第三讲避孕与节育人大生殖健康科学全校选修课.docx
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第三讲避孕与节育人大生殖健康科学全校选修课
避孕与节育
和红/医学博士
中国人民大学/人口与发展研究中心/健康研究所
一、生殖调节发展史
⏹早在原始社会人们就有了预防妊娠的概念
⏹但是，天主教谴责避孕方法，认为是违反自然的不道德行为，对生殖调节起了一定的阻碍作用
⏹在我国，几千年封建色彩的错误生育观一直阻碍着我国生育调节的进展
⏹20世纪50年代，世界范围的第一次避孕革命浪潮
⏹20世纪60年代，我国终于认识到计划生育的必要性
⏹20世纪70年代，计划生育被列为我国的基本国策，提倡晚婚、晚育、节育，一对夫妇只生一个孩子，提高人口质量
二、生育的条件
（一）、女方：
⏹正常的卵巢功能
⏹结构和功能正常的生殖管道
⏹对卵巢激素产生良好反应的子宫内膜
（二）、男方：
⏹正常的生精和输精功能
（三）、排卵与月经周期
⏹排卵和月经是妇女的生理现象，女性在性成熟后，受到下丘脑、垂体的调节，卵巢开始发育，每个月排出一个成熟的卵子。
排卵的时间是在下次月经的前14天左右。
⏹卵巢排出的卵子被拾取到输卵管内，靠输卵管的蠕动向宫腔方向移动。
排卵后子宫内膜在卵巢分泌的雌、孕激素作用下增厚并富于血运和营养，有利于受精卵着床。
⏹如果卵子没有与精子结合，子宫内膜失去雌孕激素的支持，大约在排卵后14天脱落，伴有出血，从子宫口和阴道排出，这就是月经。
⏹从这次月经开始第一天至下次月经开始的第一天，称为一个月经周期，一般为28天左右。
每次月经持续3－7天，出血量约为50毫升。
女孩第一次来月经叫初潮，50岁左右的妇女月经不再来潮，叫做绝经。
（四）、受精与着床
⏹性交时每次射精约有数亿个精子进入阴道，只有几百个精子能穿过子宫颈进入子宫腔到达输卵管的受精部位，精子的受精能力大约可保持3天。
⏹卵子从卵巢排出后，一般约需8－10分钟即可被拾取到输卵管，即而被运输到输卵管的壶腹部与峡部连接处。
卵子在此处停留约2－3天，如果卵子在排出24小时内遇到精子，就可能在此处受精。
⏹精子与卵子在输卵管的壶腹部相遇，多个精子的“顶体酶”瓦解了卵子表面的透明带，其中，只有一个精子进入卵子，瞬间结合成为受精卵，称受精。
⏹人类体细胞的核型中由46条染色体相互构成23对，其中22对染色体是男、女共有的，叫常染色体；X染色体和Y染色体叫性染色体，男、女的性染色体构成不同，男性的为XY，女性的为XX。
生殖细胞经过减数分裂后，成熟的卵中都有一条X染色体；精子则分两型：
含有一条X染色体的精子和含有一条Y染色体的精子。
⏹当受精时可发生两种可能性：
一是由携带X染色体的精子使卵子（X）受精，产生具有XX染色体的个体，即女性。
二是由携带Y染色体的精子使卵子（X）受精，产生具有XY染色体的个体，即男性。
未来个体的性别是在受精时决定的，但决定的因素很复杂，目前也不完全明了。
⏹受精卵从输卵管液里吸取部分营养和氧，经过分裂、发育，最后形成胚胞。
胚胞进入子宫内膜的过程称着床。
从受精到着床的时间大约需要7天。
三、避孕节育原理和方法
避孕历史：
很久很久以前，当人还是原始人的时候，男男女女们就在琢磨着如何节育。
他们使用的方法极其危险，同时又极可能毫无作用。
不难发现，随着文明的发展，避孕的各种方法应运而生。
⏹多伦多避孕物品博物馆收藏了历年来的600多种避孕工具，堪称是世界上最大的避孕物品博物馆。
不过，据该博物馆部门负责人皮特拉·哥德海得称，这些许多由古代人发明出来的避孕工具并不全都是有效的，有些工具甚至对人体有害，并且产生致命的后果。
