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医院工作简报模板
医院工作简报
第***期
*******医院编★二0一四年十一月十日
医院质量监测专项通报
为了进一步提高医院标准化、科学化治理，增进医疗质量持续改良，确保患者平安，现将2021年第三季度医院临床、医技科室各项院级监测结果向全院各科室反馈，请各科室针对本部门存在的问题，进行缘故分析，提出整改方法。
一、病人信息统计
二、抗菌素利用监测
我院门诊抗菌药物处方使用率目标值为≤33%，住院病人抗菌药物使用率目标值为≤60%，2014年7-9月上述两项监测结果均低于目标值，说明我院门诊病人和住院病人抗菌素使用控制良好。
三、给药过失与接近失误的操纵
一、药库发生药品采购差错的主要原因是：
采购员对药品用量不熟悉，对药品质量不重视，7月未经药学部同意,就购进首营品种:
妇炎消胶囊；8月份造成注射用丹参沉淀堵管；
9月未认真执行交接班制度，也未及时和临床科室沟通，造成猪肺磷脂胆碱注射液未报缺药就造成断药。
整改措施：
购进首营药品必须征得药学部同意，要求库管员、采购员加强与药房的沟通，及时掌握库存及用药信息。
一、制剂室：
因中药用水量误差，导致煎药数量误差
整改措施：
调整煎药用水量，减少中药煎剂数量错误。
二、调剂室出现临界差错的主要原因：
1、医生开具处方后未仔细审核造成药物用法与用量不规范或无给药途径等。
2、医嘱处方存在的问题主要是因为部分医生处方质量意识不强，开方不严谨。
3、部分医嘱（处方）用药错误,如:
溶媒量选择不合理;超剂量用药等.
4、调剂人员在调配药品时不仔细，没看清药品的数量，造成多拿、少发现象或将包装拆零后恢复原包装造成药品少发。
5、患者取药高峰期，调剂人员错将名称相似的药品发放与患者。
6、部分药房调配人员未严格按照“四查十对”审核处方就调剂药品。
整改措施：
1、临床医师加强药学知识的学习，并严格认真审核处方，按《处方管理办法》执行。
2、建议临床医师和药学人员加强专业水平，熟知药物的用法、用量，为临床合理用药提供保障。
3、药品分类摆放，相对固定并定期检查，将包装规格相似的药品间隔放置并明确标识。
4、加强调剂人员的责任心，严格按“四查十对”认真审核处方并调剂药品，提高药品发放准确性。
5、改进信息系统提升药学人员的工作效率，减少差错。
6、针对医嘱（处方）用药错误，审方药师及时与开放医师沟通联系，停止不合格医嘱，重新开具合格医嘱。
六、新生儿完全母乳喂养合格率监测PC
完全不能母乳喂养的原因：
1、早产儿家属放弃治疗，拒绝母乳喂养。
2、健康宣教不到位，母亲因个人原因，坚决拒绝母乳喂养。
3、母乳喂养姿势不当，婴儿吸吮力差，导致乳头皲裂、未及时得到医务人员正确有效的母乳喂养指导。
4、早产儿出生后转入NICU，母婴分离的情况下，开奶时间延迟，泌乳没有足月产母亲多。
整改措施：
1、加强母乳喂养的宣教及实施，鼓励母乳喂养。
2、协助转NICU患儿母亲正确收集母乳，进行母乳喂养。
3、对母婴分离者，利用吸乳器刺激开奶、泌乳。
4、加强对工作人员培训及考核。
清洁手术感染率监测:
7月份未发生、8月份1例，9月份2例。
主要原因：
8月份1例为3个月大的患儿,可能是营养欠佳，抵抗力低下与感染有关。
9月份2例，一例是内固定物植入后感染；一例为病人自身的体质、病人的卫生条件、营养状况差造成。
整改措施：
已与相关科室的主管医生沟通，加强操作过程中的无菌观念，消除引起手术部位感染因素，降低手术切口感染率。
三季度使用呼吸机感染人数8人，12例次，感染率%，感染例次率%；较上季度感染率下降%，例次率下降%。
主要原因：
