

整改落实及追踪效果评价

本月的输血病历检查中仍发现与上月相同的问题,整改措施未得到有效落实,整改效果较差。

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

医务科：

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.所有检测项目有标准操作程序。

2.检验项目符合卫生行政部门准入范围。

3.检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。

。

4.检验收费经过物价部门核准5.能提供24 小时急诊检验服务。

6.明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2 小时出报告。

7.新项目审批符合要求。

（1）新项目开展前应收集相关的检验资料。

（2）征求相关临床科室专家意见。

（3）评估新项目开展的意义。

（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。

（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。

（6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。

督查反馈

存在问题

本次设备科对检验科所使用的仪器和试剂检查结果如下：

1、检验仪器的检查结果

仪器名称

使用情况

三证齐全

全自动血细胞分析仪

使用正常

是

尿液分析工作站

使用正常

是

全自动血凝分析仪

使用正常

是

全自动生化分析仪

使用正常

是

全自动糖化血红蛋白检测仪

使用正常

是

全自动化学发光分析仪

使用正常

是

水浴箱、电热恒温培养箱、冰箱等

使用正常

是

水机、离心机、生物安全柜、电脑等

使用正常

是

2、检验试剂的检查结果

试剂名称

使用情况

三证齐全

有无过期、报废试剂

生化试剂

使用正常

是

无

化学发光试剂

使用正常

是

无

免疫试剂

使用正常

是

无

胶体金试剂

使用正常

是

无

血细胞分析试剂

使用正常

是

无

尿液分析试剂

使用正常

是

无

染色试剂

使用正常

是

无

其它试剂

使用正常

是

无

3.检验科所使用的试剂均根据医院签定的购销合同进行采购，三证齐全，均具备有效期内试剂经营许可证、营业执照及税务登记证、产品代理授权书。

质量、规格、厂家、品牌等与合同一致，试剂的准确性和精密度良好。

无过期及报废试剂。

试剂保存合理，有试剂管理员定期进行盘点，有完善的出入库登记资料。

仪器性能良好，未发生报修事件。

每台仪器均有专人负责，保养与维护工作按期进行，各种登记齐全。

整改措施

1.在使用一台仪器之前应认真阅读该仪器的使用说明书，把仪器容易出现的故障原因基本掌握，这也要认真掌握每一台仪器的工作原理和工作条件，注重平时的日常保养和维护工作。

2.做好试剂的出入库工作，定期进行盘点，以免造成浪费。

督查人员签字：

科室人员签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签字：

整改时间：

年月日

整改落实及追踪效果评价

按整改意见执行后，效果良好

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

医务科：

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

消毒情况检查1.制订针对不同情况的消毒措施并实施。

2.定期监控各种消毒用品的有效性3.有标本溢洒处理流程。

4.相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。

5.保留各种消毒记录，记录完整。

6.定期对消毒用品的有效性进行监测。

督查反馈

存在问题

1. 检验科消毒隔离不规范。

物体表面及地面、空气进行细菌培养监测，但记录缺项。

全自动生化仪没有日常清洁与消毒。

2. 浸泡止血带消毒液浓度达不到要求。

止血带的使用也未做到一人一带。

3. 采集血标本时医务人员没有严格执行职业安全及防护措施。

4. 检验标本的采集与运送不规范。

对剩余标本处理不当。

5. 手卫生依从性低。

整改措施

1. 加强并完善门诊采血处的医院感染管理工作。

2. 进一步提高检验人员的自我防护意识，从分认识到洗手和手消毒的重要性。

3. 加强消毒隔离与环境卫生学监测。

4. 认真履行消毒灭菌工作。

预防交叉感染的发生。

督查人员签字：

科室人员签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签字：

整改时间：

年月日

整改落实及追踪效果评价

认真完成消毒隔离及各项监测工作。

避免和杜绝交叉感染。

提高了医务人员的院感防知识及意识。

有效地控制医院感染的发生。

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

医务科：

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

检验报告检查检验报告及时、准确、规范，严格审核、双签字制度。

1.临检常规项目≤30分钟出报告。

2.生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告。

3.微生物常规项目≤4个工作日。

4.时限符合率≥90%。

督查反馈

存在问题

1.报告单的发放：

（1）“末梢血”、“静脉血”两个采血窗口，采血时口头告知病人，但仍有病人弄不清取结果处； 

（2）特殊项目病人等待时间较长； 

（3）偶尔会有报告单丢失现象。

2、检验科窗口服务质量要进一步提高。

整改措施

1挂标示牌、耐心、细致地告知病人；（医院化验单的发放应有专门人员负责，希望增加一名工作人员） 

2.特殊检验项目，留下科室电话或病人电话及时告知； 

3.特殊原因未能按时发出的报告 请患者留下电话，结果出来后立即电话通知患者。

...