⏹但是，有几样古代人发明的避孕工具显然被证明是非常有效的，譬如在一张有着3500年历史的埃及纸草上，就用埃及象形文字写着一个古老的避孕处方。
该处方称，用阿拉伯树胶、椰子和蜂蜜浸湿的羊毛绵球植入女性体内，就能够防止怀孕。
尽管这个处方是如此古老，但实验证明它非常有效。
哥德海得说：
“因为阿拉伯树胶中含有乳酸，这是一种自然界的杀精剂。
”
⏹避孕历史：
在中世纪，许多迷信的方法也被用来防止怀孕，但这些方法显然是毫无效果的。
譬如，一些中世纪的欧洲女人曾将包含着骡子耳屎、黄鼠狼睾丸、黑猫骨头的小袋子制成护身符，在房事时系在身上，以期达到避孕的效果。
⏹此外，有些古代的避孕方法对人体充满了危险性，譬如古代人曾通过喝石墨或水银的方法来达到避孕效果，但这种危险的方法极易导致人死亡。
在上世纪30年代，西方人还发明出了一种六边形小木块——一种类似于“子宫套”的东西来防止女性怀孕，但这种避孕工具被后人称为“折磨女性的器具”。
现代避孕套雏形：
羊肠
避孕历史：
在博物馆的收藏物中，还有古代人用绵羊肠子制成的避孕套，这显然已有点接近于现代避孕套的雏形
⏹在一张有着3500年历史的埃及纸草上，就用埃及象形文字写着一个古老的避孕处方。
该处方称，用阿拉伯树胶、椰子和蜂蜜浸湿的羊毛绵球植入女性体内，就能够防止怀孕。
尽管这个处方是如此古老，但实验证明它非常有效。
⏹古希腊人和古罗马人把各种各样的东西塞进女性阴道。
比如，块状蜂蜜、雪松树胶、甚至鳄鱼粪。
⏹古印度：
动物粪便避孕。
此外，在3000多年前的印度和埃及，像鳄鱼、大象这样被认为具有神秘力量的动物的粪便也被用到了避孕药方中。
事实上，由于这些动物粪便具有高度酸性，它的确具有一定的杀精作用。
不过，哥德海得称，动物粪便所带来的强烈臭味显然会影响古代夫妻们的“性趣”。
⏹避孕历史：
其他避孕法
⏹性交后蹲下排出精液、打喷嚏、上下蹦跳。
古希腊人认为用明矾、酒、海水、杂酚皂液或醋冲洗阴道，也能达到避孕目的。
⏹起源最早提到避孕的一种说法出自《圣经》。
在《创世记》中，上帝要求人类中断性交，即通常所说的“抽回法”。
公元前384年～322年古希腊哲学家亚里斯多德被认为是提议采用香柏油、含铅软膏或乳香油这类天然化学物作为杀精子剂的第一人。
⏹避孕历史：
公元23年～79年著有《博物志》的古罗马作家普林尼（Pliny）忠告读者要克制性欲，以避免怀孕。
他是提倡节欲作为避孕方法的第一人。
⏹公元17世纪英王查理二世的御医Condom医师发明了男用保险套。
它的原材料是小羊的盲肠，最佳产品的薄度可达0.038毫米（现在的乳胶保险套一般为0.030毫米）。
这在当时是一件轰动全球的大喜事。
Condom医生就凭这项发明获得了爵位，英国也从中赚取大量外汇。
⏹1725年～1798年浪荡公子卡萨诺瓦在自传中介绍了试用避孕方法的细节。
他叙述自己曾试图把半只柠檬皮掏空后用作原始的子宫帽。
⏹1827年科学家发现了卵子即卵细胞的存在，这是一次重大的科学突破。
之前只知道精子进入女人体内后才会怀孕。
这一发现是了解人类生殖学的第一步。
⏹1832年马萨诸塞州医生查尔斯·诺顿发明了一种避孕溶液，性交后可以通过注射器注入子宫。
这种溶液配方不一，包括盐、醋、液氯、亚硫酸锌或者硫酸铝钾。
注射法在以后40年得到广泛应用。
1838年德国医生弗里德里希·王尔德给病人开小子宫帽，月经期间就可以覆盖在子宫颈上面。
这种避孕法从来没得到广泛采用，不过世人所知的“王尔德帽”成了现代子宫帽的前身。
⏹避孕历史：
1839年查尔斯·古德伊尔发明了橡胶硫化处理技术，并投入实际应用，生产橡胶避孕套、宫内避孕器、冲洗器和子宫帽。
