误吸评估表完整优秀版.docx
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误吸评估表完整优秀版
住院患者误吸高危因素评估记录表
科室床号姓名住院号
危险因子(可多选)及分值
评估日期(时间)
年龄
O3岁以下1O70岁以上1
疾病
O神经系统1O消化系统1
O循环系统1O呼吸系统1
O咽喉及临近部位损伤及
局部黏膜感觉异常1
吞咽功能障碍2
意识障碍或认知功能障碍1
气管切开1
留置胃管1
生活不能自理1
进食体位:
平卧位进食1
评分(总分)9
采取的防范措施(用字母表示)
误吸发生(有划V,无划X)
患者或家属签字执行者签名
1.填表说明:
患者入院或转入24小时内使用洼田饮水试验判断患者吞咽功能,当结果为异常时,使用本表评估患者,在相应危险因子栏内打分,无此项划“0”,每周重新评估一次;病情(吞咽、意识)改变立即评估。
2.评分说明:
总分为9分,得分越高表明误吸风险越大。
评分<3分:
给患者及家属进行健康教育,嘱进食速度应慢,不易进食干硬粗燥食物。
评分≥3分,确定患者有误吸的危险,根据具体情况采取防范措施。
3.误吸护理防范措施:
A识别误吸高风险患者,对陪护进行误吸相关知识教育:
误吸发生的主要症状和体征,预防方法。
B保持患者口腔清洁,及时清理口腔残留食物。
C进食体位:
意识清楚老年人进食时,病情许可时取坐位或半卧位;进食后不宜立即躺下。
D老年人进食应细嚼慢咽;对吞咽功能不全的老年人在喂食时速度宜慢,在喂下一口时确保上一口食物已经咽下;避免进食汤类流质(包括水)及干硬食物,应将食物做成糊状。
E意识障碍者,取侧卧位头偏向一侧,以免误吸;留置胃管或食道反流患者取抬高床头15-30度,以免食物反流造成误吸。
F对呼吸功能不全的老年人,如哮喘、多痰患者,进食前鼓励患者充分咳痰,必要时吸氧,以减轻喘息,避免进食中咳嗽,导致误吸。
4.洼田饮水试验:
患者端坐,喝下30毫升温开水,观察所需时间、呛咳情况。
1级(优)能顺利的一次将水咽下;2级(良)分两次以上,不呛咳地咽下;3级(中)能一次咽下,但有呛咳;4级(可)分两次以上咽下,但有呛咳;5级(差)频繁呛咳,不能全部咽下。
5.结果判断:
正常:
1级,5秒之内;可疑:
1级5秒以上或2级;异常:
3-5级。
患者误吸风险评估表
病区科室床号姓名性别
年龄住院号入院时间诊断
评价内容
评价计分标准
评估日期和结果
1分
2分
3分
1.年龄
10-49岁
50-80岁
>80岁或<10岁
2.神志
清醒
清醒+镇静
昏迷
3.痰
少
多+稠
多+稀薄
4.合并老年痴呆、脑血管意外、重症肌无力、帕金森氏症
无
1种
1种以上
5.饮食
禁食
普食
流质或半流质
6.体位
半卧≥30°
半卧<30°
平卧
7.饮水实验
1级
2级
3级及以上
8.人工气道机械通气
无
有
/
总分
评价标准
10-12分为低度危险
13-18分为中度危险
19-23分为重度危险
评估者签名
评估要求:
入院(转入)、手术(介入)、病情变化(级别护理更改为上一级、医嘱变更饮食)、评分≥19分,每日评估一次;评分10-18分,每周评估一次。
护理措施:
低度危险:
一般患者为神志清醒,能够进行言语交流。
健康宣教是此类患者的重点,包括:
饮食种类、进食时的体位、一次进食量、速度的控制。
留置胃管鼻饲患者,4小时测定胃内残留量,胃残余量大于200ml暂停鼻饲。
中度、重度危险:
此类患者多需留置胃管
1.意识障碍患者,尤其GCS评分﹤9分以及老年患者鼻饲前进行翻身,吸净呼吸道分泌物。
2.喂养前检查并确定胃管在位,床头抬高≥30°,并在鼻饲结束后半小时内仍保持30°体位。
3.采取适宜管径大小的胃管进行鼻饲:
成人可选择14号胃管。
4.采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲。
5.每4小时测定胃内残留量,胃残余量大于200ml暂停鼻饲。
6.检查有无腹胀、反流等误吸危险因素,听诊肠鸣音。
7.机械通气患者4小时测定气囊压力,维持在25-30cmH2O。
评估说明:
1.年龄:
3分指>80岁或<10岁
2分指50-80岁
1分指10-49岁
2.神志:
3分指昏迷
2分指神志清但使用镇静药物
1分指神志清
3.痰:
3分指痰液少
2分指痰液量多粘且粘稠
