安全生产安全事故案例分析模拟试题.docx
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安全生产安全事故案例分析模拟试题
（安全生产）安全事故案例分析模拟试题
安全事故案例分析模拟试题4
二、对责任者的处理
对于事故责任者的处理，国务院决定，由监察部牵头，广东省有关部门参加，高检院提前派人介入
立案审查，对有关责任者提出处理意见。
三、事故的教训
这次事故暴露出深圳市在城市建设中存在许多重大安全问题，教训极为深刻。
1．深圳城市规划忽视安全要求，深圳市政府没有认真贯彻“安全第壹，预防为主”的方针，安全意
识淡薄，对清水河仓库区的总体布局未按国家有关安全规定进行审查，使易燃、易爆、剧毒化学危险品
仓库，牲畜和食物仓库以及液化石油气储罐等设施，集中设置在和居民点和交通道路不符合安全距离规
定的区域。
存放化学危险品的清六平仓离繁华市区的国贸大厦仅4．2千米，煤气储运站建在居民住宅小
区，和清六平仓水平距离仅300多米，严重威
胁着深圳市的安全。
深圳市缺水长期未得到解决，这次事故由于消防无水，失去了火灾初期的灭火良机
。
2．不按国家有关规定审批成立X公司，失查失职。
深圳市政府未按国家颁布的有关安全法规、条例的
规定对申办安贸危险品X公司的报告进行严格审查，就以深府办［1990]688号《关于成立深圳市安贸危险
物品储运X公司的批复》批准成立安贸X公司。
1989年清理整顿X公司时，市政府在深府〔1989]361别关于对
市属党政机关七十四家X公司（企业嫩且的处理决定仲曾明确：
“深圳市爆炸危险品服务X公司、深圳市消
防器材技术中心合且后移交给行业X公司管理”，但实际是既没合且，也没移交，市政府对此也没有进行
检查。
在公安部门如何防止火灾火险工作方面，市政府监督检查也很不得力。
3．深圳市公安局执法不严，监督不力。
市公安局作为民用爆炸物品发放许可证的政府主管部门，未
按规定严格审查，就给安贸危险品X公司发放《广东省爆炸物品储存许可证》、《剧毒物品储存许可证》
、《深圳市爆炸品、危险品接卸中转许可证》，使该X公司在不具备国家规定的安全条件下，运营民用爆
炸物品合法化。
对清六平仓严重火灾隐患，深圳市公安局消防部门于1991年2月13日曾发生火险隐患整改
通知书，要求：
“储存爆炸危险物品的仓库应立即停止使用，储存的爆炸性危险物品应在2月20日前搬出
，否则按有关规定严肃查处”。
但此后再未进行任何督促整改和安全检查，
致使重大隐患未能消除而发生事故。
4．执法监督部门不严格履行监督职能，为下属X公司控制化学危险品运营开方便之门。
安贸危险品储
运X公司是中国对外贸易开发集团（简称中贸发X公司）下属的储运X公司和深圳市爆炸危险物品服务X公司联
合投资建立的。
爆炸危险物品服务X公司是市公安局派出的。
该X公司在安贸X公司中占有20％的股份。
合作
运营合同规定，安贸X公司由中贸发X公司承包运营，爆炸危险物品服务X公司负责“向深圳市人民政府申请
办理登记注册、领取运营许可证、营业执照等事宜”，“组织且提供充足的储存货源”等。
1991年2月6
日起，凡是进入特区内的化学危险物品，壹律存放在深圳安贸危险物品储运X公司仓库保管。
原批准给各
单位的危险物品仓库暂停使用，现库存化学危险物品必须在2月13日前调回安贸危险物品储运X公司仓库保
管”。