⏹1843年科学家弄清楚，精子遇到卵子，就会怀孕。
之前，人们以为男人创造生命；女人只提供孕育生命的地方。
⏹20世纪70年代美国出现五花八门的避孕用具，如避孕套、避孕海绵、冲洗器和子宫帽。
这些可从商品目录、药剂师、干货店甚至橡胶商贩处买到。
四、避孕节育原理和方法
生殖调节：
就是在生殖过程的不同阶段——
采取不同的措施
调节生育的需求
生殖调节的基础：
了解人类生殖过程
控制和调节生育的四个环节：
抑制排卵
阻止精子与卵子相遇
影响受精卵在子宫内着床
终止妊娠
常用的节育方法：
激素避孕
工具避孕
自然避孕
免疫避孕
输卵管绝育术
输精管绝育术
人工流产终止妊娠等等……
三、避孕节育原理和方法
（一）、激素避孕：
1、女性激素避孕：
女性激素避孕研究建立在人们对孕激素生理作用认识的基础上。
研究的历史——
1951年美国化学家首次合成了孕激素类的化合物。
机制：
①干扰下丘脑－垂体－卵巢轴的正常功能达到抑制排卵发挥避孕的作用；
②直接作用于生殖器官，改变宫颈粘液性状，使宫颈粘液变得粘稠，不利于精子的穿过，阻碍受精；
③改变子宫内膜的形态与功能，使子宫内膜与受精卵的发育不同步，不利于受精卵的着床；
④改变输卵管的正常蠕动功能，减缓受精卵在输卵管中运行，从而干扰受精卵的着床。
常用的女用激素避孕药：
①口服避孕药
②避孕针
③缓释系统避孕药
④皮肤贴剂
等等……
常用的女用激素避孕药：
①口服避孕药——
短效避孕药
长效避孕药
探亲避孕药
2、男性激素避孕：
长期以来，男性避孕方法仅有——
①性交中断（体外排精）
②阴茎套
③输精管绝育术
开发安全、有效、可逆性的男性避孕方法非常迫切
目前，正在研究的男性激素避孕药，有望在不远的将来成为实际可用的男性避孕方法
（二）、工具避孕：
1、宫内节育器：
IUD：
IntrauterineDevice
是一种公认的相对安全、有效、简便、经济、可逆、易于被广大妇女接受的节育器具。
IUD：
IntrauterineDevice
2002年WHO统计——1.56亿育龄妇女使用IUD，占世界育龄妇女的15％，在各种节育方法中占第二位（第一位节育方法是绝育术，1.87亿育龄妇女使用，占18％）；
我国育龄妇女的主要避孕措施为IUD，有1.04亿的育龄妇女使用，其使用率约占世界IUD避孕总人数的80％。
①IUD的发展历史——
20世纪40年代抗生素的研制和生产给IUD带来了转机
②IUD的抗生育作用——
a：
子宫内膜慢性炎症和子宫内膜损伤，产生前列腺素，改变输卵管蠕动，使受精卵运行速度与子宫内膜的发育不同步，受精卵着床受阻；
b：
子宫内膜受压缺血及吞噬细胞的作用，影响受精卵的发育；
c：
IUD置入宫腔后，宫腔内自然环境发生变化；
2、安全套：
性生活时男方使用，排精时精液潴留在阴茎套内，精子不能进入宫腔，起屏障作用，达到避孕目的；还具有防止性传播疾病的作用；
3、女用安全套：
也称阴道套，性生活时女方使用；也具有防止性传播疾病的作用；
1992年美国FDA批准应用，我国也已试制，正在进行临床试验。
（三）、其他避孕方法：
1、自然避孕：
又称安全期避孕，是指不采用任何避孕药具或手术，而是根据女性生理特点选择在不易受孕的期间内进行性生活，达到避孕目的。
月经周期：
28～30天
排卵：
下次月经前14天
卵子存活：
1～2天
精子存活：
精子进入女性生殖道可存
活2～3天
因此，排卵前后4～5天内为易受孕期，其余时间为不易受孕期称为安全期。
但是——由于排卵过程可受生活、情绪、性生活、外界环境等因素影响而推迟或提前，还可能发生额外排卵，
