住院医生用的记录体温表格.docx
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住院医生用的记录体温表格
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住院医生用的记录体温表格
篇一：
体温单的书写规范
体温单的书写规范
临床护理工作中，体温作为一项重要的数据资料。
有助于医护人员及时清晰的了解病人病情，同时也是病人病例不可缺少的部分。
而绘制体温单，也是护士的一项日常的重要的工作。
一般体温单的书写规范如下：
1.
（1）用蓝墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。
住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。
（2）40℃－42℃之间的记录：
40℃－42℃横线之间用于记录患临时入院、分娩、转入、出院、死亡时间。
在相应时间栏内，用蓝（黑）墨水笔纵向填写，其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用24小时制。
转入时间由转入科室填写。
每字占一格。
如：
入出分转死
院院娩入亡
二十八十
时时时一
十三二时
分十十八
分分分
在40～42℃之间的相应时间栏内，用蓝墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。
转科由转出科室填写，并注明转往何科。
转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示。
40℃－42℃之间的记录：
应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死
亡于x时x分”的方式表述。
a.用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。
第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。
若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上Ⅱ，二次手术的术后日数以同法表示。
例如：
术后日数：
（用红色笔）345/Ⅱ6/17/28/39/410/5。
手术后天数：
自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
b.填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术写手术⑴；以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至14日止；如14日内再次手术，手术当日写手术⑵。
再次手术的次日开始以分数形式记录术后日数，第一次手术后日数作为分母，第二次手术后日数作为分子，均填写至手术后14日止；第二张体温单续写手术后日数，以此类推。
2.
（1）体温、脉搏、呼吸图的绘制：
体温曲线的绘制：
用蓝笔将所测体温绘于体温单上。
口温用“·”表示，腋温用“×”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝直线相连。
物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连，下一次体温应于降温前体温相连。
体温不升，低于35℃者，在35℃处画温度标记。
测温时病人不在者，事后要补测，并画在相应时间内。
若赴外地检查数日未测者，留空格不予连线。
（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。
患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明。
在35℃顶格书写请假，一字一格。
新入患者每天测量体温、脉搏、呼吸3次，连续3天后体温正常者每天测量1次（10am）。
体温达到37.5℃及以上者、手术、分娩患者每日测4次（6am，10am，2pm6pm，）；体温达到39℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（每日6次），至恢复正常既降至37.5℃以下连续3天后改为每日1次。
体温达到39℃及以上者必须行物理或药物降温，降温半小时后再次测量体温并记录。
.体温不升，低于35℃者，在35℃线处画蓝圆点●，蓝笔画向下箭头↓，占两格.患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在35℃线以下相应时间栏内用蓝墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连。
