《中国扫描式葡萄糖监测技术临床应用专家共识》要点解读.docx

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《中国扫描式葡萄糖监测技术临床应用专家共识》要点解读.docx

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《中国扫描式葡萄糖监测技术临床应用专家共识》要点解读

摘要

血糖监测在糖尿病管理中占有重要地位，近年来，基于组织间液葡萄糖浓度监测和算法的新型扫描式葡萄糖监测技术（FGM）取得突破性进展，正在引领血糖监测领域的革命。

FGM有别于既往的持续葡萄糖监测技术，无需指血校准，只要扫描就可以获知即时葡萄糖值，并能够提供14d的动态葡萄糖图谱。

对于FGM的使用，各国糖尿病协会相继发布了指南或共识。

为进一步规范和合理应用这一新技术，2018年中华医学会糖尿病学分会血糖监测学组发布了《中国扫描式葡萄糖监测技术临床应用专家共识》。

本文对《共识》中FGM应用的准确性评估、报告相关指标、临床获益及读图方法等做深入解读，以期对临床医师应用FGM开展临床工作有所帮助。

我国糖尿病患病率高达10.9%，但血糖达标率仅为49.2%[1]。

糖尿病患者血糖控制不佳，主要表现在糖化血红蛋白（HbA1c）水平高、血糖波动大、低血糖事件发生率高。

为了达到理想的血糖控制目标，有效的血糖监测、生活方式干预和合理的治疗是糖尿病治疗中不可或缺的环节。

其中血糖监测在糖尿病管理中占有重要地位，其不仅有助于评估糖尿病患者血糖控制程度，还能够反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整[2]。

临床上血糖监测方法包括糖化白蛋白（GA）和HbA1c的测定、自我血糖监测（SMBG）和持续葡萄糖监测（CGM）[3]。

CGM为糖尿病患者提供了更立体的监测手段，2014年新型的持续葡萄糖监测系统——扫描式葡萄糖监测（flashglucosemonitoring，FGM）获批在欧盟上市，为血糖监测领域带来革命性转变。

糖尿病先进技术与治疗国际会议2017年发布的最新国际共识中，将FGM归入间歇按需式CGM一类。

它有别于既往的持续葡萄糖监测技术，不需要指血校准，只需要扫描就可以获知即时葡萄糖值，并可以提供14d的动态葡萄糖图谱（ambulatoryglucoseprofile，AGP）[4,5]。

国际上，针对FGM的临床应用已经出台一系列指南和共识。

2017年的最新《持续葡萄糖监测国际共识》[4]认为，使用FGM对于糖尿病患者低血糖风险、血糖在目标范围内时间（timeinrange，TIR）、血糖变异性和用户满意度均有显著改善；2017年英国对FGM的适应人群、使用方法及注意事项等方面提出应用建议[6]；美国糖尿病学会和欧洲糖尿病研究协会的联合声明[7]也提出在药物研究及临床工作中如何安全有效地使用FGM的建议；2018年法国在有关CGM的实施、教育和解释指南中发表立场声明，将FGM视为SMBG的替代方案，并对如何使用FGM的血糖趋势箭头作为临床治疗决策提出了建议[8]。

为了更好地指导临床应用，2018年11月我国也发布《中国扫描式葡萄糖监测技术临床应用专家共识》[9]，现对共识中FGM应用的准确性评估、报告相关指标、临床获益及读图方法等做深入解读。

一、FGM的准确性评估

对于FGM，准确性评估的主要评价指标包括数值准确性和临床准确性[10]。

数值准确性是指参考值的一致性分析，采用平均相对误差（meanabsoluterelativedifference，MARD）来评判。

MARD的计算是即时的葡萄糖值与对应的比对金标准的差异百分比的平均值。

从计算方式上来说，MARD主要是模拟葡萄糖曲线与真实血糖曲线的相似程度，这是不同于毛细血管血糖监测的地方，后者的准确性评估更关注点血糖的准确性，而以FGM为代表的CGM准确性更偏重于血糖曲线的模拟程度。

目前，国际上对于MARD值并无统一标准，大多数认为MARD<15%即可作为上市标准，而且MARD<10%之后再下降并无实际意义[11]，也就是说MARD在10%~15%已经能够满足要求。

