病历管理制度与病历书写规范考试题 2.docx
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病历管理制度与病历书写规范考试题2
病历管理制度与病历书写规范考试题（答案）
徐州民政医院（2013-11）
病历管理制度与病历书写规范考试题
科别:
姓名:
得分:
一、填空题（10小题，每题2分，每空1分，共计20分）
1、卫生部《医疗机构病历管理规定》自2002年（9月1日）起施行，卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）自2010年（3月1日）起施行，卫生部《电子病历书写基本规范》自2010年4月1日起施行。
2、根据卫生部《医疗机构病历管理规定》，为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料（客观、真实、完整），严禁任何人（涂改、伪造、隐匿）、销毁、抢夺、窃取病历。
3、门（急）诊病历保存时间不少于（15年），住院病历保存时间不少于（30年）。
4、医院可以为申请人复印、复制的病历资料为客观性病历资料包括:
门诊病历、急诊病历和住院病历中的（入院记录）、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查（特殊操作、特殊治疗、介入治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、（出院记录）。
5、卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）规定病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行（归纳、分析、整理）形成医疗活动记录的行为，病历书写应当（客观、真实、准确、及时、完整、规范）。
6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用（刮、粘、涂）等方法掩盖或去除原来的字迹，（上级医务人员）有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并7
对这些资料归纳分析书写而成的记录，可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、（24小时内入院死亡记录），均需在（24小时内）完成。
8、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、（主要症状特点及其发展变化情况）、伴随症状、（发病后诊疗经过及结果）、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
9、24小时内入院死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、（死亡）时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、（死亡原因、死亡诊断），医师签名等。
10、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，首次病程记录的内容包括（病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划）等，应当在患者入院（8）小时内完成。
二、判断题（10小题，每题2分，共计20分，正确打“+”，错误“—”）
1、住院病历只要在出院时补充完成就可以。
（—）
2、门诊医师在工作忙时可以不写门诊病历。
（—）
3、下病危的病人在病程记录中可以不写抢救记录和危重病讨论记录。
（—）
4、已完成录入打印并签名的电脑打印病历可以修改。
（—）
5、实习医生和见习医生可以书写入院记录。
（—）
6、入院记录、出院记录、上级医生查房记录、输血申请单、危重病（死亡）讨论记录等均须上级医生审核签字。
（+）
7、入院记录中若疾病有漏诊或未明确诊断，在住院期间若有补充或确诊时，可以使用
“补充诊断”或“最后诊断”名称，不必一律使用“修正诊断”名称。
（—）
8、对于重大手术可以先手术，允许在出院时补签重大手术审批单。
（—）
9、输血病历中可以不要输血申请单和输血不良反应回报单。
（—）
10、外科医生可以在内科病历中查房签字。
（—）
三、多选题（30小题，每题2分，共计60分，每小题有多个答案，将所选代号填入“（）”中，多答或少答不得分）
1、既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括有:
（ABCD）
A既往一般健康状况B疾病史、传染病史、预防接种史C手术外伤史、输血史
D食物或药物过敏史E女性的婚育史、月经史
2、病情记录中须另页书写的项目包括有:
（ABCD）
1
A死亡记录和死亡病例讨论记录B请会诊记录和会诊记录
C手术记录和麻醉记录D出院记录
E抢救记录和输血记录
3、根据患者不同病情，及时书写日常病程记录，下列正确说法有:
（ABCD）
A对医嘱告病危的患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天一次，时间应当具体到小时、分钟，病危患者的病情记录每天应有一次主治医生签名。
B对医嘱告病重的患者，至少2天一次病程记录。
C对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
D对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
E入院三天内的上级医生查房记录可以代替住院医师书写的日常病程记录。
4、病历中疑难危重病例讨论记录内容包括:
（ABCD）
A讨论日期、讨论地点B主持人及参加人员姓名、专业技术职务
C可以记录主要人员与综合意见想一致的发言意见D主持人小结的讨论综合意见
E每位人员的发言的详细意见（意见分歧）
5、一左侧股骨头坏死合并高血压（三期，极高危）、脑梗塞的患者在骨科住院行左侧股骨头置换术，其出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料:
（ABCDE）
A患者授权委托书和手术同意书B重大手术审批单C术前讨论记录和术前小结
D请会诊记录和会诊记录E输血前检查单和输血申请单
6、一高血压脑出血的危重病人，在内科住院7天后转到外科行颅骨钻孔减压引流术，术后出现右侧肢体瘫痪进行性加重，一月后继续住院康复治疗。
该在床病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料:
（ABCDE）
A病危通知书和医患沟通书B危重病抢救记录和危重病例讨论记录
C内科请外科和外科请康复科的请会诊记录和会诊记录D术前讨论记录和术前小结
E转科记录（转出和转入）和阶段小结
7、一重症胆管炎（休克型）的病人急诊术后10天死亡，出院病历首页填写表明抢救3次，成功2次，失败1次。
该出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料:
（ABCDE）
A病危通知书和死亡通知书B居民死亡诊断证明书和尸检告知书
C术前讨论记录、危重病例讨论记录D死亡病例讨论记录
E第一次抢救记录、第二次抢救记录和死亡抢救记录
8、一车祸伤致肝脾破裂失血性休克合并糖尿病肾病的病人，术前术中术后共出血4500毫升，住院期间累计输过全血2100毫升，病人住院3月治愈出院。
该出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料:
（ABCDE）
A病危通知书、危重病抢救记录和危重病例讨论记录
B重大手术审批单、术前讨论记录、术前小结C大量输血审批单
D请会诊记录和会诊记录E阶段小结（三次）
9、一剖宫产术后发生腹部切口感染治愈出院的病历中，下列哪些说法是正确的:
（ABCD）A首页院感诊断填“腹部切口感染”
B入院记录之修正诊断将原有疾病加上“腹部切口感染”
C病程记录中有诊断腹部切口感染的临床依据和治疗方案的记录内容
D有腹部切口感染的院感报卡
E首页出院诊断之其他诊断填“腹部切口感染”
10、出院病历先后排序正确的有哪几组:
（ACE）A护理记录-医嘱单和医嘱执行单—体温单
B体温单-医嘱单和医嘱执行单—护理记录
C手术记录-麻醉记录-手术护理记录-输血记录
D出院记录-入院证-入院记录-病程记录—会诊记录
E授权委托书—医患沟通书—危重病通知书-死亡通知书-尸检告知书
11、病危病重通知书告知的主要内容包括有:
（ABCDE）A疾病诊断B病情的严重性和危及患者生命的并发症C医护人员将采取的抢救措施D患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见E医护人员陈述意见
12、医患沟通谈话主要内容包括有:
（ABCDE）A诊疗方案、医疗费用及注意事项
B患者病情及病情变化、预后估计
2
C入院健康教育及注意事项，出院后的注意事项、随访联系方式及内容D医务人员履行告知义务和患者的权利和义务，基本医疗、商业医疗、工伤医疗保险的有关规定，发生欠费对患者治疗的影响
E各种辅助检查和医疗处置的必要性、风险性和费用（手术前谈话和麻醉前谈话，药物使用和输血的不良反应及其特殊副作用）等
13、手术和特殊操作知情同意书的主要内容包括:
（ABCDE）A疾病介绍和治疗建议（诊断、麻醉方式、手术方案等）
B手术和特殊操作的潜在风险和对策C特殊风险或主要高危因素D患者知情选择和签字同意E医生陈述意见和签字
14、签署手术知情同意书的特别注意事项有:
（ABCD）A在手术前完成手术知情同意书的填写内容，注意签字的时效性
