药事和药物使用管理与持续改进_精品文档.doc
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手术管理
（一）标准学习和文件准备
《手术及高风险有创操作确定分级分程序》
《手术/高风险操作授权流程》
《手术（有创操作）分级管理制度》
《手术及高风险有创操作确定分级程序图》
手术医师资格准入制度
手术分级授权管理制度
手术医师分级授权管理制度与程序
《评估管理制度》
《术前病例讨论制度》
《手术工作流程》
《医师进行手术/高风险诊疗操作的资格许可授权制度》
《医师完成手术/高风险操作授权流程》
《病历书写管理规定》
《高危险性、高难度操作项目》
《医师告知、患者知情同意制度》
《急危重患者抢救及报告制度》
重大手术报告审批制度
急诊手术管理制度与流程
《抗菌药物分级管理规定》
《抗菌药物临床应用指导原则》
《医院抗菌药物分级管理目录》
《围手术期管理规定》
《医院统计分析报告、评价与管理制度》
手术后并发症的风险评估和预防措施
重大手术并发症的安全分析报告
《医院质量改进与安全管理要点》
“非计划再次手术”管理制度与流程
（二）管理重点
1、医院手术分级覆盖全院各手术科室
2、施行手术医师资格准入和手术分级授权动态管理
3、管理制度完善、手术流程合理，各项安全措施最大限度规避手术风险
4、与手术相关人员遵从安全宗旨，落实规范
5、监管文件完整
麻醉管理
（一）标准学习与文件准备
《手术及高风险有创操作确定分级程序》
《手术/高风险操作授权流程》
《手术（有创操作）分级管理制度》
麻醉医师资格分级授权管理制度
麻醉医师执业能力评价与再授权制度
麻醉医师专业理论及技能培训制度
《评估管理制度》
《评估重点项目表》
《麻醉前评估记录，麻醉后随访管理》
《麻醉诱导前评估》
《术前病历讨论制度》
《中-深度镇静前风险评估管理规定》
《医师告知、患者知情同意制度》
《重要评估后告知、患者参与治疗决策明细表》
麻醉知情同意制度
《确保手术部位正确、操作正确、患者正确规程》
《手术安全核查制度》
《急危重患者抢救及报告制度》
《中深度镇静检查/治疗管理规定》
《常用镇静药物使用及注意事项》
《患儿检查前使用水合氯醛管理规定》
麻醉过程中意外与并发症处理规范
麻醉效果评定的规范和流程
麻醉复苏患者转入、转出标准与流程
《疼痛管理规定》
慢性疼痛镇痛治疗管理规范
《输血管理规定》
《临床用血工作流程》
自体输血管理规定
手术中用血制度与流程
《麻醉药品及精神药品管理制度》
手术安全检查与手术风险评估制度
（二）管理重点
1、麻醉医师资格分级授权、动态管理
2、麻醉评估、方案制订
3、麻醉安全核查与知情同意
4、实施麻醉的观察、记录与风险、并发症的防范
5、安全输血
6、监管文件完整
药事和药物使用管理与持续改进
（一）标准学习与文件建立
《医院药物治疗学与药事管理委员会制度》
《药物管理和使用制度》
《临床用药管理制度》
《〈医院药品目录〉制定和修订制度》
《病区备药管理制度》
血液制剂临床使用管理办法
生物制剂及高危药品临床使用管理办法
《新药采购申请制度》
《急救药品采购制度》
《断药管理》
《药品质量监控制度》
《药品购进、储存和养护制度》
《药品效期管理制度》
《高危药品管理制度》
《麻醉药品及精神药品管理制度》
《第二类精神药品管理规定》
《急救车管理制度》
《合理用药审核监测制度》
《处方管理制度》
《调剂工作管理制度》
《静脉用药调配质量管理制度》
《静脉配置人员管理制度》
《全静脉营养液管理》
《药品召回制度》
《非临床科室储备药品管理制度》
《药品报损制度》
《退药管理制度》
《药物存入安全管理制度》
肠外营养液和危害药物等静脉用药调配规定
《医嘱管理制度》
《处方权限管理制度》
《医院处方点评制度》
《给药人员权限管理规定》
《查对制度》
《住院病人自查药品制度》
《门、急衣西药处方调配流程》
《PRN医嘱管理》
《儿科用药管理制度》
《出院带药管理规定》
《重点药物观察制度及程序》
《胰岛素使用规定》
《抗菌药物分级管理规定》
《抗菌药物临床应用指导原则》
《抗菌药物分级管理目录》
医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告