4.当天患者没有及时取回单子，将患者的单子统一保管， 

5.以人为本，实行微笑服务：

能在短暂的时间里给病人留下好感确实不易；病人等待检验结果有时因为多方面的原因又是一个心理上感觉较长时间的过程，此时检验科人员要真正做到“以人为本”把病人的需求利益放在第一位，变被动服务为主动服务，实行微笑服务和耐心细致的解释，以全新的服务理念带给病人全新的感受。

督查人员签字：

科室人员签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签字：

整改时间：

年月日

整改落实及追踪效果评价

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

医务科：

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.检验报告单格式规范、统一，有书写制度。

2.报告单提供中文或英文对照的检测项目名称。

3.检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围。

4.检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间。

5.报告单有无双签字。

6.科室专门人员定期自查、反馈、整改。

7.检验报告合格率。

督查反馈

存在问题

1.检验报告单格式规范、统一，书写制度完善。

2.报告单检测项目名称有中文或英文对照。

3.检验报告单均采用国际单位或权威学术机构推荐的单位。

4.检验报告单均采用制式、机打，随机抽查一份报告单，检验号：

 695097，包含充分的患者信息：

姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号，以及送检医师、标本类型、样本采集时间、结果报告时间等内容，显示完整。

5.报告单实行双签字。

如检验号695097为单文芳检验，田娟复核签字。

6.科室内有定期自查但无整改资料。

7.检查待发报告格式100份，合格率为100%。

整改措施

科室建立定期自查机制，及时发现问题，做好问题反馈，并进行整改，以持续提高检验报告质量。

督查人员签字：

科室人员签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签字：

整改时间：

年月日

整改落实及追踪效果评价

检验报告单制度完善，各项信息及签字齐全，合格率100%，但科室定期自查、反馈、整改不及时，不完善。

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

医务科：

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

标本管理检查1.实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。

2.实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。

3.对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（TAT）明确可查。

4.标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24 小时监控。

5.对临床相关人员进行定期培训。

督查反馈

存在问题

1.血常规分析和血凝分析标本凝固：

1）患者血管较差，难以抽血，特别是ICU、老年病科、血透室等难以注射的科室；2）抽血后没有及时颠倒混匀，使得血液未予抗凝剂充分混匀所致，导致血液没有及时抗凝，引起血液凝固；3）年轻护士抽血技术不熟练也可导致血液凝固。

4）多项采血时将血常规标本放在最后，导致拔针后针管内的血液返人试管，造成血量过多而凝固。

5）止血带使用时间过长。

2.患者出院未记费：

医师开具检验、检查单后未及时下达医嘱。

3.标本量不足：

1）标本留取不合格，患者没有严格按照护理告知留取标本；2）标本运送人员不小心溅洒导致，特别是尿液标本，无盖送检。

3）护士对检验项目不了解。

护士对标本的要求不够重视。

护士在抽血时操作不当，没有足够的负压形成或试管负压不够，造成标本量不足。

4）病人血管条件差或因护士技术欠佳等原因导致采血困难。

5）一次检查项目较多，采血量超过了抽血针管的最大容量，血液分配不均。

4.少数护理人员发错标本容器或者抽错血液试管情况。

5.条码不清或者条码错误：

护理人员认识不足和责任心不强有关，没有充分认识到条码的重要性。

6.标本溶血:

1）采血不当造成。

针头过细和压力过大可导致红细胞破碎溶血；标本与抗凝剂混匀晃动过于猛烈；由于各种原因患者血管难以准确定位，针尖在血管内反复穿刺，造成血肿或血样溶血.2）送检过程中的振荡造成。

所有标本均由临床护士采集，收送检验科。

7.标本送检不及时

整改措施

1.加强沟通：

加强与检验科的沟通是降低标本送检不合格率的重要途径，同时让医生、护士、护工人员了解检验分析前、中、后质量控制链中的所有环节；组织医生和护士学习“检验标本采集”的知识及注意事项，促使医生护士自觉按质量要求严格规范操作；检验科将发现的不合格标本通过电话及时通知到相关科室，并说明标本不合格的原因；根据本院送检标本不合格的原因编写《检验标本采集手册》，并举办《检验分析前的质量控制》和《如何采集合格的检验标本》专题讲座，将专题讲座内容发布医院内部网。

