常见头晕综合征的诊疗.docx

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常见头晕综合征的诊疗

常见头晕综合征的诊疗

首都医科大学附属北京安贞医院高天理

一、概述

在神经内科就诊的头晕患者中，其中很多病人处于焦虑症或焦虑状态，焦虑可导致头晕、头昏，无意识的过度换气，有时可有明显的惊恐发作，或只是轻度头晕，手、脚或面部刺痛。

对病人在惊恐发作时过度换气的表现，正确的呼吸方法的指导可能是必需的。

（一）病例介绍

患者女性，60岁，反复头晕一年半。

头晕开始一周数次，以后逐渐加重，每日都晕，患者述头晕与位置有关，有时候眩晕伴有脑鸣、心慌、失眠、容易烦躁，做事严谨、认真但常觉力不从心、爱忘事。

既往无高血压，糖尿病，血脂略高；颈部血管超声：

CA斑块、TCD（-）、头MRI/MRA：

皮层下白质脱鞘。

MRA：

动脉硬化改变。

外院诊断:

颈椎病伴颈性头晕、脑供血不足、腔隙性脑梗塞。

HAMD评价：

无抑郁，中度焦虑。

最后诊断：

焦虑障碍。

（二）治疗

SSRI类抗抑郁剂治疗+罗拉0.5-1mg/d。

2W后，症状改善不明显，SSRI类药物加量。

1个月后，头晕、脑鸣等症状有好转，失眠部分好转。

合并用药：

抗动脉硬化药物如：

阿司匹林和他汀类药物。

（三）抑郁障碍和心、脑血管疾病共病

该病人虽然有头晕、但是在诊断脑供血不足的时候应该慎重，同时在躯体不适的情况下伴发了许多植物神经的症状，即焦虑抑郁和心脑血管病供病的情况，如：

头晕、头疼、肢体麻木、乏力无力、疲乏无力，还有失眠、睡眠节律改变、心悸和烦躁。

（四）讨论：

综合医院患者特点

1.在综合医院，患者就诊时会有如下特点：

（1）功能性疾病

通过仪器检查，看不到病理改变，发病的部位不确定，看不到阳性的病变。

（2）器质性疾病

有病理的解剖基础，部位固定，仪器设备检查可见。

2.医生方面：

医疗现状：

门、急诊患者多，就诊时间受限，医生对心理疾病的知识有限，忽视心理评估；惯性思维方式：

脑供血不足、PCI、颈椎病。

病人容易接受这样的诊断。

劝说病人接受焦虑、抑郁的诊断及治疗有困难。

3.应对：

对疾病原因、性质及表现形式有正确认识，对器质性和/或功能性疾病的辨别；避免惯性思维方式。

借助辅助检查和化验：

心脏系统（心肌酶、肌钙蛋白TnI）、内分泌系统检查（甲状腺功能等）。

影像学：

CA超声/TCD、头颅CT/CTA、MRI/MRA。

3.治疗：

积极治疗躯体疾患，重视进行精神医学评估和治疗，联络精神病医师会诊。

4.临床处理原则

在全面检查相关躯体疾病的同时，应对患者的焦虑情绪加以了解。

应给予综合性治疗方案（生物学/心理/行为）。

一边检查躯体疾病，一边抗焦虑治疗，观察疗效。

二、良性阵发性位置性眩晕

良性阵发性位置性眩晕可以出现在任何时间，从儿童年到老年，但特发的形式是一个典型的老年性疾病，峰值在60-70岁。

>90％为退化或特发性（女：

男=2：

1），而症状的病例（女：

男=1：

1）是最常引起的颅脑损伤（17％）或前庭神经炎（15％）。

自发的情况下，约10％和20％的创伤个案显示双侧，一般为明显不对称的BPPV。

所谓的良性，是因为它通常在数周-几个月内自发缓解，但在某些情况下，它可以持续数年。

>4周的占50％，10％>6个月。

如果不及时治疗，30％的患者BPPV持续；另外20-30％在几个月或几年内复发（复发风险15％/年）。

内耳分化出两个囊，即球囊和椭圆囊，因其结构上有“耳石”故名为“耳石器”，主要功能在于感知重力及直线加速度的刺激，以保持人体在静动态下的姿势及运动平衡。

耳石器内有感觉细胞的聚集区—囊斑，囊斑表面有一层耳石膜，耳石膜上粘附着许多碳酸钙样的结晶，即为耳石，这就像一块蛋糕上涂着奶油，奶油上又洒满了巧克力豆一样，那么这些奶油就如耳石膜，巧克力豆就像耳石。