“对集中后的危险物品需要提取的，需经市公安局业务管理部门同意，凭运输证到安贸危险物品
储运X公司办理提、运手续。
对违反此规定的，壹经发现，将根据《中华人民共和国治安管理处罚条例》
和《化学危险物品管理条例胸予处理”。
安贸X公司凭借和公安局的这种特殊关系，在化学危险品储运中
，长期不符合安全要求，严重违章混存化学危险品，以致发生爆炸火灾事故。
5．安贸X公司为获得运营化学危险品的许可，弄虚作假，欺骗上级领导机关。
1990年深圳市爆炸危险
物品服务X公司和中贸发（集团）储运X公司合作运营安贸X公司，为谋取高额利润在给市政府的可行性研究
报告中，未真实反映情况，有意把不符合安全规定的干杂货平仓说成是符合安全规定的危险物品仓库。
骗得了运营化学危险品储运的许可证。
6．安贸X公司安全管理混乱，冒险蛮干。
在危险品仓库管理方面，安贸X公司不按审批存放的危险品种
类规定，严重混存各类化学危险品。
货物到达才临时指定仓库堆放的现象时有发生，仓管员和搬运工仅
根据仓库剩余空间大小决定存放地点和存放方式，混存混装司以为常。
危险品接卸过程，不按规范化程
序执行、安贸X公司在接到火险隐患通知书后，不按通知要求整改，未将重大隐患消除。
这种疏于管理、
违章指挥、违章作业、有令不行、有禁不止的行为，决定了发生事故的必然性。
四、防范措施
1．要搞好城市规划和市政建设。
各级政府在城市规划中，要有全局观念，统筹规划，合理布局，始
终坚持经济建设和市政建设同步发展的原则，确保人民生命和国家财产的安全。
新建、改建、扩建工程
在确保安全的前提下，方可施工、投产和使用，已建工程有安全问题的，要及时采取措施，对严重影响
城市安全的重大隐患要彻底解决。
2．加强化学和爆炸危险物品的安全管理。
各级政府要把危险物品的储运问题纳入城市规划统筹考虑
，特别是要把化学危险品、剧毒物品、爆炸物品，易燃易爆物品的库区、专用线、码头等工程作为重点
列入总体规划。
各级公安机关要严格执法，坚持原则，严格危险物品审批发证的手续。
化学危险品和民
用爆炸物品运营主管部门，要加强安全管理。
从事危险物品生产、储运、销售、使用的单位，壹定要建
立和落实严格的管理制度，加强对有关人员安全意识的教育和有关专业知识和技能的培训，提高人员素
质。
3．要认真落实各级领导的安全生产责任制。
各地区、各部门和企业的行政壹把手，是安全生产的第
壹责任者，要切实加强对安全工作的领导，真正负起安全生产的责任，要严格按国务院《关于加强安全
生产工作的通知》，做好安全工作。
4．为吸取“8．5”爆炸事故的教训，各有关部门和各级政府要切实加强对生产和运营化学危险品及
民用爆炸品的企业监督检查，对不符合安全生产要求的企业，要采取果断措施进行整改，防止重大事故
的发生。
二十、宁波市北仑港发电厂“3.10”电站锅炉爆炸事故
1993年3月10日，浙江省宁波市北仑港发电厂壹号机组发生壹起特大锅炉炉膛爆炸事故（按《电业生产事
故调查规程》界定），造成死亡23人，重伤8人，伤16人，直接经济损失778万元。
该机组停运132天，
少发电近14亿度。
壹、事故经过
1993年3月10日14时07分24秒，北仑港发电厂1号机组锅炉发生特大炉膛爆炸事故，人员伤亡严重，
死23人，伤24人（重伤8人）。
北仑港发电厂1号锅炉是美国ABB－CEX公司（美国燃烧工程X公司）生产的亚临界壹次再热强制循环汽包锅