除了MARD值之外，通常还使用即时葡萄糖值与比对金标准之间的差异的平均值来体现低血糖时的数值准确性。

临床准确性是指检测数值对于临床决策的评估，根据检测结果做出临床医学决策，如果检测手段的准确性高，临床上就可以做出正确的决策；反之，则可能做出错误的医疗决策。

临床准确性采用误差分析栅格来评判[12]，误差分析栅格以参考血糖值为横坐标，以FGM值为纵坐标，共分为A、B、C、D、E五个区，各区域的临床意义为：

若数据在A区，表示与参考方法差异<20%，即测试结果满足临床准确的要求；若数据在B区，表示与参考方法差异>20%，测试结果引起的偏差不足以对患者的治疗产生任何错误或有害影响；若数据在C区，表示与参考方法比较差异>20%，测试结果的偏差已经对患者的治疗产生错误或有害影响；若数据在D区，表示具有潜在的危险，可能导致发生重大医疗事故；若数据在E区，表示会导致错误的治疗，发生严重危险的临床后果。

因此，检测数据位于A+B区的比例越高，则认为该检测方法的临床准确度越高[10]。

目前在国内外均进行了一系列FGM准确性的研究。

Bailey等[13]进行的一项前瞻性研究纳入72例成人1型糖尿病（T1DM）和2型糖尿病（T2DM）患者，毛细血管血糖和FGM的（13195对）配对数据结果有99.7%落在A+B区，FGM和静脉YSI的（12172对）结果有98.9%落在A+B区；与SMBG和静脉样本的MARD分别为11.4%和12%。

Ji等[14]（纪立农）在中国纳入45例T1DM或T2DM患者，毛细血管血糖和FGM的配对数据（6696对）结果有99.9%落在A+B区，FGM和静脉YSI的（6969对）结果有99.9%落在A+B区，FGM和毛细血管及静脉YSI结果的MARD分别是10.0%和10.7%，说明FGM系统适用于中国人群，具有高数值准确性及临床准确性。

Edge等[15]研究纳入89例4~17岁的青少年T1DM患者，比较了与自我监测的共5493对数据，99.4%的结果在A+B区，整体平均绝对MARD差异为13.9%。

对于妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠患者来说，妊娠期间的高血糖及反复出现的低血糖均可严重影响母亲和胎儿的健康，因此血糖监测的准确性和安全性尤为重要。

Scott等[16]进行的一项单臂、前瞻性研究纳入74例妊娠期糖尿病患者，平均妊娠时间为26.6周，66.2%的患者接受胰岛素治疗，比较SMBG和FGM的准确性和安全性，结果表明在5031配对数据中，临床准确度落在A+B区达99.8%，两者之间的MARD为11.8%。

以上研究可以看出，FGM在4~17岁的T1DM和妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠的准确性符合临床使用的要求。

二、FGM系统报告相关指标

国际共识强调CGM监测的"三大核心指标"为低血糖、血糖变异性及TIR。

在监测血糖时，需要评估和报告血糖在目标范围内（目标血糖、低血糖和高血糖）的时间百分比，TIR联合不同的血糖监测指标可以作为评估血糖达标的基础指标，这在临床研究中具有重要意义[4]。

1．葡萄糖达标情况：

评价葡萄糖达标情况，可以采用平均葡萄糖水平、TIR、预估HbA1c（estimatedHbA1c，eHbA1c）。

共识推荐的TIR默认葡萄糖范围值为3.9~10.0mmol/L，应尽量延长患者血糖在该范围的时间。

根据14d中的葡萄糖数据，可计算出eHbA1c（eHbA1c可以避免因血红蛋白疾病或人种差异造成的HbA1c检测误差）。

2．血糖变异性：

也称血糖波动，是指血糖水平在其高峰和低谷之间变化的不稳定状态，可以从日内血糖波动和日间血糖波动来评估血糖波动。

日内波动主要通过AGP图谱的中位数曲线的起伏情况来判定，四分位数区间（interquartilerange，IQR）及十分位数区间（interdencilerange，IDR）主要用来评估日间血糖波动，IQR为第25和第75百分位数曲线之间的宽度，宽度越大说明血糖波动越大，IQR被认为是表达血糖变异性的最合适的数值，2017《持续葡萄糖监测国际共识》[4]也强调了IQR的重要地位。

3．低血糖：

患者使用FGM进行扫描后，如果持续低于患者设定下限值15min，则记为一个低血糖事件，同时也会按照实际发生葡萄糖低于设定下限值的时间在全天的占比，给出低血糖时间范围。

三、FGM系统使用的临床获益

众多临床研究显示该技术可以改善患者血糖控制，提高患者生活质量，表现为如下几个方面。

（一）改善血糖控制

1．T1DM患者：

FGM通过血糖实时监测帮助T1DM患者进行自我管理，实现良好血糖控制和降低低血糖风险。

IMPACT研究[17]将T1DM患者随机分为FGM干预组（n=120）和SMBG对照组（n=121），干预组发生低血糖的平均时间从基线时的3.38h/d减少至6个月时的2.03h/d，与对照组相比，干预组低血糖时间减少38%。

