安全监理资料表格.docx
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安全监理资料表格
钱江方洲北区25#-30#楼、地下车库J工程
安
全
监
理
资
料
浙江工程建设监理公司
1工程概况表
（安全监理内业表式－1）
工程名称
钱江方洲北区25#-30#楼、地下车库J
建设单位
盐城市苏嘉房地产开发有限公司
施工单位
盐城市蓝盾建设工程有限公司
资质等级
监理单位
浙江工程建设监理公司
资质等级
甲级
安监单位
盐城市安全监督管理局
建筑面积
结构类型
框架剪力墙结构
层数
工程造价
开工日期
2010-12-15
计划竣工
日期
备注
2建筑工程施工安全管理资料要点检查表
（安全监理内业表式－2）
工程名称
钱江方洲北区25#-30#楼、地下车库J
施工单位
盐城市蓝盾建设工程有限公司
检查项目
检查内容
检查结果
管理人员持证上岗
项目经理、专职安全员经安全生产考核合格。
□
专职安全员的配备符合要求。
□
项目经理、专职安全员有年度安全培训合格证。
□
安全生产责任制度
已建立安全生产责任制，并明确各部门各岗位的安全职责。
□
有安全生产责任制考核办法，并按规定期限考核。
考核结果有记录。
□
企业内部协议、总分包方协议中有安全生产具体指标和要求的条款。
□
项目的主要工种安全技术操作规程齐全。
□
安全管理制度
安全技术交底制度、安全检查制度、安全教育制度、消防安全制度等各项安全管理制度健全。
□
施工组织设计
危险性较大的工程编制了专项施工方案，并经具有法人资格的施工单位技术负责人和总监理工程师签字审批；深基坑、地下暗挖工程、高大模板工程的专项方案经专家论证、审查。
□
安全技术交底记录
各工序施工前必须进行安全技术交底，有具体的安全技术交底内容。
交底人、受交底人都履行签字（或按手印）手续。
□
安全检查记录
有公司（分公司）对项目部的检查记录，检查频率符合制度规定。
□
有项目部定期检查记录，检查频率符合制度规定。
□
检查出事故隐患已按要求发出整改通知书，做到定人、定时间、定措施整改，整改后有复查记录，整改记录与现场情况符合。
□
安全教育记录
新进场工人必须经三级安全教育，有具体的教育内容。
教育者、受教育者都履行签字（或按手印）手续。
□
应急预案
项目部制定有生产安全事故应急救援预案，有演练记录。
□
实施项目总包的，由总包单位统一编制应急救援预案。
□
意外伤害保险
办理了意外伤害保险，有交费凭证。
□
分包单位管理
分包合同中明确了各自的安全生产方面的权利和义务。
□
总包单位对分包单位的检查有记录。
□
其它问题
检查结论
□1、通过□2、改进□3、整改
改进或整改内容如下：
检查人员签名
检查日期
年月日
注：
“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“□”内打“√”；其余栏目，在“□”内，肯定的打“√”，否定的打“×”；缺项的留空不填。
3安保体系及规章制度等审查表
（安全监理内业表式－3）
工程名称：
填表时间：
年月日
序
审核项目
审核内容
1
安全生产管理
制度
三类人员考核上岗制度
安全生产责任
制度
安全生产教育培训制度
特种作业人员持证上岗制度
专项施工方案专家论证审查制度
施工起重机械使用登记制度
危及施工安全工艺设备材料淘汰制度
现场消防安全责任制度
生产安全事故报告制度
生产安全事故应急救援制度
意外伤害保险制度
施工现场安全生产检查制度
施工现场封闭管理制度
安全防护用品使用制度
施工用电安全管理制度
作业及生活区卫生管理制度
2
安全操作规程
是否具备各种《安全技术操作规程》
是
否
是否有针对“三新”所制定的安全操作规程
有
无
未采用
3
安全保证体系
施工单位项目部的安全保证体系是否制定并张挂上墙
是
否
4
安全生产责任状
（存复印件）
项目部与公司
签定的
有
其中有无安全生产指标
有
是否与经济
挂钩
是
无
无
否
项目部与分包单位签定的