炉，额定主蒸汽压力17.3兆帕，主蒸汽温度540度，再热蒸汽温度540度，主蒸汽流量2008吨／时。
1993年3月6日起该锅炉运行情况出现异常，为降低再热器管壁温度，喷燃器角度由水平改为下摆至
下限。
3月9日后锅炉运行工况逐渐恶化。
3月10日事故前壹小时内无较大操作。
14时，机组负荷400兆瓦
，主蒸汽压力15.22兆帕，主蒸汽温度513度，再热蒸汽温度512度，主蒸汽流量1154.6吨／时，炉膛压力
维持负10毫米水柱，排烟温度A侧110度，B侧158度。
磨煤机A、C、D、E运行，各台磨煤机出力分别为
78.5％、73％、59％、38％，B磨处于检修状态，F磨备用。
主要CCS（协调控制系统）调节项目除风量在
“手动”调节状态外，其余均投“自动”，吹灰器需进行消缺，故13时后已将吹灰器汽源隔离。
事故发
生时，集中控制室值班人员听到壹声闷响，集中控制室备用控制盘上发出声光报警：
“炉膛压力‘高高
”’、“MFT”（主燃料切断保护）、“汽机跳闸”、“旁路快开”等光字牌亮。
FSS（炉膛安全系统）
盘显示MFT的原因是“炉膛压力‘高高”’引起，逆功率保护使发电机出口开关跳开，厂用电备用电源自
投成功，电动给水泵自启动成功。
由于汽包水位急剧下降，运行人员手动紧急停运炉水循环泵B、C（此
时A泵已自动跳闸）。
就地检查，发现整个锅炉房迷漫着烟、灰、汽雾，人员根本无法进入，同时发现主
汽压急骤下降，即手动停运电动给水泵。
由于锅炉部分PLC（可编程逻辑控制）柜通讯中断，引起CRT（
计算机显示屏）画面锅炉侧所有辅助设备的状态失去，无法控制操作，运行人员立即就地紧急停运俩组
送引风机。
经戴防毒面具人员进入现场附近，发现炉底冷灰斗严重损坏，呈开放性破口。
二、事故造成的损坏及人员伤亡情况
该起事故死亡23人，其中电厂职工6人（女1人），民工17人。
受伤24人，其中电厂职工5人，民工19
人。
事故后对现场设备损坏情况检查后发现：
21米层以下损坏情况自上而下趋于严重，冷灰斗向炉后侧例呈
开放性破口，侧墙和冷灰斗交界处撕裂水冷壁管31根。
立柱不同程度扭曲，刚性梁拉裂；水冷壁管严重
损坏，有66根开断，炉右侧21米层以下刚性梁严重变形，0米层炉后侧基本被热焦堵至冷灰斗，三台碎渣
机及喷射水泵等全部埋没在内。
炉前侧设备情况尚好，磨煤机、风机、烟道基本无损坏。
事故后，清除
的灰渣934立方米。
该起事故最终核算直接经济损失778万元人民币，修复时间132天，少发电近14亿度。
因该炉事故造成的
供电紧张，致使壹段时间内宁波地区的企业实行停三开四，杭州地区停二开五，浙江省工农业生产受到
了严重影响，间接损失严重。
三、事故原因
该起锅炉特大事故极为罕见，事故最初的突发性过程是多种因素综合作用造成的。
以下，仅将事故
调查过程中的事故机理技术分析结论综合如下：
1．运行记录中无锅炉灭火和大负压记录，事故现场无残焦，能够认定，且非煤粉爆炸。
2．清渣过程中未发现铁异物，渣成份分析未发现析铁，零米地坪完整无损，能够认定，非析铁氢爆
炸。
3．锅炉冷灰斗结构薄弱，弹性计算确认，事故前冷灰斗中积存的渣量，在静载荷下仍不会造成冷灰
斗破坏，但静载荷上施加壹定数量的集中载荷或者施加壹定数量的压力，有可能造成灰斗失稳破坏。
4.事故发生后的检验结果表明，锅炉所用的水冷壁管材符合技术规范的要求，对水冷壁管断口样品
