《爆破作业单位许可证》非营业性申请表.docx
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《爆破作业单位许可证》非营业性申请表
附录1
《爆破作业单位许可证》（非营业性）申请表
单位名称
单位地址
作业地点
负责人
法定代表人
技术负责人
治安保卫负责人
姓名
公民身份号码
联系电话
注册资金
万元
银行账户
证照种类
编号
有效期至
采矿许可证
安全生产许可证
煤炭生产许可证
工商营业执照
……
……
……
爆破作业人员
种类
姓名
许可证编号
公民身份号码
爆破
工程
技术
人员
……
……
……
爆
破
员
……
……
……
安
全
员
……
……
……
保
管
员
……
……
……
库区
四邻
安全
距离
方位
被保护对象
核定安全距离（m）
仓库编号
储存品种
核定储存量
1
2
……
……
……
企业法定代表人声明
我对申报的所有材料的真实性负责，保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为能力。
法定代表人签名：
（申请单位印章）
年月日
设区的市级公安机关审批
意见
经办人签名：
审批人签名：
（签发机关印章）
年月日
备注
说明：
申请单位应随本申请表提交《民用爆炸物品安全管理条例》规定的其他材料。
附录2
《爆破作业单位许可证》（营业性）申请表
单位名称
单位地址
负责人
法定代表人
技术负责人
治安保卫负责人
姓名
公民身份号码
联系电话
注册资金
万元
净资产
万元
专用设备净值
万元
银行账户
申请资质等级
级
申请从业范围
近3年
单位爆破作业项目施工业绩
项目
级别
项目名称
爆破施工日期
第一设计人
……
……
……
……
技术负责人爆破作业项目设计施工业绩
项目
级别
项目名称
爆破施工日期
……
……
……
工程技术人员
姓名
专业
技术
职称
许可证
级别
许可证
编号
公民身份
号码
……
……
……
……
……
……
爆破员
姓名
许可证编号
公民身份号码
……
……
……
安全员
姓名
许可证编号
公民身份号码
……
……
……
保管员
姓名
许可证编号
公民身份号码
……
……
……
库区
四邻
安全
距离
方位
被保护对象
核定安全距离（m）
仓库编号
性质
储存品种
核定储存量
1
2
……
……
……
……
企业法定代表人声明
我对申报的所有材料的真实性负责，保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为能力。
法定代表人签名：
（申请单位印章）
年月日
省级公安机关审批
意见
资质等级：
从业范围：
经办人签名：
审批人签名：
（签发机关印章）
年月日
备注
说明：
申请单位应随本申请表提交《民用爆炸物品安全管理条例》规定的其他材料。
附录3
安全管理制度、岗位安全操作规程目录
一、爆破作业单位应包括但不限于以下安全管理制度：
1、安全目标管理制度；
2、安全生产责任制度；
3、安全检查和隐患整改制度；
4、安全教育培训制度；
5、安全保卫制度；
6、爆破作业施工安全管理制度；
7、民爆物品购买、运输、装卸管理制度；
8、民爆物品储存仓库管理制度；
9、民爆物品保管、出入库管理制度；
10、民爆物品流向登记管理制度；
11、民爆器材检验和销毁管理制度；
12、爆破作业人员培训考核管理制度；
13、爆破事故处理应急预案
二、爆破作业单位应包括但不限于以下岗位安全操作规程：
1、爆破员安全操作规程；
2、安全员安全操作规程；
3、保管员安全操作规程；
4、民爆物品装卸员操作规程；
5、风钻（开挖、凿孔）工安全操作规程；
6、空气压缩机安全操作规程；
7、钻机安全操作规程；
附录4
民用爆炸物品
行政许可事项受理通知书（存根）
（）公爆受字[]号
经审查，（单位）于年月日提交的
申请，符合受理条件，予以受理。
送达人：
联系电话：
受理人：
决定机关：
（专用印章）
年月日
-----------------------------------------------------------------------------
民用爆炸物品
行政许可事项受理通知书
（）公爆受字[]号
：
贵单位于年月日提交的
申请，符合受理条件，予以受理。
特此告知。
决定机关：
（专用印章）
年月日
联系人：
联系电话：
附录5
民用爆炸物品
行政许可事项补正通知书（存根）
（）公爆补字[]号
经审查，（单位）于年月日提交的
申请，不符合受理条件，应补正如下材料：
。
送达人：
联系电话：
经办人：
决定机关：
（专用印章）
年月日
-----------------------------------------------------------------------------
民用爆炸物品
行政许可事项补正通知书
（）公爆补字[]号
：
贵单位于年月日提交的
申请，不符合受理条件，应补正如下材料：
。
特此告知。
决定机关：
（专用印章）
年月日
经办人：
联系电话：
附录6
民用爆炸物品
行政许可事项不予受理通知书（存根）
（）公爆不受字[]号
经审查，（单位）于年月日提交的
申请，不符合受理条件，决定不予受理。
送达人：
联系电话：
经办人：
决定机关：
（专用印章）
年月日
-----------------------------------------------------------------------------
民用爆炸物品
行政许可事项不予受理通知书