有
其中有无安全生产指标
有
是否与经济
挂钩
是
无
无
否
项目部与班组
签定的
有
其中有无安全生产指标
有
是否与经济
挂钩
是
无
无
否
5
事故应急求援案
（复印件）
有
是否建立应急救援组织
或配备应急救援人员
是
是否配备必要的应
急救援器材、设备
是
无
无
无
说明：
1、第一项各种安全生产管理制度有或没有可直接在本栏内打“√”或“×”进行标注。
2、施工单位应根据省厅发布的《建筑安装工程安全技术操作规程》，制定本工程所需的安全技术操作规程。
工程上若使用了新材料、新技术、新工艺时，应制定相应的安全操作规程。
根据检查情况，可在相应栏中打“√”标注。
3、项目部应制定完备的安全生产保证体系，如安全生产领导小组、安全生产组织机构、自上而下的安全生产责任框图等，并应张挂上墙。
根据检查结果，在相应栏中打“√”或“×”进行标注。
4、对审查中发现的问题应及时下达《监理工程师通知书》要求整改或完善。
5、本表作为安全监理内业资料存档备查。
审查结论或存在问题：
专业监理工程师：
总监理工程师（项目负责人）：
浙江工程建设监理公司盐城钱江方洲项目部
4各种证件及三级安全教育审查表
（文星安全监理表－4）
工程名称：
填表时间：
年月日
序
审核项目
审核内容
1
企业资质证书
（存复印件）
证号
是否在有效期内
是否超营业范围
是
否
是
否
2
安全生产许可证（存复印件）
证号
是否在有效期内
是
否
3
项目经理安全上岗资格（存复印件）
姓名
安全上岗证号
是否在有效期内
是
否
4
专职安全员
安全上岗资格
（存复印件）
姓名
安全上岗证号
是否在有效期内
是
否
是
否
是
否
5
施工安全许可证
证号
生效日期
终止日期
6
特种作业人员件
（存复印件）
人员明细表
人员数量
是否均在有效期内
工种及数量是否满足要求
有
无
是
否
是
否
说明：
1、第4项专职安全员数量应按工程项目大小进行配备，具体规定如下：
1建筑面积10000m2以下的工地应至少设一名专职安全员；
210000m2（含）以上至50000m2以下的工地应设2～3名专职安全员；
350000m2（含）以上的大型工地应按不同专业组成安全管理组，至少配备3名及以上。
2、第5项为查本工程项目是否在工程所在地办理了安全监督手续。
3、第6项特种作业人员，随着工程的进展，其工种及人员数量可能增加，应跟踪检查。
4、本表作为安全监理内业资料存档备查。
审查结论或存在问题：
专业监理工程师：
总监理工程师（项目负责人）：
浙江工程建设监理公司盐城钱江方洲项目部
5施工组织设计审核表
（安全监理内业表式－5）
工程名称：
审核项目
审核意见
施工组织设计中
安全技术措施
（存复印件）
监理审核意见：
审核日期年月日
说明：
1、本表仅从安全角度对施工组织设计进行审核，对其安全内容的审核主要包括以下方面：
①主要分部分项工程安全技术措施（如土方开挖、人工挖孔桩、模板及其支撑系统等）；
②脚手架搭、拆及使用安全技术措施；
③高处作业防坠落及物体打击安全技术措施；
④塔吊、外用电梯、井架（龙门架）等垂直运输设备的安、拆及使用安全技术措施；
⑤各种施工机具使用安全技术措施；
⑥楼梯口、电梯井口、预留洞口、通道口和临边的安全防护措施；
⑦现场防触电及防火、防毒、防爆、防雷等安全技术措施；
⑧在建工程与周围人行通道及民房的防护隔离安全措施；
⑨冬、雨期施工安全技术措施；
⑩施工总平面图布置的合理性、安全性；
2、上述安全措施必须符合强制性条文的要求，并应满足安全生产的需要。
对缺少安全技术措施或不符合强制性条文要求的应提出监理审核意见，要求重新编制或补充完善。
3、施工单位应将施工组织设计中有关安全技术措施的内容摘录复印装订成册提交监理备案。
4、本表作为安全监理内业资料存档备查。
专业监理工程师：
总监理工程师（项目负责人）：
浙江工程建设监理公司盐城钱江方洲项目部
6土方开挖、基坑支护专项施工方案审核表
（安全监理内业表式－6）
工程名称：
序
审核项目
