门诊重慢病违规点评与处置建议_精品文档.docx
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重慢病常见问题 第21页共21页 2018-04-18
《门诊重慢病》
违规点评与处置建议
——作者:
开封市医保中心开封市中医院臧华夫
一、处方点评依据
二、《门诊重慢病》26种违规表现
一、超剂量处方
【违规表现】:
重慢病处方存在“超《药品说明书》、超《中国药典》【法定剂量】使用”现象——属于《医院处方点评管理规范》:
①“不规范处方”((九)【药品超剂量使用】未注明原因和再次签名的)。
②“用药不适宜处方”((五)用法、用量不适宜的)。
③“超常处方”(3.无正当理由超说明书用药的)。
【处置建议】:
1.使用《2015版中华人民共和国药典》、《药品说明书》“法定剂量”修改处方。
2.特殊情况下,确需“超剂量使用”药品时,请在【诊断】栏“注明原因”,并在超常药品剂量的右上方“再次签名”(双签字)。
3.写出《情况说明》,提交医保科备案,报请医保中心审核。
4.认真领会、把握《中华人民共和国社会保险法》第三条 “社会保险制度坚持‘广覆盖、保基本、多层次、可持续’的方针”之精神实质。
二、叠加用药
【违规表现】:
重慢病处方存在“【叠加用药】、不同就诊科室为同一患者开具2种以上药理作用相同药物情况”——①属于《处方管理办法》“药师应当对处方用药适宜性进行审核”((五)是否有重复给药现象),②《医院处方点评管理规范》:
“用药不适宜处方”((七)重复给药的【同时应用含有相同成分的药品】)。
③“超常处方”(4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的)。
【处置建议】:
1.认真遵循《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2017版)使用规定。
2.依据患者“门诊重慢病卡”所认定之【病种】,酌情遴选《重慢病医保目录》中“每一最小分类下”不可叠加使用的【同类药品】。
三、超病种支付
【违规表现】:
重慢病处方存在“超【病种】用药”情况——属于《医院处方点评管理规范》:
①“用药不适宜处方”(
(一)适应证不适宜【不对症】)。
②“超常处方”(1.无适应证用药【选择使用药物的适应证与患者疾病的临床表现及用药目的不相符合、即“无用药指征”、其实质是“滥用药物”】)——【判断标准】:
即“用药与临床诊断是否相符”(处方用药与病症诊断的相符性)。
【处置建议】:
1.认真核对患者【就医身份】和“门诊重慢病卡”所认定之【病种】。
2.依据“门诊重慢病卡”所认定【病种】,酌情遴选《重慢病医保目录》内的药品。
3.必要时,可将“超病种用药”部分告知患者并征得其同意,另行开具处方,由患者“自费支付”。
四、超限定支付范围
【违规表现】:
重慢病处方存在“超《医保目录中【限定支付范围】》”现象——属于《医院处方点评管理规范》:
①“用药不适宜处方”(
(一)适应证不适宜的【不对症】)。
②“超常处方”(1.无适应证用药【选择使用药物的适应证与患者疾病的临床表现及用药目的不相符合、即“无用药指征”、其实质是“滥用药物”】)——【判断标准】:
即“用药与临床诊断是否相符”。
【处置建议】:
1.处方选药前,首先核对患者《重慢病卡》之【病种】。
2.依据【重慢病种】,了解、把握《省医保目录》中该药品“备注”部分之限定支付范围。
3.注意重慢病处方中“限定支付范围药品”的当月“法定剂量”。
五、处方修改
【违规表现】:
重慢病处方存在“处方内容修改”现象——属于《医院处方点评管理规范》:
“不规范处方”((九)处方修改未签名并注明修改日期,或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的)。
【处置建议】:
1.处方修改时,应当用“双线”划在错字上,保留原记录清楚、可辨,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
2.在【处方修改处】签署“医师全名”,并注明“修改日期”。