B患者和/或患者委托人同意签字后医生再签字，注意签字双方的合法性C手术的潜在风险、特殊风险或主要高危因素做全面而重点交代，注意沟通的针对性D对手术预案（拟行手术方式、备选方案和手术风险防控对策措施）做重点强调，注意沟通的灵活性和预见性
E对于急诊手术医患双方可以先手术后签字
15、在病案室归档病历中发现一重大手术病历无重大手术审批单。
具有下列哪些违法性:
（ABCDE）A违反执业医师法有关医生履行告知义务和尊重患者知情同意权的规定，违反医患沟通制度，医生未尽到告知义务，未征得患方签字同意
B违反医疗事故处理条例有关未经审核批准擅自手术的规定
C违反手术分级管理制度、重大手术审批制度和各级人员岗位职责，无上级医生、科主任、医务科、业务院长逐级审核签字
D违反病案管理规定和病历书写规范，一票否决为不合格病历
E违反医疗质量与安全管理有关规定，存在重大医疗安全隐患和医疗事故的风险16、某医院一未取得执业资格的见习医生所书写的住院病历资料而无一处有上级医师签字。
ABCDE）具有下列哪些违法性:
（A违反执业医师法和医院达标评审标准，有非法行医行为，有一票否决情形B违反见习生管理制度和带教制度，带教医生未履行带教职责
C违反三级医师查房制度，上级医生未履行职责，上级医师未审核签字
D病案管理规定和病历书写规范等核心制度，一票否决为不合格病历
E违反医嘱制度、处方制度和查对制度，护理人员错误执行医嘱，药剂人员错误执行发药17、某医院一急性心梗病人住院25小时突然死亡，家属要求封存病历时医院发现值班医生未书写入院记录和病程记录，科室交接班记录本无接班医生（即管床医生）签字，只补记了抢救记录、死亡记录。
违反了下列哪些核心制度:
（ABCD）A违反首诊负责制度、病历管理制度和病历书写规范，值班医生8小时内未书写首次病程记录，管床医生未书写入院记录
B违反交接班制度，管床的接班医生未进行交接班，未在交接班记录本签字C违反三级医师查房制度，无上级医生没有随时查房，24小时内无上级医生查房记录D违反危重病抢救制度和危重病讨论制度，入院抢救超过24小时仍无抢救记录和危重病讨论记录
E违反死亡病历讨论制度，出院时无死亡讨论记录
18、下例那些一票否决为不合格病历的项目有:
（ABCD）A首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者B抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见
C缺死者家属同意尸检的意见及签字记录
D缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告
E主要诊断选择错误
19、下例那些不是一票否决为不合格病历的项目有:
（E）A患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上医师查房记录B24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录
C手术记录未在术后24小时内完成
D抢救记录未在抢救后6小时内完成
E无治疗效果及病情转归内容
20、下例那些是病历缺陷评价扣分的项目有:
（ABCD）A体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征
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B无辅助检查记录
C专科查体记录有缺陷
D病情变化时无分析、判断、处理及结果
E缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整
21、下例那些是不符合病历书写基本要求的项目有:
（ABCDE）A病历不整洁（严重污迹、页面破损）B字迹潦草、不易辨认
C未按规定使用蓝黑墨水书写不D规范书写
E病历中摹仿或替他人签名
22、下例那些是出院记录中非一票否决为不合格病历的缺陷项目有:
（ABCD）A出院记录无主要诊疗经过的内容
B死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符或未写明死亡原因C不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）
D无出院医嘱
E出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录或无死亡讨论记录23、下例那些是入院记录中非一票否决为不合格病历的缺陷项目有:
（ABC）A主诉、现病史、专科查体等描述有缺陷
B无主诉、无现病史、无既往史/家族史/个人史、无体格检查等
C无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷
D由实习医师代替住院医师书写入院记录
E入院记录未在24小时内完成
24、医院对病历开展四级质量控制的项目有:
（ABCE）A医务人员的自我控制B质控员的控制C科主任的控制
D医务科的控制E病案管理委员会的控制
25、医院病历质量考核标准中,下列哪些是扣质量分1分的项目:
（ABCDE）A危急值未及时通知、报告B带教老师未及时修改、签字
C手术病人无术前小结D各种知情同意书无医师或病人本人签字E不书写急诊留观病人的观察、抢救记录
26、医院病历质量考核标准中,下列哪些是扣30元的项目:
（ABCDE）A住院死亡病历在病人死亡后8天内未归档B医技科室报告不规范C查房记录书写不规范D对重要阳性检查结果无记录分析及处理记录或复查E未记录重要的病情变化或重要的诊疗措施或更改重要医嘱的理由
27、医院病历质量考核标准中,下列哪些是扣30元的项目:
（ABC）A上级医师或科主任未纠正三处以上带教老师未签字
B科主任未及时组织疑难危重病例讨论或术前讨论、死亡病历讨论
C上级医师或科主任未及时纠正不合理用药或未及时调整治疗方案
D对出现丙级病案科室的质控负责人员E遗失、销毁或隐匿病历
28、医院病历质量考核标准中,下列哪些不是扣30元的项目:
（E）A入院证或病案首页填写不规范B未按规定时限及规范书写病程记录C遗漏主要阳性体征、缺必要的专科或重点检查记录
D诊断名称不规范或无修正诊断或无修正不签名及书写日期
E出院病历未及时归档
29、医院病历质量考核标准中,下列哪些是月度奖励300元的项目:
（ABC）A住院病历质量月度评比优秀科室第二名B住院病历质量月度评比优秀医生第二名C住院病历质量月度评比优秀医生第一名D住院病历质量月度评比优秀科室第一名E住院病历质量月度评比优秀医生第一名
30、医院病历质量考核标准中,下列哪些是可以进行组织处理的项目:
（ABCD）A有遗失或销毁或隐匿病历情形者B一年内出现2份及以上丙级病历者C一年内归档病历出现6份及以上乙级病历者D一年内三个月病历不达标者E在床运行病历出现6份及以上乙级病历者
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下面是赠送的合同范本，不需要的可以编辑删除～～～～～～
教育机构劳动合同范本
为大家整理提供，希望对大家有一定帮助。
一、_________培训学校聘请_________籍_________（外文姓名）_________（中文姓名）先生/女士/小姐为_________语教师，双方本着友好合作精神，自愿签订本合同并保证认真履行合同中约定的各项义务。
二、合同期自_________年_________月_________日起_________年_________月_________日止。
三、受聘方的工作任务（另附件1）
四、受聘方的薪金按小时计，全部以人民币支付。
五、社会保险和福利:
1.聘方向受聘方提供意外保险。
（另附2）
2.每年聘方向受聘期满的教师提供一张_________至_________的来回机票（金额不超过人民币_________元整）或教师凭机票报销_________元人民币。
六、聘方的义务:
1.向受聘方介绍中国有关法律、法规和聘方有关工作制度以及有关外国专家的管理规定。
2.对受聘方提供必要的工作条件。
3.对受聘方的工作进行指导、检查和评估。
4.按时支付受聘方的报酬。
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七、受聘方的义务:
1.遵守中国的法律、法规，不干预中国的内部事务。
2.遵守聘方的工作制度和有关外国专家的管理规定，接受聘方的工作安排、业务指导、检查和评估。
未经聘方同意，不得兼任与聘方无关的其他劳务。
3.按期完成工作任务，保证工作质量。
4.遵守中国的宗教政策，不从事与专家身份不符的活动。
5.遵守中国人民的道德规范和风俗习惯。
八、合同的变更、解除和终止:
1.双方应信守合同，未经双方一致同意，任何一方不得擅自更改、解除和终止合同。
2.经当事人双方协商同意后，可以变更、解除和终止合同。
在未达成一致意见前，仍应当严格履行合同。
3.聘放在下述条件下，有权以书面形式通知受聘方解除合同:
a、受聘方不履行合同或者履行合同义务不符合约定条件，经聘方指出后，仍不改正的。
b、根据医生诊断，受聘放在病假连续30天不能恢复正常工作的。
4.受聘方在下述条件下，有权以书面形式通知聘方解除合同:
a、聘方未经合同约定提供受聘方必要的工作条件。
b、聘方未按时支付受聘方报酬。
九、本合同自双方签字之日起生效，合同期满后即自行失效。
当事人以方要求签订新合同，必须在本合同期满90天前向另一方提出，经双方协商同意后签订新合同。
受聘方合同期满后，在华逗留期间的一切费用自理。
十、仲裁:
当事人双方发生纠纷时，尽可能通过协商或者调解解决。
若协商、调解无效，可向国家外国专家局设立的外国文教专案局申请仲裁。
本合同于_________年_________月_________日在_________签订，一式两份，每份都用中文和_________文写成，双方各执一份，两种文本同时有效。