3.体温、脉搏、呼吸曲线的绘制：
（1）体温曲线的绘制：
使用蓝墨水笔或兰铅笔将所测体温绘于体温单上。
口腔温度为“●”、腋下温度为“×、肛门温度为·，相邻两次间的体温用同色笔划线相连。
⑵常规时间测体温后，患者突然发热，在相应格子的右边线上，以蓝圆圈表示，蓝虚
线与上次体温相连，不必连接下次体温。
⑶发热患者经物理降温处理后所测得的体温，不论降低或升高均绘制在降温前体温相连，下一次所测得体温与降温前体温相连；若降温处理后所测体温不变者，则在降温前所绘制的体温上方以红色“＝”号示之。
⑷患者体温突然上升，应再予复试，核实后在体温符号的上方用蓝色笔以“V”示之（verified核实）；如复试的体温与初试的体温有出入，记录复试的体温，并以“V”示之。
⑸体温不升者，在相应时间的35℃横线处用蓝色笔划一“●”，并向下划“↓”号，长度占两小格，并将“●”与相邻温度相连（需低温测试者除外）。
⑹新入院3天内及发热患者常规测温时间不在，直接在相应时间栏内写“不在”；一般护理患者住院期间离院未按常规时间测体温的，应做好交班予以补测，整日离院（不论请假与否）统一于晚10时的35℃横线以下纵向注明“不在”；离院前后体温不相连；患者离院多日（特殊情况），仍应按日期续填体温单。
⑺患者拒测体温，应在35℃横线以下纵向注明“拒测”。
4.脉搏、心率曲线的绘制：
脉搏以红“●”符号表示，心率以红“○”符号表示；相邻的脉搏、心率以红线相连，如体温和脉搏在同一点上，先画上体温的符号，再于其外画上红圆圈；脉搏与心率在同一点上，先画上红点，再于其外画上红圆圈；脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在脉搏和心率之间，用红线相连。
脉搏曲线的绘制：
脉搏用红“·”表示，两次脉搏之间用红直线相连。
如遇脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。
5.呼吸曲线的绘制：
⑴使用黑色水笔，以“○”表示，相邻的呼吸符号用同色线相连；
⑵绘画呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外；
⑶使用呼吸机当日在35℃横线以上用蓝（黑）墨水笔横向注明“mR⑴”，第二日起上午10时的格内填写日数，如：
⑵、⑶、⑷……；跨页第一日仍要注明“mR”并填写日数，以此类推；停用几天再使用呼吸机的，日数重新编写；
呼吸曲线的绘制：
呼吸用蓝“○”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连[如无自
主呼吸而应用人工呼吸机（器），则不需记录，只留空格]。
使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画○R
6.在34℃以下栏内用红墨水笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压、药物过敏等内容。
项目栏：
若已注明计量单位名称，只堓填数字，不必写明单位。
大小便：
患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“e”表示，分子记录大便次数，例：
1/e表示灌肠后大便1次；0/e表示灌肠后无排便；1/e表示自行排便1次
灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。
，记录用蓝（黑）色笔或蓝铅笔。
患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“e”表示，分子记录大便次数，例：
①1/e：
表示灌肠后大便一次；②0/e：
表示灌肠后无排便；③13/2e：
表示灌肠前己排便一次，经二次灌肠后又排便三次；④“米”：
表示大便失禁或假肛。
大便次数：
均于下午测温时询问，故应记入当天的大便栏内。
入量。
（1）记录频次：
应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
出入量：
根据护理记录单上统计的出入量分别将24小时入水量、排出量、记录在体温单上前一日相应格子内。
如患者凌晨入院即需要统计出入量的，将至晨7时的出入量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记录。
例如入院至晨7时的入量是500毫升，后24小时的入量是3000毫升，在入量栏内记录为500/3000。
导尿：
以“c”表示；如保留导尿，则需记尿量，用分数表示，“c”做分母，尿量做分子。
例如：
24小时内保留尿量共1500ml，则表示为“1500/c”。
血压：
新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。