1、患者病情危重入院时伴随并发症多，增加感染危险性。
2、使用呼吸机时间长，使用时间最短2天最长41天，平均使用时间为14天。
3、特殊的医疗环境，设备密集、人员多，操作多，都可能造成交叉感染的发生。
4、因住院患者较多，没有完全按照手卫生规范要求进行手卫生，手卫生依从性有待进一步提高。
5、保洁工作不能完全满足清洁环境要求，加强对保洁员监督与考核。
九、手卫生监测
医院手卫生依从性监测已达到60%以上，但实际暗访结果远远低于各科室的上报数据，请各科主任、护士长切实负起责任，按照JCI标准要求进行督促、检查、落实手卫生，保证监测数据与实际情况相符。
通过持续改进，促进手卫生依从性不断提高。
十一、给药过失和临界给药过失发生率
临界给药差错原因分析：
1、患者外出检查、治疗未能遵医嘱核对给药。
2、医嘱开具不规范，药房发药不及时，导致不能按时给药。
3、药品外包装相似，查对不到位。
4、输液前未认真查对，造成药液挂错。
整改措施：
1.合理安排患者外出检查时间，按医嘱给药。
2.规范医嘱的准确性，确保及时给药。
3.严格执行“三查八对”。
4.严格规范，认真执行，对责任人进行相应的处罚。
十二、意外脱管发生率及再插管率检测
脱管原因分析：
1、导尿管、宫腔引流管气囊漏气；2、深静脉置管缝线脱落，固定不牢；3、对引流管患者不耐受。
整改措施：
1、培训护士掌握规范管路管理流程；2、正确评估患者的意识，做到有效的健康宣教及约束；3、追溯导管材料质量问题。
十四、收费过失监测
2014年第三季度共发生收费差错21例，发生科室为：
肿瘤科、妇一科、产科、妇二科、特需病房、胸外科、呼吸科、消化科、血液科、急诊外科、眼科、五官科、普外科、骨科、神经内科、妇三科、妇四科、口腔科、急诊内科各一例，中医科2例。
出现收费差错的原因：
1、多收现象：
记账无医嘱、记账无检查报告单，查房费超出住院天数、静脉输液重复记账。
2、漏收现象：
有医嘱未记账。
建议：
1、各科室完善自查自纠制度，对科室物价员进行物价政策培训，规范记账程序。
2、加强对记账护士的培训并做到相对固定，做好与相关科室沟通。
3、医生开具医嘱要规范，开出申请单后应及时将报告单归入病历。
十五、病人摔倒报告监测
‰
跌倒监测发生原因分析：
1.对有跌倒风险的病人健康宣教不到位。
2.病人自身的防范意识差，在护士宣教后，仍未穿防滑鞋，睡觉时将床档放下，入厕时不让家属陪同而发生跌倒。
3.患者住院期间在未告知护士情况下，自行外出，发生跌倒。
整改措施：
1.正确评估患者，对有跌倒风险的患者加强宣教。
2.走廊有防滑标识，保证床挡完好无损。
3.护士巡视病房及时，进行连续宣教。
4.对有跌倒风险患者，班班交接。
十六、针刺伤
2014年三季度共发生职业暴露8起（均为针刺伤）较上一季度减少4人次
专业：
护理7人次;医疗1人次。
污染物来源:
乙肝2例、梅毒2例、乙肝+梅毒1例,检验结果正常1例、未知来源2例。
科室来源：
ICU2例、骨科、脑外科、妇一科、血透室、肾内科、肿瘤内科各1人次。
十七、查验科标本及时报告率监测
7-9月我院对普放、核磁、电生理、CT室的危急值报告及时率进行监测，报告及时率均达到100%。
十八、全院运行病历营养评估监测
原因分析：
1、新进护士对营养评估不了解，有漏评估现象。
2、营养评估不准确或没有再次评估。
3、营养健康宣教未做或对饮食注意事项不知晓。
4、不能对有营养不良风险的患者与营养不良患者进行针对性筛选。
整改措施：
1、加强各科室饮食健康宣教的监督力度，严格按营养饮食结构需求对患者进行评估和健康宣教。
2、临床营养科要加强对医护人员相关知识的培训，尤其是新进人员的培训，提高营养评估合格率。
存在的问题：
1、处理意见未描述或描述简单。