的失效分析证实，包角管的破裂是由于冷灰斗破坏后塌落导致包角管受过大拉伸力而造成的。
5．对于事故的触发原因，俩种意见：
壹种意见认为，“3.10”事故的主要原因是锅炉严重结渣。
事故的主要过程是：
严重结积渣造成的
静载加上随机落渣造成的动载，致使冷灰斗局部失稳；落渣入水产生的水汽，进入炉膛，在高温堆渣的
加热下升温、膨胀，使炉膛压力上升；落渣振动造成继续落渣使冷灰斗失稳扩大，冷灰斗局部塌陷，侧
墙和冷灰斗连接处的水冷壁管撕裂；裂口向炉内喷出的水、汽工质和落渣入水产生的水汽，升温膨胀使
炉膛压力大增，造成MFT动作，且使冷灰斗塌陷扩展；三只角角隅包角管先后断裂，喷出的工质量大增，
炉膛压力陡升，在渣的静载、动载和工质闪蒸扩容压力的共同作用下，造成锅炉21米以下严重破坏和现
场人员重大伤亡。
因此，这是壹起锅炉严重结渣而由落渣诱发的机械壹热力破坏事故。
另壹种意见认为，3月6日～3月10回炉内结渣严重，由于燃烧器长时间下摆运行，加剧了灰斗结渣。
这为煤裂角气和煤气的动态产生和积聚创造了条件。
灰渣落入渣斗产生的水蒸汽进入冷灰斗，形成的振
动加速了可燃气体的生成。
经分析计算，在0.75秒内局部动态产生了2．7千克之上混合可燃气体，逐步
沿灰斗上升，在上升过程中，由于下二次风和可燃气混合，混合温度在470度左右（未达着火温度）。
突
遇炽热碎渣的进入或火炬（燃烧器喷焰）随机飘入，引起可燃气体爆炸，炉膛压力急剧升高，炉膛出口
压力达2.72手帕之上，触发MFT动作。
爆炸时，俩侧墙鼓出，在爆炸和炉底结渣的联合作用下，灰斗和俩
侧墙连接处被撕裂，灰斗失稳下塌，包角管和联箱水平相继破裂，大量水汽泄出，炉内压力猛烈升高，
使事故扩大。
6．锅炉投入运行后，在燃用设计煤种及其允许变动范围内煤质时出现前述的严重结渣和再热汽温低
、局部管段管壁超温问题，和制造厂锅炉炉膛的结构设计和布置等不完善有直接关系，它是造成这次事
故的根本原因。
另外，除上述诸技术原因外，北仑电厂及有关单位在管理上存在的壹些问题，也是导致这起事故发
生的原因：
该事故机组自3月1日以来，运行壹直不正常，再热器管壁温连续超过报警温度。
虽经采取调整火焰
中心，加大吹灰和减轻负荷等措施，壁温超限问题仍未解决。
按ABB-CEX公司锅炉运行规程规定，再热器
壁温的报警温度为607度，3月6日至3月10日，再热器壁温多在640度和670度之间，锅炉负荷已从600兆瓦
减至500兆瓦，再减至450兆瓦，到3月10日减至400兆瓦，再热器壁温仍严重超限。
按运行规程规定，再
热器壁温严重超温采取措施而无效时，应采取停炉措施。
运行值班长曾多次向华东电管局总调度和浙江
省电管局调度请示，但上级部门非但不同意停炉，而且仍要求将锅炉负荷再提高壹些，要求锅炉坚持运
行到3月15日计划检修时再停炉。
结果因结焦严重，大块焦渣崩落，导致该起特大事故发生。
因此，该起事故原因的认定结论为：
制造厂锅炉炉膛设计、布置不完善及运行指挥失当；是壹起锅
炉设备严重损坏和人员群亡的责任事故。
事故的直接原因是锅炉严重结渣。
四、事故处理及善后情况
该起事故发生后，电力工业部及浙江省有关部门组成了事故调查组，对事故责任认定如下：
1．该台锅炉在投入运行以后，在燃用设计煤种及允许变动范围内的煤种时，出现了锅炉结渣、再热
汽温达不到设计值而过热器、再热器管壁严重超温的问题；虽然采取了降负荷运行和下摆燃烧器等防止