正常情况下耳石是附着于耳石膜上的，当一些致病因素导致耳石脱离，这些脱落的耳石就会在内耳中，内淋巴液里游动，也就有可能进入平素无耳石存在的半规管里面并沉伏下来，当人体头位变化时，这些半规管亦随之发生位置变化，沉伏的耳石就会随着液体的流动而运动，从而刺激半规管毛细胞，导致眩晕，眩晕的时间一般较短，往往少于一分钟，这仅相对于绝大多数结石而言，为数较少的嵴顶结石的眩晕时间常在数分之上。

这种症状的出现常与位置变化有关，故表现为阵发性发作，这就是“良性阵发性位置性眩晕”。

 当头部迅速运动至某一位置时出现的短暂旋转性为主的眩晕。

常在晨起、夜间卧床、床上左右翻身、低头屈身或抬头仰视时突发出现。

可发生于任何年龄段，但幼儿及儿童却极为罕见，一般多见于中老年患者。

正常人的平衡功能是由视觉系统、本体感受器和前庭感受器组成的，耳朵里面的前庭感受器是负责平衡的主要器官。

内耳感受人体的位置以及运动变化，再把这些信息输送到大脑。

如果一旦出现问题，错误的信息输送到大脑，患者就会感觉天旋地转，也就是眩晕。

有时还会伴随着恶心、呕吐。

耳石症患者只是在头部倾向某一方向时感到眩晕，而且持续时间不过数十秒。

也可以持续几天、几周或几个月。

埃普利“复位”治疗通常是耳鼻喉科疗效最好的方法。

BPPV也是头部受伤（即使是轻微伤）后，头晕最常见的原因。

（一）眩晕特点

1.潜伏期：

头位改变后数秒后才出现症状。

2.持续期：

渐强、渐弱、短暂、可逆

变体位后，在颗粒重力加速并沉淀。

颗粒堕落过程中达到的最大速度，并返回到落脚点，速度减最低。

颗粒移动到耳道内的最低点处沉淀后的位置变化。

根据它们的大小和组成大约需要10秒钟。

3.适应性：

易疲劳性。

4.互换性：

躺下、坐起均有发生。

（二）治疗方法

1.耳石复位

主要是耳石复位，其有著名的Epley和Roll复位法，即通过手法人为地改变内耳半规管的空间位置，把耳石从半规管中“驱赶”出来，回到耳石器中。

复位后患者一般在3-5天内应避免头部剧烈昂头和低头运动、避免患侧卧位，睡觉时头位也应适当抬高20度左右。

但有效复位后，约50％患者复发，常在复位后的一天早上复发，大约20％发生在前两周，估计每年的复发率是15％。

如此高的复发率强调需要耐心辅导。

复发是最有可能由于从椭圆囊到后半规管。

结石复位法后，患者回家需睡高枕48小时，不向患侧卧位。

一周后不痊愈，可重复治疗。

如超过3次仍不好，应进一步检查，包括MRI检查，除外颅内病变。

2.药物治疗与抗晕剂

由于BPPV病理机制，药物不能充分有效地改善症状。

唯一的例外是敏感的患者，复位后后有严重的恶心。

在这种情况下先给予茶苯海明片（100mg）一个半小时后，再执行复位，使治疗更容易。

3.鉴别中枢性位置性眩晕

中枢性位置性眩晕涉及在延髓和小脑结构接近中线（蚓部）、前庭神经核之间的连接所造成的中枢性位置性眩晕。

重要的是要区分外周和中枢的前庭障碍，因为后者需要进一步的检查。

中枢性眩晕的特点是：

眩晕比较轻，但是持续时间很长，多伴有意识障碍和其他中枢神经系统损害的症状和体征。

绝大多数病灶位于后颅窝。

临床上要遵从神经科疾病的定位和定性原则：

主要累及后颅窝的一些结构，如延髓、桥脑和小脑，影像学、神经电生理和脑脊液等辅助检查，是确定中枢性结构改变及眩晕的重要依据。

三、血管源性的眩晕

（一）椎—基底动脉系统的TIA

它可以反复发作，刻板性发作持续数分钟的眩晕，颅神经和小脑或枕叶的损害，在查体中可以看到，发作期间间期是没有异常，磁共振无新鲜梗死灶。