因此——安全期避孕并不十分理想，失败率达20％。
2、紧急避孕：
是指在无防护性性生活或避孕失败后3～5天内，妇女为防止非意愿妊娠而采取的避孕方法。
机制：
阻止和延迟排卵
干扰受精和影响着床
注意——
已确诊妊娠的妇女禁用紧急避孕
方法——
a：
宫内节育器……
b：
紧急避孕药……
c：
阴道杀精剂……
（四）、绝育术：
通过手术或手术配合药物等人工方法，阻止精子与卵子相遇而达到绝育目的的称为绝育术。
1、输卵管结扎术：
输卵管结扎术手术可经腹、经腹腔镜及阴道三种途径；
目前，最常用的方法为经腹输卵管结扎术。
2、输精管结扎术：
输精管结扎术是男性常用的节育方法，结扎和切断输精管，阻断精子输出通路，已达到绝育的效果。
我国首创的输精管注射绝育法比输精管结扎绝育术更为简便，并且具有与输精管结扎同样的绝育效果。
输精管注射绝育的最大特点是不需要手术！
（五）、早期人工流产：
人工流产是指在妊娠3个月内采用人工或药物方法终止妊娠。
方法：
手术流产
药物流产
1、手术流产——
负压吸引：
适用于妊娠10周以内者；
钳刮术：
适用于妊娠11～14周者；
副作用：
a：
吸宫不全、漏吸、出血；
b：
子宫穿孔；
c：
子宫内膜炎；
d：
盆腔炎、败血症；
e：
不孕症；
f：
异位妊娠（宫外孕）；
g：
人工流产综合反应、栓塞、宫颈裂伤等并发症
2、药物流产——
是指应用药物终止早期妊娠
条件：
目前规定药物流产限于妊娠7周以内。
优点：
方法简单，不需要宫腔操作，为无创伤性；
负反应：
出血时间长、出血量多、药物流产不全或出血多需急诊刮宫。
（六）、中期妊娠引产：
是指在怀孕14－24周之间人工终止妊娠的方法。
妊娠时间越长，可能发生的并发症就越多且严重。
因此，应该严格掌握中期妊娠引产的适应症。
中期妊娠引产必须在具有“中期妊娠引产执业许可”的医疗保健机构内进行。
四、避孕方法的选择
各种避孕方法通过不同的避孕机制在不同环节上发挥避孕作用。
短效避孕药
一、避孕原理：
主要抑制卵巢排卵，促进子宫内膜变薄。
二、优点：
高效、可逆、服用方法简便，避孕效果可靠，对人体无害且不影响今后生育，不影响性生活，使月经周期有规律，可缩短经期、减少经量、缓解痛经。
可改善痤疮，不影响卵巢分泌女性激素，可预防子宫癌的发病。
三、缺点：
要求每天按时服用，开始服药的头几个月，少数人可出现一些副作用，停药需半年后方可怀孕。
四、使用方法：
上述避孕片（口服避孕片敏定偶、曼月乐、达英35、0号、1号、2号、短效复方18甲）的使用方法均相同，既从来月经当天算起的第五天，开始服药（月经未净也开始服药），每天晚上睡前服一片，连服22天不能间断，可避孕一个月。
一般在停药后1-3天内来月经下一次月经的第五天，再开始服药，方法同上。
长效避孕药、针
一、避孕原理：
主要抑制排卵，抗着床作用。
二、优点：
高效，长效，可逆，不须每日服药，易于使用和发放，不影响性生活。
三、缺点：
有的妇服用长效避孕药后，经量会墙加，经期会延长还可能引起闭经。
注射长效避孕针要求定期到诊所或药房去注射；需有可靠的供应和注射人员定时注射。
生育能力的恢复往往推迟到数月后。
四、使用方法：
初次口服药应分别在月经来潮的第5天和第25天午饭后各服用1片，以后每月按第二次服药同一日期服1片，中午服。
为了增强避孕效果，减少副作用，开始四个月可加服抗副反应片（抑制片）每天1-2次，每次1片，服1-2天。
如果短效避孕药改服长效避孕药，可在服完22粒短效避孕药的第2天午饭后改服长效避孕药1片，以后每月服1片。
长效避孕药不可突然停药，必须改服短效避孕药三个月后再停药，使体内激素水平缓慢下降，避免大出血。