结渣，但积渣日趋严重，最终酿成了事故。
另外楼梯间、平台、过道不畅造成了人员众多伤亡，因此制
造厂对事故负有主要责任。
2．在运行管理上，北仑港电厂对引进的设备和技术研究、消化不够，又缺乏经验，在采取壹系列常
规措施未能改善锅炉运行状况的情况下，未能及时对炉内严重结渣作出正确判断，因而没有采取果断停
炉措施。
对事故负有运行管理不当的次要责任。
为了认真吸取事故教训，除积极组织对外谈判外，电力部已对有关责任人进行了处理：
（1）对北仑港电厂厂长给予降职处分；对厂总工程师给予行政记大过处分；
（2）对浙江省电力局局长通报批评，生产副局长通报批评；
（3）其他有关直接责任人员也做了相应处理。
另对调查组提出的防止事故的对策。
要求ABB-CEX公司解决的项目，将通过谈判达到。
3．和事故主要责任方美国ABB－CEX公司的谈判工作
本着坚持原则、实事求是、维护国家利益的原则，由中国技术进出口总X公司、水利电力对外X公司及
华东电管局、浙江省电力局等单位组成谈判组，开展对美国ABB－CEX公司的谈判工作。
第壹轮谈判于1993
年9月9日至9月10日进行，谈判主要内容是双方各自阐述对事故原因的见法。
ABB－CE认为锅炉下部结渣
是导致事故的主要原因，七种可能的外力造成灰斗失稳引起事故，而灰斗的四道刚性梁及四周角部的焊
接质量不良使灰斗强度不够。
我方认为锅炉结构不完善，制造质量不良，冷灰斗设计强度低，在锅炉大
量结渣的情况下又无法观察和清渣。
因此受可能发生的外力作用，使灰斗失稳破坏引起事故。
在谈判中
我方仍和ABB-CEX公司就如何使锅炉消除缺陷，尽快达到安全稳定运行的各种问题进行了讨论。
为使下壹
轮谈判顺利进行，ABB－CEX公司在10月份提交了正式的事故调查报告及我方需要的炉内温度场、有关部件
的强度计算等分析资料；我方提供了煤种资料及事故原因调查报告（第二轮谈判于当年11月初举行，谈
判内容及结论暂略）。
五、防范措施
国内大型电站炉结渣的问题比较普遍，为接受北仑港事故教训，举壹反三，电力工业部于1993年9月
24日至28日召开了大型电站锅炉燃烧技术研讨会，邀请科研、制造和大专院校的专家参加，提出技术改
进和加强管理的措施，提高电站锅炉的安全运行水平。
为预防事故再次发生，具体的防范措施如下：
1、制造厂（ABB-CE）应采取措施，解决投产以来壹直存在的再热器汽温低和部分再热器管壁温度严
重超限的问题。
2．制造厂应研究改进现有喷燃器，防止锅炉结焦和烟温偏差过大的问题。
在未改进前，制造厂应在
保证锅炉设计参数的前提下，提出允许喷燃器下摆运行的角度和持续时间。
3．锅炉设计中吹灰器布置密度低，当下吹灰器制造质量差，制造厂应采取措施加以改进。
在未改进
前，电厂应加强检修、维护和管理，提高现有吹灰器的可用率，必要时换用符合要求的吹灰器。
4．制造厂应研究适当加强冷灰斗支承的措施，以提高其结构稳定性又不致影响环形集箱的安全。
5．制造厂应采取措施加装必要的监视测点，如尾部烟温、烟压测点、过热器减温器进出口汽温测点
、辐射式再热器出口汽温测点等，且送入计算机数据采集系统。
此外，仍应考虑装设记录型炉膛负压表。
6．制造厂应对冷灰斗的积渣和出渣系统的出渣增加必要的监测手段，包括增加必要的炉膛见火孔，
以便检查锅炉结渣情况。
7．制造厂应对不符合安全要求的厂房结构、安全设施、通道、门、走、平台和扶梯等进行改进，如