审核意见
1
土方开挖施工方案
（仅限于深度≥5m的基坑、槽）
（存复印件）
监理审核意见：
（专家论证意见）
审核日期年月日
2
基坑支护施工方案
（存复印件）
监理审核意见：
（专家论证意见）
审核日期年月日
说明：
1、土方开挖：
坑深≥5m的基坑、槽应编制安全专项施工方案。
坑深＜5m的基坑，其安全技术措施可包含在施工组织设计之中，不必单列。
坑深≥5m的基坑、槽的土方开挖施工方案，其安全技术措施的审核主要有以下方面：
①降排水方案及避免基坑漏水、渗水措施；②边坡放坡坡度及控制坍塌的安全措施；
③临边防护及坑边荷载安全要求；④上下通道的设置；
⑤施工运输道路的布置；⑥机械化联合作业时的安全措施；
⑦土方开挖变形监测措施；⑧施工作业人员安全防护措施等。
2、基坑支护：
基坑支护是基坑施工的重要组成部分，其施工方案如与土方开挖分开编制或其作业由不同施工单位实施，亦应编制安全专项施工方案。
其安全技术措施的审核主要有以下方面：
①坑壁支护方法及控制坍塌的安全措施；②基坑周边环境及防护措施；
③基坑临边防护及坑边载荷安全要求；④上下通道的设置；
⑤排水措施。
⑥支护变形监测措施；
⑦施工作业人员安全防护措施等。
3、方案中的安全措施必须符合强制性条文的要求，并应满足安全生产的需要。
对缺少安全技术措施或不符合强制性条文要求的应提出监理审核意见，要求重新编制或补充完善。
土方开挖及基坑支护施工方案的审核参见监理细则中“土方开挖及基坑支护安全专项施工方案审核”一节。
4、应当注意的是，当基坑深度超过5m（含5m）时，其开挖及支护须经专家组论证，并应对基坑进行专项支护设计。
施工单位应在专家论证意见及专项支护设计的基础上完善土方开挖及基坑支护专项施工方案。
在向监理提交施工方案时，应将专家论证意见及专项支护设计资料附于其后。
5、基坑支护的设计单位必须具有相应资质，其设计必须有图纸及设计计算书。
6、当基坑支护施工分包给其他施工单位时，应审核其施工资质、安全生产许可证以及项目经理、安全员、特种作业人员的安全上岗证件，必须满足要求。
7、本表作为安全监理内业资料存档备查。
专业监理工程师：
总监理工程师（项目负责人）：
浙江工程建设监理公司盐城钱江方洲项目部
7人工挖孔桩专项施工方案审核表
（安全监理内业表式－7）
审核项目
审核意见
人工挖孔桩工程
施工方案
（存复印件）
监理审核意见：
（专家论证意见）
审核日期年月日
工程名称：
说明：
1、人工挖孔桩作业看似简单，却充满着高危险性。
孔底人员始终处在空间有限吊物下面作业，极易遭受物体打击；挖孔作业人员上下桩孔容易失稳发生坠落；挖孔过程中有时会突然出现涌水和涌泥；随着孔深的增加还可能出现缺氧或严重缺氧现象，有时还会遇到致命的有毒有害气体。
由于上述种种原因，对于人工挖孔桩作业，施工单位必须认真编制安全专项施工方案，制定内容详实的安全技术措施。
2、人工挖孔桩安全专项施工方案中有关安全技术措施主要应包括以下方面：
①预防高处坠落及物体打击的安全措施；
②预防井壁及护壁坍塌的安全措施；
③预防人员中毒和窒息的安全措施；
④预防井内透水和淹溺的安全措施；
⑤预防触电的安全措施；
⑥预防井底爆破事故的安全措施。
3、方案内容应符合强制性标准（施工安全篇）的要求，并应满足现场安全施工的需要。
对缺少安全技术措施或不符合强制性条文要求的应提出监理审核意见，要求重新编制或进一步补充完善。
4、本表作为安全监理内业资料存档备查。
专业监理工程师：
总监理工程师（项目负责人）：
浙江工程建设监理公司盐城钱江方洲项目部
8模板专项施工方案审核表
（安全监理内业表式－8）
工程名称：
审核项目
审核意见
模板及其支撑系统
安全专项施工方案
（存复印件）
监理审核意见：
（专家论证意见）
审核日期年月日
说明：
1、各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等；水平混凝土构件模板支撑系统及特殊结构模板工程均应编制安全专项施工方案。