3.每张处方修改不得超过“两处”,否则,应重新开具。
六、字迹潦草
【违规表现】:
重慢病处方存在“字迹潦草、不易辨认”现象——属于《医院处方点评管理规范》:
“不规范处方”(
(一)书写不规范或者字迹难以辨认的)。
【处置建议】:
1.使用国家规范的“汉字”或“英文”来准确书写处方中【药品】的名称、剂型、规格、数量、用法、用量等专用术语。
2.注意“用法用量”准确的书写位置与相应格式。
七、诊断不规范
【违规表现】:
重慢病处方【前记】中存在“【诊断】描述不规范”现象——属于《医院处方点评管理规范》:
“不规范处方”((十)开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的)。
【处置建议】:
1.处方【诊断栏】所填写“病种”应清晰、完整,并与患者《重慢病就医卡》记载相一致。
2.【中医诊断】应有相应的“病名+证型”。
八、用法、用量不规范
【违规表现】:
重慢病处方【正文】中的“【用法、用量】存在缺项、漏项”现象——属于《医院处方点评管理规范》:
“不规范处方”((八)用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的)。
【处置建议】:
1.处方【正文】要求:
明确、完整地书写出中西成药、饮片处方的“用法、用量”。
2.采用《点评》要求的书写位置与相应格式,书写【用法用量】规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体。
3.具体内容包括:
每日剂量、采用剂型、每剂分几次服用、用药方法、服用要求等。
九、单方、复方均不支付的中药饮片
【违规表现】:
重慢病【饮片处方】存在“单方、复方均不支付的中药饮片”——属于《医院处方点评管理规范》:
“用药不适宜处方”((四)无正当理由不首选国家基本药物的)。
详见《河南省2017年医保目录》中“单方、复方均不支付”的饮片,共计:
28种、1个类别。
【处置建议】:
1.保证参保人员知情同意权,“自费饮片”应事先征得参保病人或其家属同意,并签字确认。
2.将该“自费饮片”单另处方,并告知患者“自费支付”。
十、中药饮片处方剂数超量
【违规表现】:
重慢病【饮片处方】存在“【剂数】超量”现象,《处方管理办法》规定:
“处方一般不得超过7日用量”——属于《医院处方点评管理规范》:
“用药不适宜处方”((五)用法、用量不适宜的)——参考《开封市医保中心2018年医保协议》第29条:
“中药饮片处方每次处方剂数不超过五剂”。
【处置建议】:
1.保证参保人员知情同意权,“剂数超量”应事先征得参保病人或其家属同意,并签字确认。
2.将该处方“剂数超量”部分单另处方,并告知患者“自费支付”。
3.或将【处方剂数】修改为“5剂”,医师再次签名确认。
十一、中药饮片处方味数超量
【违规表现】:
重慢病【饮片处方】存在“【味数】超量”现象——属于①国家中管局要求“重点点评“味数过多”或“费用过高”的中药饮片处方”。
②《医院处方点评管理规范》:
“用药不适宜处方”(
(二)遴选的药品不适宜的)——参考《2018年医保协议》第29条:
“每张中药饮片处方用药原则控制在15味药以内,特殊病种控制在20味以内”。
③中医辨证施治贵在遣方用药精当,解决主要矛盾。
应避免用药繁杂、相互掣肘,事倍而功半,切不可如大撒网般面面俱到。
此谓之方无章法,药无定见,实缘于不懂辩证,寄疗效于碰运气耳。
【处置建议】:
1.保证参保人员知情同意权,“饮片味数超量”应事先征得参保病人或其家属同意,并签字确认。
2.将该处方“饮片味数超量”部分单另处方,并告知患者“自费支付”。
3.或将【饮片味数】修改为“15味”以内,医师再次签名。
4.或将超出15味的饮片处方,写出《情况说明》交医保科备案,上报医保中心审核。
十二、中药饮片处方的限定味数
【违规表现】:
重慢病【饮片处方】存在“【单张处方味数】少于限定支付:
即种类<3种(含3种)”情况,——①属于《医院处方点评管理规范》:
“不规范处方”((十五)中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列)。