长效避孕针是含雌、孕激素的复方已酸孕酮和复方甲地孕酮，初次注射时间为月经来潮第5天和第12天各注射1支，或月经来潮第5天注射二支，以后每月月经来潮的第10-12天注射1支。
单纯孕激素避孕针，主要有醋酸甲孕酮（DMPA），月经来潮第5天注射一针，以后每3个月一次。
单纯孕针使用后约2/3的妇女有不规则出血。
可应用于哺乳期妇女。
副反应及处理与口服短效避孕药相同。
各种避孕方法通过不同的避孕机制在不同环节上发挥避孕作用。
探亲避孕药
一、避孕原理：
主要改变宫颈粘液的性质，阻止孕卵在子宫内着床。
二、优点：
方便、灵活、速效。
适用于夫妇分居两地临时探亲时使用，在时间上不受月经周期的限制，任何一天开始服用都发挥避孕效果。
三、缺点：
容易遗忘、漏服。
四、使用方法：
房事前10小时先服1片，以后每晚服用1片，可于同房后服用，探亲时间短，也要服完14天。
探亲超过15天，接着服短效口服避孕药。
探亲结束的第二天上午加服1片。
皮下埋植
一、避孕原理：
把含有孕激素的皮下埋植剂埋入妇女上臂的皮下，孕激素以缓慢恒定的速度释放可抑制排卵，使宫颈粘液变稠以阻止精子通过，并可使子宫内膜变薄。
二、优点：
（1）安全：
此物不含雌激素，也不含任何毒性。
（2）长效：
埋植一次，避孕有效期5年。
（3）高效：
避孕效果可达99.7%以上。
（4）方便：
埋植手术非常简便，且损伤小。
（5）可逆：
一旦取出埋植物，使用者的生育能力即可恢复。
不影响性生活，埋植24小时后立即发挥效力不影响哺乳。
三、缺点：
需由经过培训的工作人员通过手术进行埋植和取出。
少数妇女可产生副反应。
四、使用方法：
置入皮下埋植剂的最佳时间是行经期，最晚不超过月经开始后的第五天。
在置入手术前医生先对使用者进行妇科检查。
并于埋植部位（左上臂内侧或上臂内侧）进行局部麻醉，以使对象不感觉疼痛，然后植入二根埋植剂，手术需要10-15分钟，手术切口很小，无需缝合。
取出手术与置入手术的要求相同，并可在月经期任何时间取出，如服务对象希望继续使用本法，新的埋植剂仍可以旧的切口反方向埋入。
男性结扎
一、避孕原理：
结扎和切断两侧输精管，使精子不能通过输精管而贮存于附睾内。
术后性交时射精过程仍然正常，也不影响性快感，只是射出的精液中没有精子，从而达到节育的目的。
二、优点：
手术简单，切口小，成功率高，后遗症少，不影响身体健康，不影响性功能和内分泌。
三、缺点：
需在无菌条件下施行手术。
四、适应症：
已婚男子。
在较长时期内不愿再生育，经夫妇双方同意要求做结扎手术者，除有禁忌症外，均可实行手术。
外用避孕药避孕原理
外用避孕药物是一种化学制剂，放在阴道深处，子宫颈口附近，使精子在此处失去活动能力而不能通过子宫到达输卵管与卵子结合，所以外用避孕药又叫杀精剂。
外用避孕药有外用避孕栓、避孕药膜、避孕药片以及乐乐醚胶冻等等。
放置IUD
一、作用机理
减少到达输卵管的精子数目并使精子丧失受精能力
*阻止精子穿透宫颈粘液
*精子被白细胞吞噬
*铜使精子头尾分离而不能获能
*宫腔液改变,其他细胞毒作用
以抗受精为主,而不是以抗着床为主
二、主要优点
*高效—第一年妊娠率<1/每百妇女年
*长效—使用5—10年
*安全—局部作用，对全身无影响，对房事无影响，不影响哺乳；
*可逆—取器后生育力恢复
*简便—一次放置，长期有效，便于检查，一直可用至绝经期。
*经济—价格低廉
三、缺点：
需进行内诊；放环和取环，需由经过培训的人员操作；必须在无菌条件下置入；该装置有时会脱落或移位。
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