对于高大模板工程、水平混凝土的构件模板支撑系统高度超过8ｍ或跨度超过10ｍ的，以及施工荷载大于10kN/㎡，或集中荷载大于15kN/㎡的模板支撑系统尚须经专家组予以论证。
施工单位应根据专家论证意见完善施工方案。
在向监理提交施工方案时，应将专家论证意见附于其后。
2、对模板及其支撑系统安全专项施工方案的审核主要包括以下方面：
①模板及其支撑系统构造设计计算，其强度、刚度及稳定性验算应满足规范要求；
②模板制作、安装安全技术措施；
③模板施工载荷安全要求；
④浇筑前的模板验收要求；
⑤拆除前的验收要求；
⑥模板的拆除工序、方法及安全技术措施等。
3、方案中的设计计算及安全技术措施必须符合强制性条文的要求，并应满足安全生产的需要。
对缺少安全技术措施或不符合强制性条文要求的应提出监理审核意见，要求重新编制或补充完善。
模板及其支撑系统的审核参见监理细则“模板及其支撑安全专项施工方案审核”一节。
4、本表作为安全监理内业资料存档备查。
专业监理工程师：
总监理工程师（项目负责人）：
浙江工程建设监理公司盐城钱江方洲项目部
9起重吊装工程专项施工方案审核表
（安全监理内业表式－9）
工程名称：
审核项目
审核意见
起重吊装
施工方案
（存复印件）
监理审核意见：
（专家论证意见）
审核日期年月日
说明：
1、起重吊装属于危险性较大的施工作业工程。
施工单位必须认真编制安全专项施工方案。
对于施工难度大、容易发生重大事故的起重吊装工程，必须经专家论证审查，施工单位应根据专家论证意见进一步对方案进行修改、补充、完善。
方案由总工程师审签批准后，提交监理进行审核。
2、施工方案中安全技术措施主要应包括如下内容：
①对起重司机、起重工及起重指挥人员资质及对起重机械完好性的要求。
②对作业前安全技术交底的要求
③吊装作业一般安全措施
④防止高空坠落安全措施。
⑤防止吊装结构失稳安全措施。
⑥防止起重机倾覆安全措施。
⑦防止触电安全措施等。
3、监理应对起重吊装安全专项施工方案进行认真审核，方案必须符合强制性条文要求并满足起重吊装之安全需要。
对缺少安全技术措施或不符合强制性条文要求的应提出监理审核意见，要求重新编制或进一步补充完善。
4、本表作为安全监理内业资料存档备查。
专业监理工程师：
总监理工程师（项目负责人）：
浙江工程建设监理公司盐城钱江方洲项目部
10脚手架工程专项施工方案审核表
（安全监理内业表式－10）
工程名称：
审核项目
审核意见
脚手架施工
方案
（存复印件）
监理审核意见：
审核日期年月日
说明：
1、高度超过24m的落地式钢管脚手架；附着式升降脚手架，包括整体提升与分片提升；悬挑式脚手架；门型脚手架；挂脚手架；吊篮脚手架；卸料平台等均应编制安全专项施工方案。
2、对脚手架安全专项施工方案的审核主要包括以下方面：
①工程概况；②脚手架的种类、搭设形式、及搭设高度；
③脚手架的设计尺寸、基础做法；④绘制节点、连墙点、拉结详图；
⑤绘制卸荷方法详图；⑥搭设顺序及安全措施；
⑦拆除顺序及安全措施；⑧脚手架使用安全要求；
⑨卸料平台设计计算及搭设安全要求等。
3、方案中的设计计算、验算结果及安全技术措施必须符合强制性条文要求，并应满足安全生产的需要。
对缺少安全技术措施或不符合强制性条文要求的应提出监理审核意见，要求重新编制或补充完善。
审核时注意：
当脚手架高度＞24m时禁用单排脚手架；当搭设高度超过50m时应有加强措施，如采用双管立管和分段卸荷、分段布设等方法，并对各部件进行验算。
脚手架安全专项施工方案的审核参照监理细则中“扣件式钢管脚手架搭设与拆除安全专项施工方案审核”一节进行。
4、本表作为安全监理内业资料存档备查。
专业监理工程师：
总监理工程师（项目负责人）：
浙江工程建设监理公司盐城钱江方洲项目部
11临时用电施工组织设计（专项施工方案）审核表
（安全监理内业表式－11）
工程名称：
审核项目
审查意见
临时用电施工
组织设计
（存复印件）
监理审核意见：
审核日期年月日
说明：
1、临时用电设备在5台（含）以上或总容量在50kW（含）以上者，应单独编制临时用电施工组织设计。