②与中管局《加强中药饮片处方质量管理强化合理使用》体现“方剂配伍原则”要求不符。
【处置建议】:
请遵守《医保中心智能审核规则-第四批》:
1.规则分类:
中药饮片限定支付(之一)。
2.规则名称:
单味不予支付,或种类<3种(含)。
3.规则定义:
中药饮片单张处方种类≤3种。
4.扣减规则:
整张单据全扣。
十三、配伍禁忌
【违规表现】:
重慢病【饮片处方】存在“配伍禁忌”现象——属于《医院处方点评管理规范》:
“用药不适宜处方”((八)有配伍禁忌或者不良相互作用的)。
【如:
十八反、十九畏、妊娠禁忌、妊娠慎用饮片】。
【处置建议】:
1.属“配伍禁忌”的中药饮片上方应有处方医师的“再次签名”。
2.写出该“配伍禁忌”的《情况说明》,提交医保科备案,报请医保中心审核。
十四、毒性中药饮片
【违规表现】:
重慢病【饮片处方】存在“含‘毒性饮片’”现象——属于《医院处方点评管理规范》:
“用药不适宜处方”((八)有配伍禁忌或者不良相互作用的)、((九)其它用药不适宜情况的)——参见:
国务院《医疗用毒性药品管理办法》(1988年)“大毒(剧毒)饮片”共计28种。
【处置建议】:
1.“毒、麻药品”应严格执行国家有关规定:
“毒性饮片”剂量不得超过二日“极量”。
2.属“毒性饮片”的右上方应有处方医师的“再次签名”(双签字)。
3.确因临床需要而使用“毒性饮片”时,处方医师应写出该“毒性饮片”的《使用说明》,提交医保科备案,报请医保中心审核。
十五、门诊输液
【违规表现】:
重慢病【门诊输液处方】存在“无门诊输液费”、或“输液药品总剂量与门诊输液治疗次数不符”现象——属于《医院处方点评管理规范》:
①“不适宜处方”(5.用法、用量不适宜的)。
②“超常处方”(3.无正当理由超说明书用药的)。
【处置建议】:
1.认真核对【输液处方】中“输液药品的单次剂量/日剂量/处方总剂量与相对应的门诊输液治疗次数”是否一致。
2.如患者为“本院职工/职工家属”,可由门诊经治医师开出《诊断证明》上交医保科,经审核盖章后,反馈给医保中心备案(减免输液费用)。
十六、过度使用抗生素
【违规表现】:
重慢病【抗生素处方】存在“超《药品说明书》单日最大剂量连续用药”现象——属于《医院处方点评管理规范》:
“过度使用抗菌药物”、①“不规范处方”((十四)医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的)。
②“用药不适宜处方”((五)用法、用量不适宜的)。
③“超常处方”(3.无正当理由超说明书用药的)。
【处置建议】:
1.严格遵循抗生素《药品说明书》之“法定剂量”处方用药。
2.依法遵守《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行)》、《抗菌药物临床应用指导原则》之相关规定。
3.认真领会、把握《中华人民共和国社会保险法》第三条 “社会保险制度坚持‘广覆盖、保基本、多层次、可持续’的方针”之精神实质。
4.确因临床特殊情况,需要超剂量使用的,经治医师应写出《情况说明》上交医保科,经审核后加盖公章,转医保中心备案审核。
十七、超量使用胰岛素
【违规表现】:
重慢病【胰岛素处方】存在“超《药品说明书》单日最大剂量连续用药”现象——属于《医院处方点评管理规范》:
①“用药不适宜处方”((五)用法、用量不适宜的)。
②“超常处方”(无正当理由超说明书用药的)。
【处置建议】:
1.严格遵循胰岛素《药品说明书》之“法定剂量”处方用药。
2.依法遵守《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行)》之相关规定。
3.认真领会、把握《中华人民共和国社会保险法》第三条 “社会保险制度坚持‘广覆盖、保基本、多层次、可持续’的方针”之精神实质。
4.确因临床特殊情况,需要超剂量使用的,经治医师应写出《情况说明》上交医保科,经审核后加盖公章,报医保中心备案。
十八、超病种检查
【违规表现】:
重慢病患者【医技检查】存在“超重慢病【病种】支付范围”现象——属于《医院处方点评管