农药经营许可证申请表完整优秀版.docx

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农药经营许可证申请表完整优秀版

农药经营许可证申请表

（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、

改变营业场所或仓储场所地址）

申请人：

___________________（公章）_

联系人：

__

联系：

申请日期：

年月日

一、申请人基本情况

申请人名称

（公章）

住所

营业场所

仓储场所

邮政编码

电子邮箱

成立时间

统一社会信用代码

固定资产（万元）

注册资金（万元）

法定代表人

（负责人）

联系人

固定

电子邮箱

法定代表人

（负责人）签名

二、申请农药经营范围

经营范围分类

申请经营范围

（在对应的栏目中打“√”）

农药

农药（限制使用农药除外）

三、分支机构

序号

营业场所

仓储场所

四、提交材料清单

材料名称

是否提交（在相应栏目中打“√”）

备注

1、企业营业执照复印件（加盖公章）

2、申请资料真实性、合法性声明

3、法定代表人（负责人）身份证明复印件

4、经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章）

5、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片

6、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片

7、房产证或租赁证明

8、有关管理制度目录及文本

9、农药经营许可证明文件复印件

10、申请材料电子文档

11、其他

《林木种子生产经营许可证》申请表（样表）

苗木专用

生产经营者

与营业执照上的名称一致

法定代表人

王××

经营方式

批发、零售、进出口

生产面积

×亩

联系人

法人或具体办事人

电话

法人号码

注册地址

营业执照上登记的地址

经营地址

苗木经营的具体地址，如门店、办公的具体地址

生产地点

生产苗木的地址，具体到村。

应列出所有生产地点

生产经营苗木种类

造林苗木、经济林苗木、城镇绿化苗木、花卉的其中一种或几种。

主要树种

（品种）

如，造林苗：

云南松、华山松、西南桦、旱冬瓜、墨西哥柏等；经济林苗：

甜柿、核桃、板栗、澳洲坚果等；城镇绿化苗：

清香木、桂花、天竺桂、香樟、红花木莲、玉兰、滇朴等；花卉：

玫瑰、百合等。

对外贸易经营者备案

登记表编号

从事苗木进出口的需填写。

姓名

性别

学历

职称

专业技术水平说明

检验等生产技术人员

王××（填1人）

男（女）

种苗相关专业

非行政事业单位的职称

按填表说明6填写

审核（批）机关填写

审核意见

审核机关（盖章）

审核机关负责人（签字）

年月日

审批意见

审批机关（盖章）

审批机关负责人（签字）

年月日

经办人

填写说明：

1.经营方式：

按批发、零售、进出口3项填写。

2.生产地点：

具体到村，应列出所有生产地点。

3.生产经营苗木种类：

造林苗木、经济林苗木、城镇绿化苗木、花卉的其中一种或几种。

4.主要树种（品种）：

生产经营林木良种和从事进出口的需填写。

生产经营林木良种的，填写要具体到品种，品种名称应与良种证书上的名称一致，且应注明品种审（认）定编号。

从事进出口的，填写要具体到树种。

申请表上应列出所有生产经营的树种（品种），如果树种（品种）较多，可以附表。

树种含花卉、草种。

5.对外贸易经营者备案登记表编号：

从事苗木进出口的需填写。

6.检验等生产技术人员：

学历、职称、专业技术水平说明三者具备其中之一即可。

专业技术水平说明填写从事林木种苗工作的年限或参加相关种苗技术培训的经历。

延续、变更《林木种子生产经营许可证》申请表（样表）

生产经营者

与营业执照上的名称一致

法定代表人

王××

许可证号

许可证的编号

发证机关

保山市

隆阳区林业局

联系人（）

法人号码

原许可证发证日期

许可证上的日期

注册地址

营业执照上登记的地址

原许可证有效期

许可证上的日期

经营地址

苗木经营的具体地址，如门店、办公的具体地址

生产地点

生产苗木的地址，具体到村。

应列出所有生产地点

姓名

性别

学历

职称

专业技术水平说明

检验等生产技术

人员

王××

（填1人）

男（女）

种苗相关专业

非行政事业单位的职称

按填表说明6填写

种子检验

储藏、加工、精选

设施设备及生产

条件变动情况

按实际变动情况填写，如果没有变动可以不填写。

生

产

经

营

情

况

种类

近三年生产经营树种（品种）

数量

（单位：

公斤、株、粒）

种子（含草种）

苗木类生产经营许可证不填写。

苗木

如；云南松、华山松、甜柿、核桃、桂花、天竺桂、西南桦、旱冬瓜、香樟、红花木莲、玉兰、滇朴等。

×株

花卉

如：

玫瑰、百合等。

×株

许可证项目

变更及备案情况

有变更的填写。

设立分支机构及

登记备案情况

许可证办理后设立分支机构登记备案的填写。

审核︵批︶机关填写

审核意见

审核机关（盖章）

审核机关负责人（签字）

年月日

审批意见

审批机关（盖章）

审批机关负责人（签字）

年月日

经办人

A.1-1《食品经营许可证》申请书

NO：

《食品经营许可证》申请书

经营者名称（盖章或签字）：

申请日期：

年月日

敬告

1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。

2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

填报说明

1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。

2.按营业执照上标注填写社会信用代码；如无社会信用代码，则填写营业执照注册号；个体经营者填写相关身份证件号码。

3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：

①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。

4.住所应当与营业执照上标注的住所一致。

5.填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，与营业执照上要求一致。

6.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。

7.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。

附申报资料

资料名称

1.《食品经营许可证》申请书；

2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；