住院期间按医嘱每日测量1～2次，应及时记录。
体重：
新入院、手术前及住院期间均需测量体重，记录于当天相应格内；危重病人或不能下地活动者，应以“平车”或“卧床”表示。
药物过敏栏：
填写皮试阳性或过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转录过来。
1
具有正确绘制三册单的能力。
（二）素质目标
具有高度的责任心、坚忍的耐心，坚持正确的行为准则，严谨认真。
三、操作流程
篇二：
住院病人电子体温单系统
本科毕业论文（设计）开题报告书
住院病人电子体温单系统的开发
学院计算机毕业设计专业年级学生姓名学号
指导教师
20xx年xx月xx日
篇三：
体温单的书写内容与格式
一、体温单的书写内容与格式：
1、楣栏及日期/日数/时间的填写要求：
①用黑笔填写。
②楣栏填写格式：
姓名、年龄（岁）、性别、日期、科别、病室（如3-5）、床号（8）、住院号（000000123456）。
③转科/床的填写格式：
例如：
病区：
消化内科→胃肠外科；床号：
15→30
④入院日期填写格式：
每页第一日填写格式为：
年-月-日如“20xx-3-27”，其余6天，只填写日期；如到新的月份，应填月-日如“4-3”；遇到新的年度，填写年-月-日，如：
“20xx-1-1”⑤住院日数填写格式：
从入院当天起为第一天，连续写至出院。
手术或产后日数:
（用红笔
填写）手术当日写0，次日开始记数，连续填写10天；如遇第二次手术则停写第一次手术日期，改写为Ⅱ-0，依次填写到手术后10天止。
依次类推
2、40℃横线以上的内容填写：
①用红笔填写在相应的时间内，纵向顶格填写入院/出院/转入/手术/分娩/死亡后，用短竖线隔开（占一格）再写时间，按24小时填写，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。
手术不填写时间。
②转科由接收科室填写：
如内科转入外科，由外科接收时填写“转入-五时三十分”。
3、40℃横线以下的内容填写：
①体温记录法：
用蓝色笔绘制，口温“●”，液温“x”，肛温“o”.相邻两次体温之间用蓝线
相连，若体温在横线上也要连接。
物理降温记录：
红圆圈表示，用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连，下一次体温应与降温前体温相连；多次测体温时，受体温单记录限制需将体温变化记录在护理记录单中②如体温低于35℃，则在35℃以下用黑笔写“体温不升”。
患者体温突然上升或下降应予
复试，复试符合，在原体温上方用黑笔以一小写英文字母“v”表示核实。
③患者如拒测/外出/请假而未测体温，在34-35℃之间用黑笔写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连接。
患者因手术、检查等原因（没有离院）而未测体温，前后两次体温要连接。
④脉搏记录法：
脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连，若脉搏率在红粗线上不必连接；心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连。
⑤脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率，并在体温单上绘制，以红圆圈表示心率，
红圆点表示脉搏，两者之间头尾相连。
⑥呼吸记录法：
呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱或根据病情需要执行并记录。
用黑笔以圆点表示
4、时间具体到分钟；特殊检查、治疗、用药的反应和效果，告知的注意事项，手术患者的麻醉方式、体温单下栏内容的填写：
下栏内容包括：
总入量（ml）、总出量（ml）、大便次数（次/24小时）、尿量（ml/24小时）、血压（mmhg）、体重（kg）、皮试等。
下栏各项除皮试阳性用红笔填写“+”外，其余各项均用黑笔填写，只填写数字，不注明单位。
②总入液量、排出量记录法：
每24小时总结一次出入量（7︰00），并将总量具体数字记录在当天体温单“总入液量”、“总出液量”栏中。
③尿量记录法：
如为导尿，尿量则以“ml/c”记录，小便失禁时用“＊”字表示。
④大便记录法：
每24小时统计一次，统计前一天15：
00时至当天15：
00时的大便次数或量，并记录在相应栏目内。
大便失禁或假肛，用“＊”字表示。
灌肠后排便的记录方法：
灌肠后排便1次，记录为：
1/e；灌肠后无大便，记录为：
0/e；灌肠前有1次大便，灌肠后
又有大便2次，记录为：
12/e清洁灌肠后大便多次，记录为：
＊/e。
⑤血压栏要求：
入院当天应有血压的记录；预手术病人当天早晨应测量血压并记录；每天测一次血压，则填入上午栏，每天测二次血压