1分指痰液量多粘且稀薄
4.合并老年痴呆、脑血管意外、重症肌无力、帕金森氏症:
3分指有合并2种及以上疾病
2分指有合并1种疾病
1分指无以上疾病
5.饮食:
3分指流质或半流质,包括鼻饲流质
2分指普食,包括软食
1分指禁食
6.体位:
3分指平卧位
2分指半卧位体位<30°
1分指半卧体位≥30°
7.饮水实验:
患者坐位,颈部放松,水杯盛满30ml温水,观察患者饮水过程、完成情况、呛咳情况及所有时间,根据实验结果进行分级
1级
5S内能将30ml温水顺利地一次性咽下
2级
5S以上分2次不呛将30ml温水咽下
3级
5S以上能一次咽下但有呛咳
4级
5S以上分2次以上咽下有呛咳
5级
屡屡呛咳,10S内全量咽下困难
3分指3级及以上
2分指5S以上分2次不呛将30ml温水咽下
1分指5S内能将30ml温水顺利地一次性咽下
8.人工气道机械通气:
2分指气管切开/气管插管机械通气
1分指无气管切开/气管插管机械通气
举例:
情景一:
11月1日昏迷气管插管接呼吸机辅助呼吸禁食
患者误吸风险评估表
病区ICU科室ICU床号ICU3姓名XXX性别男
年龄80岁住院号200651234入院时间2021.11.1诊断COPD、糖尿病、高血压
评价内容
评价计分标准
评估日期和结果
1分
2分
3分
11.1
11.8
11.9
1.年龄
10-49岁
50-80岁
>80岁或<10岁
2
2
2
2.神志
清醒
清醒+镇静
昏迷
3
1
3
3.痰
少
多+稠
多+稀薄
2
1
2
4.合并老年痴呆、脑血管意外、重症肌无力、帕金森氏症
无
1种
1种以上
1
1
2
5.饮食
禁食
普食
流质或半流质
1
3
1
6.体位
半卧≥30°
半卧<30°
平卧
1
1
1
7.饮水实验
1级
2级
3级及以上
3
3
3
8.人工气道机械通气
无
有
/
2
1
2
总分
15
13
16
评价标准
10-12分为低度危险
13-18分为中度危险
19-23分为重度危险
评估者签名
程
念
开
程
念
开
程
念
开
情景二:
11月8日神志清,无创呼吸机辅助呼吸,鼻饲流质
情景三:
11月9日出现脑出血,昏迷气管插管接呼吸机辅助呼吸,禁食
此评估表是一种正常儿童的行为评价量表,各位家长可用来测定自己孩子在各方面的能力水平。
须辅助才能完成的项目可作为近期的训练目标;不能完成的项目可作为长期的训练目标。
(此表仅供参考)
[模仿]:
动作模仿
年龄
活动目标
完成
辅助
不能
0-1岁
模仿使用物件做敲击动作,模仿从杯子中取出积木、拍手、飞吻
1-2岁
模仿触摸身体的部位
模仿拍手动作、挥手、踏脚
模仿简单的手部动作
正确地模仿使用3种不同的发声器具
模仿唇部动作
模仿在画纸上涂画2-3秒钟
模仿3种日常生活的自理动作
能模仿使用5种熟悉的动作
能模仿绘画简单的横线、简单的折纸动作、如对折
2-3岁
模仿简单的动作并以此成为程序的一部分,能作出一些连贯动作
能模仿2个简单的玩胶泥的动作
模仿同时触摸身体2个不同部位的动作
模仿上、下颚及舌头活动。
用乐器或其他物件模仿出相同的节奏、旋律
模仿使用不同用途的物件
通过玩洋娃娃,学习模仿一连串简单的动作
3-4岁
模仿成人把手掌打开及握拳,及模仿把手放在膝上、额上及伸到背后的姿势
模仿用胶泥作出3种简单的模型
4-5岁
模仿3种动物的动作
模仿各种塑像或画像的姿势
有次序的模仿2个简单的动作
当用勺子敲打盘子时,能随着速度及音量的转变而改变敲打模式,模仿作出简单的热身运动
[模仿]:
声音模仿
年龄
活动目标
完成
辅助
不能
0-1岁
能模仿训练员发出一连串的单音节声音,能模仿如咳、卡嗒
能联系某声音及某活动,并在期待该活动时发出该声音
模仿简单动作所引发的声音
1-2岁
能模仿3种常见的物品所发出的声音,模仿哭声、笑声
2-3岁
模仿5种动物的声音,能模仿说出身体部位的名词
3-4岁
模仿说出由3-4个数字组成的字串
模仿由6个字组成的短句
4岁以上
能模仿使用复句。
如:
我不知道他为什么哭
[知觉]:
视知觉
年龄
活动目标
完成
辅助
不能
0-1岁
从注视眼前近距离物体的能力:
手眼协调的能力
从玩具被覆盖至揭开时,仍能保持对玩具的兴趣
注视别人指着的物体的位置,从追视到辨别,例:
注视移动中的肥皂泡,辨别出陌生人
看着物体掉在地上,注视着它的位置,并拾起它