控烟监督员巡查员工作记录表6111.docx
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控烟监督员巡查员工作记录表6111
北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表
（第一楼层）
监督日期：
年月日监督
员：
项目
科室内外
科室内外
禁烟标识
对吸烟人员有
控烟巡查人员是
无人员吸烟
无烟具烟蒂醒目是否缺
无人员劝阻指
否及时进行楼层
科室
失
导
巡查
药房
1.有2.
1.有2.
1.是2.
1.有2.无
1.是2.否
无
无
否
收费处
1.
有2.
无
1.
有2.
无
1.
是2.
否
1.有2.
无
1.是2.
否
输液室
1.
有2.
无
1.
有2.
无
1.
是2.
否
1.有2.
无
1.是2.
否
护士工作站
1.
有2.
无
1.
有2.
无
1.
是2.
否
1.有2.
无
1.是2.
否
急救门诊
1.
有2.
无
1.
有2.
无
1.
是2.
否
1.有2.
无
1.是2.
否
伤科
1.
有2.
无
1.
有2.
无
1.
是2.
否
1.有2.
无
1.是2.
否
内儿科
1.
有2.
无
1.
有2.
无
1.
是2.
否
1.有2.
无
1.是2.
否
肠道门诊
1.
有2.
无
1.
有2.
无
1.
是2.
否
1.有2.
无
1.是2.
否
候诊区
1.
有2.
无
1.
有2.
无
1.
是2.
否
1.有2.
无
1.是2.
否
备注：
北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表
（第二楼层）
监督日期：
年
月
日监督
员：
项目
科室内外
科室内外
禁烟标识
对吸烟人员有
控烟巡查人员是
无人员吸烟无烟具烟蒂醒目是否缺无人员劝阻指
否及时进行楼层
科室
失
导
巡查
妇科
1.有2.
1.有2.
1.是2.
1.有2.
无
1.是2.
否
无
无
否
心电图室
1.有2.
1.有2.
1.是2.
1.有2.
无
1.是2.
否
无
无
否
化验室
1.有2.
1.有2.
1.是2.
1.有2.
无
1.是2.
否
无
无
否
体检中心
1.有2.
1.有2.
1.是2.
1.有2.
无
1.是2.
否
无无否
全科诊室
1.有2.
1.有2.
1.是2.
1.有2.无
1.是2.否
无无否
妇科检查室
1.有2.
1.有2.
1.是2.
1.有2.无
1.是2.否
无无否
B超室
1.有2.
1.有2.
1.是2.
1.有2.无
1.是2.否
无无否
备注：
北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表
（第三楼层）
监督日期：
年
月
日监督
员：
项目
科室内外
科室内外
禁烟标识
对吸烟人员有
控烟巡查人员是
无人员吸烟无烟具烟蒂醒目是否缺无人员劝阻指
否及时进行楼层
科室
失
导
巡查
中医理疗室
1.有2.
1.有2.
1.是2.
1.有2.
无
1.是2.
否
无
无
否
康复室
1.有2.
1.有2.
1.是2.
1.有2.
无
1.是2.
否
无
无
否
放射科
1.有2.
1.有2.
1.是2.
1.有2.
无
1.是2.
否
无
无
否
药库
1.有2.
1.有2.
1.是2.
1.有2.无
1.是2.否
无无否
监控室
1.有2.
1.有2.
1.是2.
1.有2.无
1.是2.否
无无否
中医科
1.有2.
1.有2.
1.是2.
1.有2.无
1.是2.否
无无否
中医宣教室
1.有2.
1.有2.
1.是2.
1.有2.无
1.是2.否
无无否
备注：
北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表
（第四楼层）
监督日期：
年
月
日监督
员：
项目
科室内外
科室内外
禁烟标识
对吸烟人员有
控烟巡查人员是
无人员吸烟无烟具烟蒂醒目是否缺无人员劝阻指
否及时进行楼层
科室
失
导
巡查
护士工作站
1.有2.
1.有2.
1.是2.
1.有2.
无
1.是2.
否
无
无
否
医师值班室
1.有2.
1.有2.
1.是2.
1.有2.
无
1.是2.
否
无
无
否
病房
1.有2.
1.有2.
1.是2.
1.有2.
无
1.是2.
否
无
无
否
仓库
1.有2.
1.有2.
1.是2.
1.有2.无
1.是2.否
无无否
备注：
北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表
（第六楼层）
监督日期：
年月日监督
员：
项目科室内外科室内外禁烟标识对吸烟人员有控烟巡查人员是
无人员吸烟无烟具烟蒂醒目是否缺无人员劝阻指否及时进行楼层
科室
失
导
巡查
主任室
1.有2.
1.有2.
1.是2.
1.有2.
无
1.是2.
否
无
无
否
会计室
1.有2.
1.有2.
1.是2.
1.有2.
无
1.是2.
否
无
无
否
副主任室
1.有2.
1.有2.
1.是2.
1.有2.
无
1.是2.
否
无
无
否
会议室
1.有2.
1.有2.
1.是2.
1.有2.
无
1.是2.
否
无
无
否
北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表
（第七楼层）
监督日期：
年
月
日监督
员：
项目
科室内外
科室内外
禁烟标识
对吸烟人员有
控烟巡查人员是
无人员吸烟无烟具烟蒂醒目是否缺无人员劝阻指
否及时进行楼层
科室
失
导
巡查
会议室
1.有2.
1.有2.
1.是2.
1.有2.
无
1.是2.
否
无
无
否
天台
1.有2.
1.有2.
1.是2.
1.有2.
无
1.是2.
否
无
无
否
北门街道社区卫生服务中心控烟巡查员工作记录表
楼层：
第楼层巡查日期：
年月日
巡查员：
1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？
1、是
2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？
1、是
2、否
2、
否
如是，有
2．是否看到有人劝阻吸烟？
3．是否看到有来访者在科室吸烟？
人吸烟
1、是
1、是
2、否
2、否
3、无来访
者
4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？
1、是
2、否
3、无来访
者吸烟
5．是否看到该科室成员中有人敬烟？
1、是
6．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？
2、否
1、是
2、
否
7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所
吸烟？
是
否
如有，请填写该场处名称
8．科室范围内是否有明显禁烟标志？
1、是
2、否
9．科室范围内是否看到烟头？
1、是
2
、否
10．科室范围内是否摆放烟具？
1、是
2、否
11．科室范围内是否闻到烟味？
1、是
2
、否
12．科室负责人是否有人吸烟？
1
、是
2、否
13．科室负责人是否有人戒烟？
1
、是
2、否
14．科室其他成员是否有人戒烟？
如有，是否有记录？
1、是
1、是
2、否
2、否
15．其他，请填
写
。
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