，则填入上、下午栏。
按医嘱要求每天测量血压3次以上（含3次）者，除护理记录单上填写外，把7︰00及16︰00的血压填入体温单相应栏内。
没有特殊要求时每周至少一次血压。
⑥体重栏要求：
病人入院时应测量体重一次，如不能测量时，应注明“平车”或“轮椅”。
住
院期间，每周测量一次，暂不能测量者，应注明“卧床”。
病情需要者，可增加测量次数（如预手术病人）。
⑦根据医嘱或病情需要可将24小时痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗等记入空栏内。
⑧住院周数：
用阿拉伯数字依次序填写。
5、测量体温及绘画要求：
①每天普查体温时间为14︰00时；②危重病人每天测体温四次；③预手术病人当天测体温四次；
④新入院病人、手术病人每天测体温四次，连续测量三天，如体温正常，改为每天测量一次；
⑤发热病人体温在37.5-38.9℃之间，每天测量体温四次，体温在39℃以上，每天测量体温六次，待体温正常后连续测量三天，无发热改为每天测量一次；发热病人行物理降温，体温无改变时将体温记录在护理记录单。
⑥急诊入院病人，急诊手术时，在填写入院时间下空一格填写“手术”二字；填写血压分上
午、下午栏记录（8︰00、16︰00），超过2次以上的血压，记录在护理记录单；新入院病人，当天应记录大便次数；药物皮试阴性，可不在体温单下栏注明。
二、护理记录的书写内容与格式：
1、评估单书写要求：
①必须由护士通过交谈、观察、身体检查、查阅记录及诊断报告等方式收取健康资料，经评估而逐项填写；尽可能反映患者真实、客观的情况。
②经过评估发现患者生理、心理、社会问题及解决途径、办法应在护理记录中加以概括和描述。
③入院评估在4小时完成，住院评估在24小时完成，无特殊情况要求在本班完成，必要时护士长审阅，作出补充并签名。
④入住icu病人，可以不用评估表，转出其他科室，由收治科室开始填写。
⑤入院评估中家庭图表示法：
子女由左向右，由大到小排列表示。
⑥营养指数体重（㎏）÷身高的平方（㎡）。
2、一般护理记录：
①首次护理记录内容（入院）：
主要包括入院原因，护理常规要求的病情观察内容，入院后治疗和护理情况，必要的宣教内容，需要向下一班交代的病情观察和检查、治疗、用药和护理重点。
②病程护理记录：
指病人住院期间护理过程的经常性和连续性记录。
护理程序的思路→专
科疾病护理→病情观察重点内容→记录所观察到的病情→采取的护理措施→效果评价。
内容主要包括病情观察情况、护理措施和效果、技术性护理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施、健康教育措施，向患者交代的有关注意事项、健康教育执行情况、患者或家属对护理工作的要求。
③手术前后护理记录：
术前护理记录：
重点记录对病情的观察，术前准备工作，术前访视时向病人交代的注意事项、心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化。
术后护理记录：
麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口
情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况。
动态的观察和记录术后病情、术后康复指导、病人情绪变化和对护理的需求。
④转科护理记录：
主要包括内容患者转出的时间、生命体征、病情变化、当天治疗落实情况、专科护理落实、各管道护理情况及有关注意事项。
⑤书写要求：
护理记录应真实、客观、准确、及时、完整，书写前须按时观察患者病情；及时与医生、患者及其家属沟通信息；注意护理记录的合法性、科学性、时效性和实用性。
书写字迹清楚，记录完整，使用医学术语，语言简洁、流畅，记录后及时签全名。
当病人病情危重，停用“一般护理记录单”，在病情观察栏写：
改用“危重患者护理记录单”并在相应时间栏填写月、日、时间。
填写页码顺延。
取消“以下空白”；转科病人记录单的页码按时间顺序排序；死亡护理记录应注明死亡具体日期及时间，记录时间应当具体到分钟。
⑥护理记录频次：
病情稳定的患者每周记录1-2次；病情变化时随时记录；特殊检查、治疗、用药、随时记录；手术病人连续记录三天后，依病情决定记录的频数。
3、危重护理记录：
①书写要求：
必须每班记录。
病情变化或加重，或特殊检查、治疗、用药、护理时随时记录
患者住院到出院的全过程均处于重病状态，首次记录、病程记录、出院记录均在“危重患者护理记录单”中进行，其他要求同“一般护理记录单”
②书写内容：
出入液量：
种类、量、颜色、性状及时间，按要求统计并记录在体温单上；生命体征：
详细观察记录tpRbp及与病情相关的其他临床表现，记录手术名称、伤口、引流情况等。
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