大门不能采用卷帘门，见火孔附近要有平台等。
8．切实加强燃煤管理。
电力部和其他上级有关部门应共同解决锅炉燃煤的定点供应问题。
电厂要加
强对入厂煤、火炉煤的煤质分析和管理，完善配煤管理技术。
9．电厂应严格执行运行规程，加强对锅炉的运行分析和管理工作。
应及时提出锅炉运行情况的分析
意见和异常工况的应急措施。
10．对事故中波及的设备和部件进行仔细的检查。
恢复运行前必须进行炉内空气动力场和燃烧调整
试验。
二十壹、唐山市林西百货大楼“2.14”特大火灾事故
事故时间:
1993-2-14
1993年2月14日，河北省唐山市东矿区林西百货大楼发生特大火灾，造成80人死亡，55人受伤，大楼全部
商品被烧毁，直接经济损失400万元。
火灾发生后，唐山市公安局、唐山市公安消防支队、东矿区公安分
局、东矿区人民检察院、东矿区人民法院、东矿区人民政府、东矿区纪律检查委员会等部门，经过大量
周密、细致的现场勘察，调查访问、技术鉴定等工作，查清事故发生的原因，分清了责任，提出了处理
意见和防止同类事故发生的措施。
壹、事故概况及经过
唐山市林西百货大楼位于唐山市以东30公里处，是东矿区最大的商业中心。
自1992年秋季开始，大
楼为了扩大营业面积，在主楼东侧原为壹层的家具部基础上加层扩建。
由于大楼领导只求效益，不顾安
全，采用了边施工，边营业的办法。
结果形成大楼内顾客忙购物，大楼外施工人员忙作业。
火灾发生前
壹天，壹名无电焊操作合格证的焊工在从事焊接时，焊渣俩次穿过房顶凿开的孔洞掉入楼下的家具营业
厅，引燃了物品，幸亏发现及时，小火被及时扑灭。
其中壹次落到办公桌上，烧着桌上壹个纸盒，被营
业员用脸盆的水扑灭。
如此严重的征兆报告到大楼经理室。
经理孟某知道后只是说了壹句：
“不能干就
别干了。
”未采取果断措施。
2月14日13时15分，无证电焊工董某在既不清理现场，也无任何监护措施的
情况下动焊。
电焊熔渣掉入厅内壹人多高的海绵床垫上。
因该楼刚刚装修过，采用的装修材料全部是易
燃的，遇火即着。
火着起后，用脸盆的水扑不灭，在场的壹个营业员抱来灭火器，可是却不会使用。
营
业员把灭火器交给在场的壹位顾客，那位顾客也不会用，再问别人也都不会用。
这时，火已经很大了。
有人想去报警，但因电话机被锁，只能打进，不能打出。
壹个营业员跑到相邻的单位借电话报警，可惜
，那里的电话也被锁住。
那位营业员不得不跑到对面的照相馆去打电话。
拿到电话，却又不知火警号码
，只好查电话薄。
当查出报警电话，已经过了十多分钟，海锦床垫上的火已经上了房。
公安局消防队接
到报警后，立即调集消防车赶赴火灾现场，公安局的领导同志，亲赴现场指挥灭火和抢救遇险人员，共
出动消防车24部，消防指战员164人，经过消防指战员的英勇扑救，大火于16时30分被扑灭。
二、事故原因
经调查组对有关人员了解和现场勘察，认定是由于电焊工违章操作，电焊熔珠引燃可燃物质是事故
发生的直接原因。
负责唐山市林西百货大楼扩建施工的唐山市东矿区劳动服务X公司建筑工程X公司管理混
乱，是造成事故的重要原因。
唐山市林西百货大楼安全管理薄弱，安全意识不强也是造成此次特大事故
的重要原因。
三、事故处理结果
1．唐山市东矿区劳动服务X公司建筑X公司施工队电工黄某，是事故的直接责任者，判处有期徒刑7年
。