（）公爆不受字[]号
：
贵单位于年月日提交的
申请，不符合规定的条件，决定不予受理。
特此告知。
决定机关：
（专用印章）
年月日
经办人：
联系电话：
附录7
爆破作业单位资质审查通知书（存根）
（）公爆审字[]号
市（县、市、区）公安局治安支（大）队：
年月日，我单位收到你辖区提交的
申请，现将上述单位申请材料转去，请按照《广西壮族自治区爆破作业单位许可证核发评审工作细则》规定，组织人员对申请材料中有关事项进行审查，如实填报《爆破作业单位资质审查登记表》，于年月日前上报我单位。
特此通知。
送达人：
联系电话：
经办人：
委托机关：
（章）
年月日
-----------------------------------------------------------------------------
爆破作业单位资质审查通知书
（）公爆审字[]号
市（县、市、区）公安局治安支（大）队：
年月日，我单位收到你辖区提交的
申请，现将上述单位申请材料转去，请按照《广西壮族自治区爆破作业单位许可证核发评审工作细则》规定，组织人员对申请材料中有关事项进行审查，如实填报《爆破作业单位资质审查登记表》，于年月日前上报我单位。
特此通知。
委托机关：
（章）
年月日
经办人：
联系电话：
附录8
爆破作业单位资质审查登记表
（）公爆审字[]号
单位名称
单位地址
作业地点
负责人
法定代表人
技术负责人
治安保卫负责人
姓名
公民身份号码
联系电话
编号
审查内容
审查结论
备注
1
民用爆炸物品储存库治安防范系统验收材料是否真实有效
2
爆破员、保管员、安全员等爆破作业人员情况，是否存在无民事行为能力、限制民事行为能力或者曾因犯罪受过刑事处罚的情况
3
自受理申请之日起前三年内是否发生重大及以上爆破作业责任事故
县级公安机关审批意见
经办人签名：
审批人签名：
审查机关（盖章）：
年月日
市级公安机关审批意见
经办人签名：
审批人签名：
审查机关（盖章）：
年月日
附录9
民用爆炸物品
行政许可事项不予批准决定书（存根）
（）公爆不决字[]号
经审查，（单位）于年月日提交的
申请，不符合
的规定，决定不予批准。
决定机关：
（盖章）
年月日
-----------------------------------------------------------------------------
民用爆炸物品
行政许可事项不予批准决定书
（）公爆不决字[]号
：
贵单位于年月日提交的
申请，不符合
的规定，决定不予批准。
如不服本决定，可以在接到本通知书之日起的60日内向决定机关的本级人民政府或者上一级公安机关申请行政复议，或者直接向人民法院提起行政诉讼。
决定机关：
（盖章）
年月日
附录10
爆破作业单位评审委托书（存根）
（）公爆委字[]号
：
年月日，我单位收到提交的爆破作业单位资质（营业性、非营业性）申请，根据《广西壮族自治区爆破作业单位许可证核发评审工作细则》有关规定，请按照《爆破作业单位资质条件和管理要求》要求对上述单位进行评审，评审时间为年月日至年月日，请于年月日前将《爆破作业单位许可专家评审意见表》、《爆破作业单位许可实地核查意见表》及PDF格式的电子文件反馈我们。
附：
爆破作业单位资质申请材料3份，PDF电子文件一份
送达人：
联系电话：
经办人：
委托机关：
（章）
年月日
-----------------------------------------------------------------------------
爆破作业单位评审委托书
（）公爆委字[]号
：
年月日，我单位收到提交的爆破作业单位资质（营业性、非营业性）申请，根据《广西壮族自治区爆破作业单位许可证核发评审工作细则》有关规定，请按照《爆破作业单位资质条件和管理要求》要求对上述单位进行评审，评审时间为年月日至年月日，请于年月日前将《爆破作业单位许可专家评审意见表》、《爆破作业单位许可实地核查意见表》及PDF格式的电子文件反馈我们。
附：
爆破作业单位资质申请材料3份，PDF电子文件一份
委托机关：
（章）
年月日
经办人：
联系电话：
附件11：
爆破作业单位许可专家评审意见表
单位名称
申报资质等级
申报从业范围
序号
评审项目
是否符合条件及存在问题
备注
1
爆破作业专用设备
资料
审查
2
工程技术人员
（含爆破工程技术人员）
3
爆破作业人员
4
近三年爆破作业业绩
（限于一、二、三级营业性爆破作业单位）
5
技术负责人爆破作业项目管理经历和主持业绩
评审发现的
具体问题
（可附页）
建议资质等级和从业范围：
专家组成员签字：
年月日
附件12：
爆破作业单位许可实地核查意见表
单位名称
申报资质等级
申报从业范围
序号
审查项目
审查方式
是否属实
1
单位资格证明
核对原件并现场查看单位情况
2
专用储存仓库
查阅安评报告并现场查看仓库情况
3
爆破作业专用设备
查阅设备清单并现场查看设备情况
4
注册资金和净资产
（限于营业性）
查阅会计师事务所出具的审计报告并当面询问单位情况
5
安全管理和责任制度
现场检查
6
三年内事故情况
日常掌握信息印证
核查发现的
具体问题
（可附页）
实地核查人员签字：
年月日
附录13
非营业性爆破作业单位基本情况备案表
填报单位：
填报时间：
年月日
序号
单位名称
资质等级
从业范围
法定代表人
技术负责人
有效期至
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
……
……
……
……
……
……
……
升级会员 