围术期预防性应用抗菌药物管理规定
围术期抗菌药物使用监控管理
《非临床科室备药管理制度》
药事管理应急预案
药物安全性监测管理制度
《药品不良反应报告和检测管理制度》
《不良反应重点监测情况表》
《药物不良反应报告和监测制度》
突发事件药事管理应急预案
突发事件医疗救治药品目录
突发事件药事管理应急预案培训制度
重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案
药物临床应用评价制度
科室开展药事质量与安全评价活动制度
科室季度质量及安全控制指标分析、评价与改进
（二）管理重点
1、药事组织管理有药事管理组织及组织的制度和职责；有制度和操作规范指导全院药物管理和使用的各个环节；有每年药事工作（药物管理和使用的系统）的工作审查和总结；有按国家法律法规要求的药品遴选制度、“一品两规”的规定、医院“药品处方集”和“基本用蕴育供应目录”及优先使用国家基本药物的规定。
2、药物管理的系统追踪以药物为追踪对象。
药物管理是医院为病人提供药物治疗的系统和流程。
这涉及药物的选择、供应、储存、医嘱处方、配制、分发、配方、给药、记录和监测药物治疗都应使用有效的流程设计、实施和改的原则。
（1）药物管理：
药物包括处方药、非处方药、麻醉药、精神药、毒性药、药物样品、易制毒药、试验用药、诊断用药、放射性药、肠外营养剂、血液制品等。
要有临床常规应用药物、抗菌药物、高危药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品、相似药品等药品目录及管理制度；有抗肿瘤药物、肠外营养剂、血液制剂、药物样品、试验用药、儿科用药、患者自备药、医疗用毒性药品及易制毒化学药品的临床使用管理办法。
追踪重点是高危药品。
（2）药物选择、采购与质量管理：
有“医院药品目录”制定和修订制度、新药采购申请制度、急救药品采购制度、断药管理规定；药品采购供应管理制度与流程，有药品储备情况的定期评估、分析；有药品质量管理制度与程序。
（3）药物储存管理：
有药品储存、养护管理制度；有高危药品、相似药品储存管理规定（有统一标识）；药品贮存设施、设备与质量要符合规定；有麻醉药“五专”和三级基数管理的规定，有麻醉药、精神药、毒性药等“特殊管理药品”安全管理（防盗设施并安装报警装置）规定；有药品召回管理制度与处置流程；有短缺药品管理制度；有患者自备药管理制度；有临床科室急救药品及常规备药管理制度。
3、药物使用管理的系统追踪
（1）医嘱和处方权限管理：
有处方权限（普通药、麻醉药、抗菌药物及小儿用药等）管理制度；有医师处方权、药物处方调剂权授予的文件；信息系统中有处方权限与用药时限的管理控制。
（2）医嘱和处方的开立：
要有医院处方管理制度；有PRN医嘱管理要求；儿童用药管理制度。
（3）医嘱和处方的审核：
有合理用药审核监测制度和流程；有适宜的合理合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新；有超说明书用药管理规定。
（4）医嘱和处方用药的调配：
有调剂工作管理制度；有门、急诊西药处方调剂流程；住院医嘱调配流程；有药师“四查十对”的医嘱和处方调剂的操作规范；有对不规范处方、用药不适宜医嘱和处方进行干预当然措施及记录；有肠外营养液、危险药品的静脉用药集中调配制度。
（5）医嘱和处方用药的配发：
有给药人员权限管理规定；有护士给药查对制度，
（6）医嘱和处方的点评：
有完善的药品查询、管理信息系统（药品知识库），并与医院整体信息联网运行；有信息系统支持处方点评的数据收集、分析、上报和反馈；有实时对抗菌药物合理应用的监测与管理；有优先合理使用国家基本药物的规定。
4、临床药师工作
（1）处方点评工作：
有医院处方点评管理组工作职责落实和执行记录；有每月门急诊处方和出院病例点评记录，总结报告、反馈和整改记录；有特定药物或特定疾病治疗药物使用情况的专项点评（专项点评抗菌药物临床应用）。
（2）用药咨询与教育工作：
有为临床医护人员和患者提供药物相关信息和咨询服务的信息资料、宣传资料及用药教育记录等；有为临床医师、护士做合理用药培训的文字或影音资料。
（3）个体化用药监测工作：