2．唐山市东矿区劳动服务X公司建筑工程X公司施工队队长岳某，对事故发生负有重大责任，判处有期徒刑7年。
3．唐山市东矿区劳动服务X公司建筑X公司施工队林西百货大楼工地负责人张某，对事故发生负有重大责任，判处有期徒刑6年。
4．唐山市东矿区劳动服务X公司建筑X公司施工队技术员王某，对事故发生负有重大责任，判处有期徒刑6年。
5.唐山市东矿区林西百货大楼党支部书记兼经理孟某，犯有玩忽职守罪，判处有期徒刑5年。
6．唐山市东矿区劳动服务X公司建筑X公司经理王某，犯有玩忽职守罪，判处有期徒刑4年。
7．唐山市东矿区林西百货大楼副经理张某，犯有玩忽职守罪，判处有期徒刑5年。
8．唐山市东矿区劳动服务X公司建筑X公司施工队辅助工武某、张某，对事故发生负有责任，分别给予俩人行政拘留10天的处罚。
9．唐山市东矿区林西百货大楼副经理王某，对事故的发生负有责任，给予其行政留用察见处分。
10．唐山市东矿区商业局局长苏某，对事故的发生负有责任，给予其行政警告处分。
四、预防措施
1．建立健全领导防火安全责任制。
各有关单位要明确第壹把手或企业法人代表是安全工作第壹责任
人。
强调对本单位的安全工作负主要责任。
特别要结合承包责任制和领导任期目标责任制，层层建立安
全责任制。
要把安全责任制同奖惩制度结合起来，有奖有罚，奖罚分明。
2．做好职工的消防安全教育和培训。
职工的消防安全意识和素质，是企业做好消防安全的根本。
因
此要运用多种方法，增强职工的安全意识。
特别是壹些特殊工种，如电焊工，壹定要做好上岗前的培训
，绝不能违章操作。
3．树立“安全第壹、预防为主”的思想，坚决克服“重生产运营轻安全”的做法。
真正认识到：
“
安全就是效益，安全促进生产”，杜绝“边设计，过施工，边生产运营”的“三边工程”。
有关部门壹
定要把好消防安全关，不符合安全条件的壹定要督促整改，直至停产整顿，把隐患消灭在萌芽之中。
二十二、“6.13”特大沉船事故
事故时间:
1992-6-13
1992年6月13日11时40分，陕西省绥德县枣林坪乡的黄河水域，壹艘满载过河群众的船发生沉船，船上别
名乘船人员（据秦晋俩省提供，山西5人，陕西86人）全部溺水，其中42人生仍，10人死亡，余人下
落不明。
壹、事故经过
6月13日上午10时许，山西省柳林县石西乡后河底村村民马A，要去黄河对岸吴堡县宋家川镇给生病
的孩子买药，遇见村民马B后壹起到呼某家借船（被县港监扣了桨的私造无证船）。
呼某说，船浆在会计
马C家。
马A、马B到马C家后，见院内无人，将俩支船桨扛走。
村民孙某在村委院内碰见呼某，问呼过陕
西去吗？
呼告之船已被人借走，要孙去“照料”壹下。
孙到河边后，马A、马B已装好桨，孙告知马B是呼
某让他来的，和等船过河的五位外村村民壹起上船。
约10时30分，船由后河底渡口驶出，11时许，在对
岸西河驿村头沟侧处靠岸，马A上岸去买药，且交待孙某和马B，等他1～2小时。
这天（农历五月十三日
）是后河底村传统庙会设台唱戏，因此在陕西壹侧头沟则、蛤蟆口沿岸聚集不少群众等船过河去见戏。
船在头沟则靠岸后，有近20人上了船，且装了壹些啤酒，等船的群众帮助将船朝上游拉到蛤蟆口停
船靠岸（习惯停船点）。
这时在这里等待过河见戏的外村群众争着上船。
孙某按每人五角至壹元收了部
分人的过河钱。
由于水
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