2、诊断填写不全。
3、个别病史及主诉填写不全。
原因分析：
1、个别科室主任没有进行门诊病历的检查。
2、个别科室医师没有认真按病历书写规范填写“五有一签名”。
整改措施：
1、要求科主任每月对门诊病历进行检查，并将结果上报门诊部。
2、对检查中存在的问题，及时反馈给相关科主任及医师并提出整改措施。
3、医务科、门诊主任按《病历书写基本规范》要求，随机检查并要求科主任每月进行自查。
二十一、护理病历质量监测
护理病历书写不合格原因分析：
1.新入职人员护理计划书写能力欠缺。
2.初始评估单填写不完整，主诉、家族史等有空项、漏项，责任护士未签名。
3.患者病情发生变化后，护理计划跟进不及时一周护理计划未更新
整改措施：
1.加强新入职人员专科知识的培训，一对一培训护理计划书写。
2.加强责任护士工作责任心，对自己所分管病人每周进行护理计划的更新，当病情发生变化时，及时跟进护理计划。
3.科室每周确定时间有人检查在架病人的护理记录，确保护理质量的完整。
二十二、CT诊断与病理诊断
CT诊断与病理诊断符合率7、9月尚未达到目标值、误诊病理例数、诊断正确率见表：
统计
时间
统计
总数
正确
病例数
误漏诊
病例数
诊断
正确率
64
56
8
%
46
43
3
%
43
35
8
%
整改措施：
1、已和相关科室负责人沟通，进行整改，并与下一季度比较。
2、有误诊病历，科室将继续完善相关检查，対该行增强扫描的增强、发现病变时加做不同方位不同序列等。
2、加强业务学习，强化阅片讨论。
二十三、输血进程合格率
输血分析原因：
1.输血前的手卫生执行欠缺。
2.在取血前对患者的评估欠准确，取血后患者发烧，未在规定的时间内输入血液。
3.输血过程中没有按要求时间测量血压。
整改措施：
1.组织科室护理人员学习临床输血规范。
2.培训护士在输血前准确评估患者的体温，血压等，在去取血。
3.护士长加强监督输血前的手卫生执行及输血过程中的血压监测，保证输血过程安全。
二十四、静脉给药液体外渗率监测
药液外渗原因分析：
1.高渗，大分子药物进入血管，对血管有刺激，但对进入血管途径评估不到位。
2.主要由于患者血管条件差，穿刺较困难，留置针保留一天后出现液体外渗。
3.穿刺固定不牢，个别患者不配合，健康宣教不到位。
4.患者输液时上卫生间，导致液体外渗。
整改措施：
1.加强护士技能培训，提高静脉穿刺技术，尤其是血管条件较差的患者，提高静脉留置针的穿刺技巧，避免液体外渗。
2.督导穿刺后固定的力度，并加强静脉穿刺后的健康宣教工作。
3.做好输液前对患者的宣教，指导患者入厕，翻身时注意保护静脉穿刺部位。
4.正确评估用药及进入的血管途径，选择合适的针头及血管。
二十五、病人压疮监测NSC
难免压疮发生原因分析：
1.病情危重，合并症多，病情复杂，属于难免压疮高危患者。
2.截瘫患者合并Ⅱ型糖尿病，肺心病，低蛋白血症、营养不足。
3.评估欠准确，采取的预防措施不贴切。
整改措施：
1.确保基础护理到位，减压措施妥当。
2.配合医生积极治疗原发病。
3.入院时正确评估患者难免压疮的发生因素，对危重病人做好再评估，早期与家属沟通，指导家属共同参与预防压疮的发生。
二十九、术前暂停核查执行率监测
第三季度术前暂停核查执行率监测值基本接近目标值。
未进行核查的原因主要是：
患者病情危重，不能参与共同核对。
整改措施：
由麻醉医师、手术医师、巡回护士三方进行核查，确保患者安全。
2014年7-9月手术室输血过程合格率和外科手消毒合格率监测，监测值均达100%.
年第二季度与2021年第二季度病人不中意
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