2.熟练技能和规范操作：

强化科室人员（包括护工）学习检验标本采集的操作规范流程，扩大护士的知识面，确保检验前标本的采集质量，并不断建立和健全标本采集质量管理的标准与要求，使护理质量和检验质量得到同步提高。

提高护士的静脉穿刺技术，对于一些血管条件不理想的患者，科室要重视，护士应不断提高自身静脉穿刺技术，做到一次成功。

督查人员签字：

科室人员签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签字：

整改时间：

年月日

整改落实及追踪效果评价

通过加强沟通、熟练技能和规范操作和整改标本送检过程中出现的问题，明显提高了各临床科室送检标本合格率。

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

医务科：

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

检验监控指标分析

督查反馈

存在问题

质量监控指标数据统计表（%）

项目

指标

百分比

试剂监控

保存温度

100

标明开启时间

95.5

效期内使用

100

标本监控

标本合格率

99.73

质控监控

质控执行率

99.18

质控在控率

99.53

仪器

规范操作率

100

报告时间

急诊检验时间

87.88

危急值

监控

危急值执行率

100

危急值规范执行率

96.7

报告单监测

项目错项漏项

100

双签字制度

100

规范完整性

94.1

安全监控指标数据统计表（%）

项目

指标

百分比

手卫生

知晓率

100

依从率

56.22

正确率

32

化学危险品

保存要求

100

领取记录

100

使用记录

100

消毒用品

规范配置

95

正确标示

100

记录完整

93

医疗废物

容积正确

100

包扎正确

100

投放正确

100

使用正确

95

职业暴露

暴漏箱

100

处理流程

100

七步洗手

95

1、试剂监控：

检验试剂均能在有效期内使用，试剂标注开启时间没有达到100%，主要是试剂开启后没有及时标注，这可以通过加强培训，加强宣传，增加责任心来提高试剂标注率。

2、标本合格率：

标本合格率一直保存在99%以上，达到国家二级医院水平，标本凝固、记不上帐和无标本是标本不合格的主要原因，检验科应及时和护理部沟通，加强源头管理，尽量避免凝固和病人逃费现象，但是脂血、溶血、黄疸标本踢回较少，检验科应加强培训，严格执行标本拒收制度。

3、质控监控：

室内质控总执行率90.0%以上，达到国家二级医院要求。

常规血凝机器故障，执行率低，是没有达标的主要影响因素。

质控在控率没有达到国家二级医院要求，血凝纤维蛋白原质控失控1次，生化部分项目失控是主要影响因素。

定时保养机器，掌握质控规则，及时更换试剂，加强业务学习，增强责任心是解决质控失控的主要方法。

4、仪器操作监控：

仪器规范操作均为100%，达到规定要求，这主要是通过定时技术培训，增加机器厂家及时宣讲，有经验的工作人员定时授课，工作中严格标准操作完成的。

5、报告时间监控存在问题：

1.急诊的报告时间没有达到国家二级医院要求100%，所有检测项目均没有达到国家二级医院要求（100%），急诊不允许出现超时报告标本，但是现实工作中超时审核原因多种多样常见的有：

1）尿液检测TAT合格率差为75.8%，可能由于机器使用较少，经常忘记审核导致，血凝TAT为75.6%；常规类部分标本需要镜检，结果有时不出需要镜检复查，影响了审核时间。

2）忘记审核，夜班工作量较大，所做项目较多，有时工作忙忘记审核，等审核时已超过检测时限。

3）交接班忘记，由于工作衔接问题，部分标本没有交接，导致接班人员没有及时报告审核。

4）机器故障，血凝机器故障率较高，经常报警，一旦报警检测项目作废，不出结果需要重新检测影响审核。

6、危急值报告:

危急值报告执行率达到100%，但是规范执行情况还未达到100%，是因为有35例危急值延迟上报，79例没有规范登记，不规范内容包括：

1）危急值电话报告与LIS电脑报告时间相差较多，超出10分钟；2）登记信息不全，缺少患者详细信息；3）危急值上报内容过多，危急值多报，将不是危急值的结果上报给临床，危急值个性化后，个别科室危急值内容不一样，这就要求科室工作人员要熟练掌握危急值的内容，准确辨认危急值；4）.书写不规范，笔迹不清，内容不好辨认。

7、报告单经检查监控检测项目无错项漏项现象，双签字规范完整，报告单页面整洁，规范，但是存在部分缺少诊断信息，导致漏项.