聘方（签章）_________
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受聘方（签章）_________
签订时间:
年月日
二手房屋买卖合同范本由应届毕业生合同范本
卖方:
_______________（简称甲方）
身份证号码:
_____________________
买方:
_______________（简称乙方）
身份证号码:
_____________________
根据《中华人民共和国经济合同法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》及其他有关法律、法规之规定，甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方向甲方购买房产签订本合同，以资共同信守执行。
第一条乙方同意购买甲方拥有的座落在______市_____区________________________拥有的房产（别墅、写字楼、公寓、住宅、厂房、店面），建筑面积为_____平方米。
（详见土地房屋权证第_______________号）。
第二条上述房产的交易价格为:
单价:
人民币________元/平方米，总价:
人民币___________元整（大写:
____佰____拾____万____仟____佰____拾____元整）。
本合同签定之日，乙方向甲方支付人民币__________元整，作为购房定金。
第三条付款时间与办法:
1、甲乙双方同意以银行按揭方式付款，并约定在房地产交易中心缴交税费当日支付
首付款（含定金）人民币____拾____万____仟____佰____拾____元整给甲方，剩余房款人
民币____________元整申请银行按揭（如银行实际审批数额不足前述申请额度，乙方应在
缴交税费当日将差额一并支付给甲方），并于银行放款当日付给甲方。
2、甲乙双方同意以一次性付款方式付款，并约定在房地产交易中心缴交税费当日支
付首付款（含定金）人民币____拾____万____仟____佰____拾____元整给甲方，剩余房款
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人民币____________元整于产权交割完毕当日付给甲方。
第四条甲方应于收到乙方全额房款之日起____天内将交易的房产全部交付给乙方使用，并应在交房当日将_________等费用结清。
第五条税费分担甲乙双方应遵守国家房地产政策、法规，并按规定缴纳办理房地产过户手续所需缴纳的税费。
经双方协商，交易税费由_______方承担，中介费及代办产权过户手续费由______方承担。
第六条违约责任甲、乙双方合同签定后，若乙方中途违约，应书面通知甲方，甲方应在____日内将乙方的已付款不记利息）返还给乙方，但购房定金归甲方所有。
若甲方中途违约，应书面通知乙方，并自违约之日起____日内应以乙方所付定金的双倍及已付款返还给乙方。
第七条本合同主体
1.甲方是____________共______人，委托代理人________即甲方代表人。
2.乙方是____________，代表人是____________。
第八条本合同如需办理公证，经国家公证机关____公证处公证。
第九条本合同一式份。
甲方产权人一份，甲方委托代理人一份，乙方一份,厦门市房地产交易中心一份、________公证处各一份。
第十条本合同发生争议的解决方式:
在履约过程中发生的争议，双方可通过协商、诉讼方式解决。
第十一条本合同未尽事宜，甲乙双方可另行约定，其补充约定经双方签章与本合同同具法律效力。
第十二条双方约定的其他事项:
出卖方（甲方）:
_________________购买方（乙方）:
__________________
身份证号码:
__________________身份证号码:
___________________
地址:
___________________地址:
____________________
邮编:
___________________邮编:
____________________
电话:
___________________电话:
____________________
代理人（甲方）:
_________________代理人（乙方）:
_________________
身份证号码:
___________________身份证号码:
___________________
鉴证方:
鉴证机关:
8
地址:
邮编:
电话:
法人代表:
代表:
经办人:
日期:
年月日
鉴证日期:
_______年____月____日
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