可有个体化给药方案的研究和监测工作的原始数据、详细计划及检查和总结；参与临床路径与单病种质控；列出几类重点药物临床应用监测记录。
（4）参与临床药物治疗工作：
有重症住院患者的药学监护和药历记录、分析；有审核医嘱，对不合理医嘱进行干预的记录，以及干预后的结果反馈；有对住院患者的用药安全指导记录；可有参与“疑难、高危、重症”患者的联合诊疗救治的记录。
（5）用药相关的科研工作：
每年有2项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4次；有结合临床开展的药学研究工作及课题名称及明确的工作计划、检查和总结。
5、药物质量与安全管理有药品质量监督管理组织及监控制度；有明确的质量与安全控制指标；有临床科室和患者对对药剂科的满意度调查。
（三）核心条款实施要点
1.抗菌药物临床应用管理
（1）抗菌药物管理组织及制度：
有医院抗菌药物临床应用的管理制度、会议制度；有抗菌药物管理工作组制度、工作开展纪记录；有医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状；有将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系的具体落实办法；有医师处方权和药师调剂资格授予的正式文件及落实管理的相应措施；有抗菌药物分级管理目录；抗生素分级管理处分授权情况的原始记录；有全院医护技人员培训抗菌药物考核的资料及记录；有抗菌药物处方点评制度；有抗菌药物临床应用情况排名、内部公示、报告、诫勉谈话和奖惩制度。
（2）抗菌药物使用情况：
有预防和治疗性应用抗菌药物的情况监测报告；有抗菌药物专项处方点评情况报告，对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行通报并采取有效的干预措施；有全院及各科抗菌药物使用率、使用量、使用强度、抗菌药物临床应用情况排名公示和报告的材料；有可操作性特殊使用抗菌药物的会诊人员资格认定规范，会诊流程及会诊情况记录；抗菌药物分级管理的执行、实施情况；临床微生物标本送检率监测要求：
使用限制使用级和特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物监测要求：
使用限制级和特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物检验样本送检率分别不低于50%和80%；医院信息系统要支持抗菌药物情况监测和管理；上报卫生局、卫生监测网的数据。
（3）抗菌药物遴选和购入情况：
有抗菌药物品种遴选和数量限定规定；有抗菌药物遴选和定期评估制度（包括可操作性的新引进、清退、更换抗菌药物品种或品规的流程）；对抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并采取相应处理措施；有抗菌药物购进管理规定。
（4）抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测：
参加国家级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好；数据收集、上报、统计、分析准确及时；能够根据分析结果，提出相关干预和改进措施。
（5）医院信息系统支持：
抗菌药物医嘱（处方）信息化管理：
包括医师抗菌药物处方权和药师抗菌药物处方调剂资格管控；控制抗菌药物使用的品种；控制抗菌药物使用的疗程；实现特殊使用级抗菌药物网上会诊；实现电子化抗菌药物处方点评以及各种指标的网上统计。
2.药物安全性检测管理
（1）检测药品：
有用药安全监控项目表，监控抗菌药物、高危药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品、儿科用药等合理使用情况；有重点药物观擦制度及程序（或药品不良反应重点检测情况报告表）。
（2）药品不良反应检测报告：
有药品不良反应与不良事件检测报告管理的制度与程序；有药品不良事件报告信息平台；有完善的突发事件药事
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