8、手卫生监测:

依从性和正确率仍然低于国家二级医院要求，但是知晓率达到国家二级医院要求，手卫生的依从性和正确率低是普遍存在的问题。

9、消毒用品有效性监测：

消毒用品的配置规范和记录完整性没有达到100%，存在较大改进空间，但是容器标示明确、消毒剂每日检测记录完整明确和实验室每日消毒与记录均达到国家二级医院要求，为100%。

10、化学危险品监测：

化学危险品保存要求、日常领取记录、日常使用记录均达到国家二级医院要求，为100%。

11、医疗废物正确处理情况监测：

医疗废物袋的装入量、包扎方式、投放位置和医疗废物桶的规范使用情况均达到国家二级医院要求，为100%。

12、职业暴漏随访监测情况：

工作人员对职业暴漏处理流程熟练掌握程度均达到国家二级医院要求，为100%，七步洗手法的执行情况不是非常理想，没有达到100%。

整改措施

1.加强对值班人员业务技术培训，熟练掌握仪器操作，优化检验工作流程，合理安排检验时间，保证能够TAT时限要求及时发出检验报告。

2.科室每年最少两期危急值业务培训和技能考核，要求全体人员均熟练掌握常用的危急值，工作中加强危急值报告重视度和责任心，充分认识到危机值制度对于医疗安全的重要性。

3.医院管理部门如感控办和科室管理小组在日常工作中应增加感染培训，扩大宣传宣讲，加强日常督查检查以提高手卫生知晓率依从率和正确率。

4.试剂监控中开启试剂需立即标注开启时间。

5.标本不合格仍然较多，联系护理部，加强对新护士培训。

6.加强技术培训，优化检验流程，加快检验速度。

7.加强危急值项目业务培训，加强抽查考试力度。

督查人员签字：

科室人员签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签字：

整改时间：

年月日

整改落实及追踪效果评价

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

医务科：

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

督查反馈

存在问题

1、标本质量情况 大部分标本合格，不合格标本有拒收记录及重抽处理。

存在问题：

与护理部及各区护理沟通不够充分，要更加全面和及时地反映抽血中存在的质量问题。

2、室内质量控制全部开展项目都能坚持每天进行室内质量控制，有记录，对失控点有分析，有处理。

质量控制良好。

3、室间质量控制能按年度参加四川省的各类项目的室间质量。

有记录及反馈分析，有质量负责人的严格控制。

同类分析仪器有测定数值的定期比对，数据显示，不同分析仪器间测定结果在合理的可接受范围内。

4、危急值报告制度：

各实验室都能认真执行，有记录及处理。

存在问题，发现1例假性危急值处理不当。

5、对危险品、安全用电、火灾隐患进行清查。

危险品进行上锁管理，有使用登记。

未发现用电、电器使用安全隐患。

未发现潜在的火灾隐患。

消防器材合格并按要求存放。

6、服务能力：

能按时发报告，检验报告及时率达95%。

服务满意度达90%。

评分为时84分。

服务水平和质量仍要不断提高。

加强思想及职业道德教育，树立行业新风，创建文明服务窗口。

整改措施

1.将相关的标本质量以表格的形式向护理部反映，以促进检验前质量的改进。

2.加强工作人员业务能力的学习及培训，不断提高其自身专业能力。

对危急值的处理及报告进行规范及贯彻。

要求人人过关。

督查人员签字：

科室人员签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签字：

整改时间：

年月日

整改落实及追踪效果评价

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

医务科：

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

安全程序、制度及相应的标准操作程序的检查1.检验科主任为实验室安全责任人。

2.有实验室安全管理制度和流程。

严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。

3.保存完整的安全记录。

4.开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。

5.各实验室设置安全员,负责各个场所的安全。

6.保存完整的各项安全相关活动记录。

7. 严格执行安全规程，定期进行安全检查，定期研究安全管理，保障实验室安全，各项记录完整。

8. 实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。

9.合理设计工作流程以避免交叉污染。

9.根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。

10.配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保证以上设施可正常工作。

11.设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示。

12.对相关人员进行培训。

督查反馈

存在问题

整改措施

督查人员签字：

科室人员签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签字：

整改时间：

年月日

整改落实及追踪效果评价

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

医务科：

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

检验科安全检查1.实验室生活安全情况2.个人防护情况3.洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材完备情况 4.警示标