3.与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；

4.食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度；

5.利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；

6.申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的《食品生产许可证》复印件；

7.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；

8.申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。

《食品经营许可证》申请表

经营者名称

社会信用代码

（证件号码）

住所

省市县（市/区）

经营场所

省市县（市/区）

实体门店

□是，□否

仓库地址（如有）

省市县（市/区）

主体业态

□食品销售经营者

□餐饮服务经营者

□单位食堂

备注：

1.是否含网络经营：

□是，□否；网络销售：

□是，□否；网络订餐：

□是，□否；如开展网络经营，请填写：

网站地址，并上传网站截图。

2.利用自动售货设备从事食品销售：

□是，□否。

3.食品销售经营者：

（1）商场超市□大型（＞2000㎡）□中型（＞200，≦2000㎡）□便利店（≦200㎡连锁）；

（2）食杂店□（＜200㎡）；（3）食品批发经营者；（4）无实体门店食品经营者：

4.餐饮服务经营者：

□特大型餐饮（＞3000㎡）□大型餐饮（＞500㎡，≦3000㎡）□中型餐饮（＞150㎡，≦500㎡）□小型餐饮（＞50㎡，≦150㎡）□小微餐饮（≧5㎡，≦50㎡）□中央厨房□集体用餐配送单位

5.单位食堂：

□学校食堂□托幼机构食堂□建筑工地食堂□机关企事业单位食堂□养老机构食堂□其他食堂。

经营项目

1.□预包装食品销售

□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

2.□散装食品销售

□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□散装食品（含冷藏冷冻食品、含熟食制品）销售

□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

□散装食品（不含冷藏冷冻食品、含熟食制品）销售

3.□特殊食品销售

□保健食品销售

□特殊医学用途配方食品销售

□婴幼儿配方乳粉销售

□其他婴幼儿配方食品销售

4.□其他类食品销售

5.□热食类食品制售

6.□冷食类食品制售

7.□生食类食品制售

8.□糕点类食品制售

□糕点类食品制售（含裱花蛋糕）

□糕点类食品制售（不含裱花蛋糕）

9.□自制饮品制售（□普通类□自酿酒□鲜奶吧）

10.□其他类食品制售

申请副本数（份）

有效期（年）

经济性质

□企业□个体工商户□农民专业合作社

职工人数（人）

应体检人数（人）

邮政编码

E-mail

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：

委托代理人签字：

年月日年月日

法定代表人（负责人）情况登记表

姓名

性　　别

民　　族

职　　务

户籍登记住址

省市县（市/区）

证件类型

证件号

固定

移动

法定代表人（负责人）签字：

　　　　　　　　　年月日

备注：

食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

法定代表人（负责人）承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：

年月日

（身份证件复印件粘贴处）

食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表

人员分类

姓名

性别

民族

户籍登记住址

证件

类型

证件号

职务

联系

任免单位

食品安全专业技术人员

食品安全管理人员

1.1.2

1.1.3

1.1.5

1.1.6

备注

食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

食品安全管理人员承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：

年　　月　　日

从业人员情况登记表

序号

姓名

性别

民族

户籍登记住址

证件类型

证件号

职务

联系

任免单位

健康证编号

工种

发证

单位

食品安全设施设备登记表

食品安全设施设备：

序号

设备名称

数量

位置

备注

保证申明

申请人保证：

本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（签名）：

法定代表人（负责人或业主）（签名）：

年月日

委托书

兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。

委托事项及权限：

1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；

4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；

5、其他委托事项及权限（请详细注明）：

委托的期限：

自年月日至年月日

委托代理人签字：

委托代理人联系方式：

固定

　　　　　　　　　　移动

委托人签字或加盖公章：

年　　月　　日

备注：

1、委托人是指申请人。

申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。

（委托代理人身份证明复印件粘贴处）

A.1-2《食品经营许可证》申请审核意见表

《食品经营许可证》申请审核意见表

经营者

名　　称

法定代表人（负责人）

社会信用代码（证件号码）

住所

省市县（市/区）

经营场所

省市县（市/区）

仓库地址（如有）

省市县（市/区）

主体业态

经营项目

是否举行

听证

□是□否

听证举行

日期

听证结论

是否现场

核查

□是□否

现场核查

日期

现场核查

负责人

核查结论

受理意见

受理人员签字：

　　　　　　　　　年　　月　　日

审查意见

审查人员签字：

　　　　　　　　　年　　月　　日

核准意见

审核人员签字：

年　　月　　日

审批人员签字：

年　　月　　日

日常监督管理机构

日常监督管理人员

备注

A.1-3核发《食品经营许可证》情况登记表

核发《食品经营许可证》情况登记表

发证人员签字

发证日期

年月日

领取许可证情况

本人领取了许可证正本1份，副本　份。

领取人签字（盖章）：

年月日

领取人身份证明复印件粘贴处

备注