（二）眩晕与后循环缺血

突发的，类似于周围性病变的这种孤立性或位置性眩晕、伴有听力丧失或者不伴耳鸣，在诊断病因之前，首先要排除脑血管的一些疾患，有时后循环缺血的信号，也是一种后循环的TIA。

有血管病危险因素的患者，要检查是否有椎动脉或基底动脉狭窄。

后循环缺血是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20％。

指后循环的TIA和脑梗死。

1.后循环缺血的常见症状

头晕／眩晕、肢体／头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。

2.后循环缺血的常见体征

眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态／肢体共济失调、构音／吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Homer综合征等。

出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现，是后循环缺血的特征表现。

3.常见病因

动脉粥样硬化，主要机制：

栓塞（40%）。

虽然头晕和眩晕是PCI的常见表现，但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI。

CTA/MRA或DSA对颈部及颅内血管病变更有价值，是判断PCI的重要检查，关键是否存在脑动脉粥样硬化的危险因素及血管病变。

（三）美尼尔氏病

还有一种常见的门诊诊断是美尼尔氏病，美尼尔氏病是由于内耳功能障碍引起的，眩晕发作（持续24个小时），包括恶心，呕吐，耳鸣，往往感觉一种耳朵发睹的阻塞感，通常伴有听力下降。

（四）偏头痛

偏头痛患者是可以有经典偏头痛病史，可以体验类似美尼尔氏病的眩晕发作。

一般是伴随头痛，但也可发作时无头痛。

（五）感染

1.前庭神经元炎：

病毒感染可以攻击内耳，由于神经连接到脑，引起急性眩晕（持续数天），无听力损失。

2.细菌感染如乳突炎，蔓延到内耳可以完全破坏听力和平衡功能，称为迷路炎。

（六）损伤

颅骨骨折，损害内耳，引起严重和致残的眩晕、恶心和听力丧失。

头晕将持续几个星期，然后正常一侧代偿，症状慢慢改善。

BPV通常发生在头部受伤后。

（七）先天源性疾病

颅底凹陷症和Arnold-Chiari畸形等，可压迫小脑和脑干、基底动脉等结构，出现眩晕等症状和体征，其中以步态不稳和垂直性眼震为特点。

（八）其它躯体病

多仅有头晕或站立不稳，多无外物和自身旋转、晃动感，持续时间常较短，常伴有相应躯体疾病表现，常见于：

1.心血管疾病：

高血压病、低血压病、颈动脉窦反射过敏综合征、多动脉炎等。

2.内分泌及代谢病：

高脂血症、糖尿病、低血糖、围绝经期综合征、甲状腺功能低下、嗜铬细胞瘤伴发的高血压等。

3.血液病：

如红细胞增多症、高粘血症、高渗或低渗血症、贫血等。

严重缺氧症。

4.反射性眩晕：

如胆囊炎、结肠炎。

四、眩晕定性诊断原则

对于眩晕的这种定位、定性诊断，首先从病变的性质看感染、血管性疾病，还是外伤，以及病变的诱因、起病和进展形式，伴随的疾病，如：

感染性疾病，伴随的临床表现，可以有发热，脑积液检查可以看到一些感染征象如细胞数增加、糖以及蛋白还有卤化物的改变，都支持炎症改变，代表性的疾病，有迷路炎、脑炎、脑膜炎。

