结肠炎.doc

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呼和浩特健安医院

入院记录

姓名:

单位：

性别：

职务或职业：

年龄：

入院日期：

婚否：

病史采取日期：

民族：

病历记录日期：

籍贯：

病情陈述者：

患者本人

主诉：

左下腹腹痛、腹泻便秘交替5年腹泻加重2日

现病史：

患者5年前出现左下腹腹痛、腹泻便秘交替等症，腹泻时常一天排便5——6次，为不成形便，含黏液，便前腹痛，便后缓解，每于进食刺激性食物后发生，口服抗生素（盐酸小檗碱片或诺氟沙星胶囊等）数日后或自行缓解，继而或隔一段时间开始出现便秘、腹胀、腹痛等症，常5——6天大便一次，便干、如羊屎样，排便不畅、不尽，便前腹胀、腹痛，便后缓解，曾就诊于内蒙古自治区人民医院，做结肠镜后诊断为“结肠炎——非特异性溃疡性结肠炎”，口服麻仁滋脾丸、通便灵胶囊等便秘可以缓解。

此后左下腹痛及腹泻便秘等症反复发作。

两日前，患者无明显诱因再度出现腹痛、腹泻症状，且较前为剧，一日排便10余次，为粘液便及不成形便，并出现口渴、头昏、乏力等症。

今就诊我院，门诊测血压80/50mmHg,当时心电图示：

正常心电图。

门诊以“结肠炎——非特异性溃疡性结肠炎”收入院。

病程中无发热，有恶心，无呕吐，小便短赤。

既往史：

1994年开始出现烧心、反酸、恶心等不适，先后就诊于呼和浩特市人民医院、内蒙古人民医院等多家医院，多次胃镜检查，先后诊断为：

浅表性胃炎，胃窦炎，萎缩性胃炎。

2001年行阑尾切除术；2013年12月左前臂骨折。

个人史：

生长于此地，否认有疫区接触史，无毒物、放射线长期接触史。

无吸烟、饮酒其他不良行为习惯及嗜好。

婚育史：

适龄结婚，育有1子4女，均体健。

家族史：

无特殊记载。

体格检查

一般状况：

T36.9℃，P92次/分R20次/分BP90/60mmHg。

发育营养中等，自动体位，步入病房，神清倦怠，语言流利，查体合作。

皮肤粘膜：

全身皮肤粘膜未见明显出血点；浅表淋巴结未触及肿大。

头颅：

形态正常，无压痛，头发花白，分布稀疏。

眼：

眼球活动自如，结膜苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对

光反射及调节反射灵敏，无眼球震颤。

耳：

听力粗测正常，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻：

畅，中隔无偏曲，唇干，部分牙缺失，舌红居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：

软，气管位置居中，无颈静脉怒张，甲状腺未触及肿大。

胸廓：

双侧对称，呼吸：

频率20次/分，节律齐，乳房无触痛及肿块。

肺：

望诊：

呼吸运动双侧均匀对称，肋间隙无增宽。

触诊：

语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

叩诊：

清音。

听诊：

双肺呼吸音清，未及干、湿罗音。

心脏：

望诊：

心前区无隆起。

触诊：

心尖搏动位于左锁骨中线外0.5cm处，强度可。

叩诊：

心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm，第三肋间3cm,第四肋间3.5cm第五肋间0cm，心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm,第三肋间4cm,第四肋间6cm第五肋间7.0cm（左锁骨中线至前正中线距离7.5cm）

听诊：

心率92次/分，律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。

腹部：

望诊：

稍膨隆。

触诊：

腹软，左下腹压痛阳性，无反跳痛。

肝脏、胆囊、脾脏、肾脏未及。

叩诊：

鼓音

听诊：

肠鸣音亢进，20-25次/分钟，无振水音及血管杂音。

脊柱及四肢：

脊柱生理弯曲存在无扣压痛，四肢活动自如，双下肢无水肿。

神经反射：

膝腱反射：

（正常）跟腱反射：

（正常）腹壁反射：

（正常）

病理反射：

BabinskisSign（阴性）OppeuheimsSign（阴性）

KernigsSign（阴性）BrudzinskisSign（阴性）

辅助检查：

血常规：

Hb95g/dl，余在正常范围内。

便常规：

镜下可见粘液及少量

红细胞。

专科情况：

入院血压80/50mmHg，患者倦怠，结膜苍白，腹部稍膨隆，左下腹压痛阳性，无反跳痛。

肠鸣音亢进，20-25次/分钟，无振水音及血管杂音。

诊断依据：

1.主诉：

左下腹腹痛、腹泻便秘交替5年腹泻加重2日

2.查体：

入院血压80/50mmHg，患者倦怠，结膜苍白，腹部稍膨隆，左下腹压痛阳性，无反跳痛。

肠鸣音亢进，20-25次/分钟，无振水音及血管杂音。

3.血常规：

Hb95g/dl，余在正常范围内。

便常规：

镜下可见粘液及

少量红细胞。

初步诊断：

结肠炎——非特异性溃疡性结肠炎

处理意见：

1.完善相关辅助检查；

2.补液、抗炎对症支持治疗；

3.向家属交代病情及治疗方案；

4.请示上级医师指导治疗。

医师签名：

2014年7月13日

最后诊断：

结肠炎——非特异性溃疡性结肠炎

医师签名：

2014年7月18日

XXXX-XX-XX8:

30首次病程记录

患者XXX，X性，XX岁，主因：

“左下腹腹痛、腹泻便秘交替5年腹泻加重2日”入院。

患者5年前出现左下腹腹痛、腹泻便秘交替等症，腹泻时常一天排便5——

6次，为不成形便，含黏液，便前腹痛，便后缓解，每于进食刺激性食物后发生，

口服抗生素（盐酸小檗碱片或诺氟沙星胶囊等）数日后或自行缓解，继而或隔一

段时间开始出现便秘、腹胀、腹痛等症，常5——6天大便一次，便干、如羊屎

样，排便不畅、不尽，便前腹胀、腹痛，便后缓解，曾就诊于内蒙古自治区人民

医院，做结肠镜后诊断为“结肠炎——非特异性溃疡性结肠炎”，口服麻仁滋脾

丸、通便灵胶囊等便秘可以缓解。

此后左下腹痛及腹泻便秘等症反复发作。

两日

前，患者无明显诱因再度出现腹痛、腹泻症状，且较前为剧，一日排便10余次，

为粘液便及不成形便，并出现口渴、头昏、乏力等症。

今就诊我院，门诊测血压

80/50mmHg,当时心电图示：

正常心电图。

门诊以“结肠炎——非特异性溃疡性结

肠炎”收入院。

病程中无发热，有恶心，无呕吐，小便短赤。

体格检查：

体温：

36.9℃，脉搏：

92次/分，呼吸：

20次/分，血压：

90/60mmHg

精神倦怠，发育正常，营养中等,步入病房。

查体合作，问答切题。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点；结膜苍白。

浅表淋巴结未及肿大；头颅五官端正；双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，角膜反射正常，眼球震颤阴性，巩膜无黄染；外耳道通畅，无异常分泌物，听力粗测正常；鼻通畅，无异常分泌物；唇干，咽部无充血，扁桃体无肿大。

咽反射正常，颈软，气管居中，甲状腺不大。

双侧呼吸动度等同，肺叩清，双侧呼吸音清，未及干湿啰音；心率92次/分，律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。

腹稍膨隆，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波触之软，左下腹压痛阳性，无反跳痛；肝脾未及，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音20-25次/分钟；脊柱及四肢无畸形，双肾区无叩痛，各关节无红肿，四肢活动自如，下肢无水肿。

生理反射正常，病理反射均未引出。

初步诊断：

结肠炎——非特异性溃疡性结肠炎

诊断依据:

1.主诉：

左下腹腹痛、腹泻便秘交替5年腹泻加重2日

2.查体：

入院血压90/60mmHg，患者倦怠，结膜苍白，腹部稍膨隆，

左下腹压痛阳性，无反跳痛。

肠鸣音亢进，20-25次/分钟，无振水音及血管杂

音。

3.血常规：

Hb95g/dl，余在正常范围内。

便常规：

镜下可见粘液及

少量红细胞。

鉴别诊断：

一、急性肠炎：

在我国以夏、秋两季发病率较高，无性别差异，一般潜伏期为12～36小时。

恶心、呕吐、腹泻是急性肠炎的主要症状。

急性肠炎因病原不同，可有细菌性、病毒性、真菌性和寄生虫性，因我院条件有限无法分辨病因，病原学方面无法鉴别。

二、细菌性痢疾：

有进食不洁食物史、粘液脓血便、里急后重，便常规可见大量红、白细胞。

诊疗计划：

1完善相关辅助检查；

2补液、抗炎对症支持治疗；

3向患者及家属交待病情及治疗方案；

4请示上级医师指导诊疗。

医师签名：

XXXX-XX-XX8:

30XXX主治医师查房记录

患者入院次日，自述腹痛、腹泻缓解，食欲差，仍感乏力。

查体：

晨测血压108/60mmHg，心率88次/分，律齐，心音中等，未闻及明显病理性杂音。

双肺呼吸音清，未及干湿罗音。

腹稍膨隆，触之软，左下腹压痛阳性。

四肢活动自如，双下肢无水肿。

生理反射存在，病理反射阴性。

昨日液体量1900ml，患者入院后5大便，小便八次，约1000ml。

XXX主治医师查看患者及查体后指示：

诊断：

非特异性溃疡性结肠炎。

治疗：

1.积极完善相关辅助检查；2.患者食欲差，所有仍感乏力，继续给予补液、抗炎等对症支持治疗，同意目前具体用药。

以上医嘱，已遵照执行，继续观察病情变化。

医生签名：

/

XXXX-XX-XX8:

30XXX主任医师查房记录

患者入院第三日，无腹痛无腹泻，食欲一般，仍感乏力。

查体：

神清语利，生命体征平稳；Bp:

104/70mmHg，心率88次/分，律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。

双肺呼吸音清，未及干湿罗音。

腹稍膨隆，触之软，无压痛及反跳痛。

生理反射存在，病理反射阴性。

今晨大便一次，为不成形便，小便正常。

XXX主任医师指示：

患者诊断明确：

非特异性溃疡性结肠炎。

治疗:

患者食欲一般，继续给予补液、抗炎对症支持治疗。

以上指示，已遵照执行，继续观察患者病情变化。

医师签名：

/

XXXX-XX-XX9:

00

患者入院第四日，精神好，食欲较前明显改善，仍稍感乏力，无腹痛无腹泻，无恶心无呕吐。

大小便正常。

查：

血压120/80mmHg，心率92次/分，律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。

双肺呼吸音清，未及干湿罗音。

腹稍膨隆，触之软，无压痛及反跳痛。

四肢活动自如，双下肢无水肿。

今开始进半流食。

临嘱给予复方氨基酸液250ml+0.5g的氯化钾液，余治疗同前，继续观察病情变化。

医师签名：

XXXX-XX-XX9:

00