该研究表明T1DM患者使用FGM可改善低血糖发生。

FGM对青少年T1DM患者的血糖控制也有帮助，Al-Agha等[18]研究纳入51例斋月期间接受强化胰岛素治疗的青少年T1DM患者，采用FGM治疗进行为期1个月的随访，所有患者均未发生严重低血糖和酮症酸中毒，平均HbA1c水平在斋月期间未发生显著变化，提示FGM可帮助患者在斋月期间防治生命危险及避免严重低血糖和酮症酸中毒。

2．T2DM患者：

FGM对T2DM患者也有良好的临床获益。

REPLACE研究[19]纳入进行胰岛素强化治疗的T2DM患者，采用SMBG（对照组75例）和FGM（干预组149例）进行6个月的干预期和6个月的开放期研究。

结果表明，与基线相比，FGM组血糖<70mg/dl的时间减少50%，血糖<55mg/dl的时间减少62%，夜间低血糖（70mg/dl）减少52%（均P=0.0002）；SMBG组患者血糖监测次数从基线时的平均3.9次/d减少至研究结束时的0.2次/d，而FGM组患者12个月内的血糖监测平均频率为7.1次/d。

该研究表明对强化胰岛素治疗的T2DM患者使用FGM进行血糖管理，可以持续减少低血糖。

3．妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠患者：

频繁指尖采血容易影响孕妇的心理及休息，且经常会遗漏低血糖或高血糖事件，难以全面评估患者血糖变化。

Scott等[16]对74例妊娠期糖尿病患者的研究，未见与血糖监测系统相关的不良事件，表明FGM对妊娠患者具有良好的安全性。

真实世界研究表明FGM监测频率越高，患者TIR越长，低血糖时间越短，血糖控制越好。

Dunn等[20]进行的一项真实世界研究中，50831例糖尿病患者采用FGM进行血糖监测，平均每天监测血糖16.3次，该研究表明监测频率越高，血糖控制越好，平均HbA1c从8.0%降至6.7%，低血糖（<70mg/dl）发生率降低15%，严重低血糖（<45mg/dl）发生率降低49%，高血糖发生时间从10.4h/d降至5.7h/d，维持正常血糖（70~180mg/dl）的时间从12.0h/d增至16.8h/d。

（二）提高糖尿病患者生活质量

Mitsuishi等[21]研究纳入80例T1DM或T2DM患者，采用FGM监测血糖14d，并使用WHO-5量表比较患者精神状态的变化，糖尿病治疗满意度问卷（DTSQ）比较使用FGM前后患者的治疗满意度。

结果表明使用FGM后，T1DM患者WHO-5评分从基线的15.3±4.2升至17.4±4.6，患者治疗满意度也从24.1±5.5明显提高到26.4±5.3（P=0.001）。

AlHayek等[22]进行的一项前瞻性研究纳入47名正在接受胰岛素强化治疗的青少年T1DM患者（13~19岁），使用FGM进行为期3个月的血糖监测，患者低血糖恐惧行为、焦虑和生活质量都出现显著改善（P=0.0001、0.0001、0.002）。

（三）不良事件较少

相比SMBG的指尖针刺带来的心理及生理的痛苦，Bailey等[13]研究显示在使用FGM的过程中，98%的患者回应声明"可以接受在使用FGM传感器时感受到的疼痛感"，99.3%的回应声明"在应用FGM传感器时所经历的出血量是可以接受的"，该研究还表明患者出现中度-重度瘙痒和中度红斑的时间占比仅为0.5%和4%。

四、FGM系统报告

1988年至2013年间，AGP不断更新完善，成为美国国际糖尿病中心建议的标准化葡萄糖报告[23]。

2015年至2017年之间，AGP的不断完善发展，相继获得罗氏糖尿病护理（RocheDiabetesCare）、Glooko糖尿病数据管理平台、德康医疗（Dexcom）的批准。

2016年美国临床内分泌医师学会（AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists）和美国内分泌科学院（AmericanCollegeofEndocrinology）的血糖监测共识以及2017年ATTD的《持续葡萄糖监测国际共识》中均推荐糖尿病患者使用AGP[4,24]进行糖尿病管理。

AGP是一种将患者葡萄糖数据汇总并分析，得出直观报告的数据分析软件，能提供有效的标准化葡萄糖报告，可用于识别低血糖风险，帮助医师为患者提供合适的血糖控制方案，从而改善血糖控制[25]。

AGP的分析结果包含FGM核心数据——低血糖、血糖变异性及TIR。