血管性疾病，起病急骤，于数分钟、数小时或数天达到高峰，脑血管病多重危险因素，相应临床表现和影像改变。

常见于缺血性迷路卒中、小脑后下动脉闭塞。

外伤，多有明显颅脑/耳部外伤史，起病急，伴随相应临床表现和影像改变，常见于颞骨骨折、迷路震荡。

肿瘤，起病缓慢，进行性加重，伴随相应颅神经、脑干、小脑、大脑病变表现，见于桥小脑、脑干、小脑、大脑肿瘤。

中毒，有明确毒物/药物使用史。

急性中毒起病急骤，慢性中毒起病隐袭，伴随耳蜗/前庭损伤表现，见于耳毒药物中毒性迷路炎。

先天性疾病，起病缓慢，多起病幼年，少数成年后发病。

伴随相应脑干、小脑受压迫表现和影像改变。

见于扁平颅底、Arnold-Chiari畸形类疾病。

五、眩晕的处理

（一）急性发作期的处理

一般处理：

卧床、休息、减少和避免头颈部的活动和声、光刺激。

适当控制水和盐的摄入，以免内耳迷路和前庭核水肿。

排除严重器质性病变后，眩晕剧烈者，可立即选用异丙嗪（50mg）、安定（10mg）、苯巴比妥（0.1g）肌肉注射。

一般多能立即入睡数小时，醒后症状多消失。

醒后如仍有眩晕者，可重复上述药物1-2次，以尽快控制眩晕发作。

剧烈呕吐者，胃复胺（10mg）肌肉注射。

选用异丙嗪（25mg）、安定（2.5mg）、倍他司汀（6mg）一日2—3次口服直至眩晕消失。

（二）间歇期的处理

1.病因处理：

根据病史、查体和专科（如神经耳科、内科、神经放射科、神经外科）会诊结果，病因明确者应进行手法、药物、手术病因治疗。

（1）特殊的手法

耳咽管通气疗法：

作Valsava动作（屏气动作），用于咽鼓管阻塞致鼓室负压性眩晕。

Epley耳石复位手法：

用于良性发作性位置性眩晕。

国外已经开发出耳石复位器械（EpleyOmniax™）。

（2）内科药物针对病因治疗

脱水剂：

甘露醇脱水减轻内耳迷路水肿，用于梅尼埃病、小脑、脑干梗死或出血。

微循环改善药物：

如倍他司汀、氟桂利嗪、二氢麦角碱等改善耳蜗血管痉挛用于梅尼埃病、内耳动脉缺血。

抗生素：

用于迷路周围炎、局限性迷路炎、弥漫性浆液性/化脓性迷路炎、小脑脑桥角脑膜炎，积极早期控制感染。

抗病毒药物：

病毒性迷路炎、前庭神经元炎.

糖皮质激素：

免疫性前庭神经元炎、脑干炎、小脑炎等。

溶栓和抗栓药物：

如tpA、阿司匹林等，用于缺血性迷路卒中、小脑后下动脉闭塞、小脑梗死。

神经保护剂和康复剂：

维生素B1、B12等。

（3）手术针对病因治疗

迷路摘除术：

已确诊一侧内耳迷路疾病，听力已近丧失，且经药物治疗仍长期眩晕发作，严重影响病人的生活和工作者。

前庭神经切断术：

上述表现患者，听力尚佳者。

乳突切除术：

与中耳和乳突感染相关的迷路炎。

肿瘤切除术：

脑干、小脑、小脑桥脑角、颞叶肿瘤等占位性病变。

前庭康复训练。

六、小结

眩晕产生主要涉及前庭系统，特别是前庭周围部分。

眩晕是复杂的临床表现，涉及多学科的交叉，包含多种疾病。

所以，我们要仔细分析病人的病因以及发病形式，进行辅助检查了解真正的神经耳科的解剖学基础，对于发病基质的了解以及明确的病因诊断，对改善患者帮助患者早日恢复以及减少复发有非常重大的帮助。