不足上述规定者，则应制定安全用电技术措施和电气防火措施。
2、临时用电施工组织设计的主要内容有：
①工程概况与现场勘探描述；
②确定变电所、配电室（总配电箱）位置及线路走向。
③现场施工用电（动力＋照明）和生活用电负荷统计表；
④根据统计结果选择变压器、配电箱、开关电器容量、规格、导线（电缆）截面；
⑤确定分配电箱及末端开关箱的数量及位置。
⑥绘制电气平面布置图、立面布置图和接线系统图；
⑦制定安全用电技术措施和电气防火措施等。
3、注意事项：
A临时用电施工组织设计必须由电气工程技术人员编制，技术负责人审核签字。
B临时用电施工组织设计的编制必须符合《施工现场临时用电安全技术规范》JGJ46-2005中的有关规定及满足《工程建设强制性标准》（施工安全篇）的要求。
C临时用电施工组织设计的审核主要看其负荷计算是否准确，平面布置是否合理，设备材料选择是否正确，安全用电技术措施和电气防火措施是否完善可行。
另外临时用电工程电气平面布置图必须单独绘制，不得与现场平面布置图等绘制在一起。
如不满足要求则退回重新编制或补充完善。
4、本表作为安全监理内业资料存档备查。
专业监理工程师：
总监理工程师（项目负责人）：
浙江工程建设监理公司盐城钱江方洲项目部
12专项施工方案审核表
（安全监理内业表式－12）
审核项目
审核意见
监理审核意见：
审核日期年月日
工程名称：
说明：
1、本表作为对其他必须编制安全专项施工方案的工程项目审核之用。
2、本表作为安全监理内业资料应妥善保管，存档备查。
专业监理工程师：
总监理工程师（项目负责人）：
浙江工程建设监理公司盐城钱江方洲项目部
13塔吊、龙门架安、拆施工方案审核表
（安全监理内业表式－13）
工程名称：
序
审核项目
审核意见
1
塔吊安装
拆除方案
（存复印件）
监理审核意见
检验部门意见
1#
年月日
年月日
2#
年月日
年月日
3#
年月日
年月日
2
龙门架、
井架安装
拆除方案
（存复印件）
监理审核意见
检验部门意见
1#
年月日
年月日
2#
年月日
年月日
3#
年月日
年月日
说明：
1、塔吊及龙门吊的安、拆应编制施工方案。
方案内容应符合强制性条文的规定并满足安全作业之需要，否则应退回重新编制或进一步完善。
2、本表分两次填写，第一次填写方案审核意见，如通过，则填写“同意按此方案施工”；安装完毕经有关部门检测验收后（应查验检测报告），再填写“验收合格，允许使用”字样。
3、塔吊安、拆安全技术措施主要包括以下方面：
①基础设计（地耐力试验报告）（隐蔽记录）；②塔吊安装、拆除安全技术措施；
③附着装置的要求（自制时应有杆件计算及图纸）；④塔吊的四限位、两保险装置要求；
⑤塔吊的外电防护及避雷接地措施；⑥试车、验收及安全使用等。
4、龙门架及井架安、拆安全技术措施主要包括以下方面：
①龙门架及井架的技术参数、架体的设计计算书；②安装位置及基础做法；
③安装、拆除安全技术措施；④缆风绳、地锚的设置；
⑤与建筑结构的连接；⑥卸料平台的搭设与防护方法；
⑦卷扬机位置及防护方法；⑧试车、验收及安全使用等。
5、本表作为安全监理内业资料存档备查。
专业监理工程师：
总监理工程师（项目负责人）：
浙江工程建设监理公司盐城钱江方洲项目部
14外用电梯安、拆施工方案审核表
（安全监理内业表式－14）
工程名称：
审核项目
审核意见
外用电梯（升降机）安装拆除方案
（存复印件）
监理审核意见
检验部门意见
1#
年月日
年月日
2#
年月日
年月日
说明：
1、外用电梯（客货两用）的安、拆应编制施工方案。
方案内容应符合强制性条文的规定并满足安全作业之需要，否则应退回重新编制或进一步完善。
2、本表分两次填写，第一次填写方案审核意见，如通过，则填写“同意按此方案施工”；安装完毕经有关部门检测验收后（应查验检测报告），再填写“验收合格，允许使用”字样。
3、外用电梯安、拆安全技术措施主要包括以下方面：
①外用电梯的安装、拆除顺序及安全措施；②卸料平台的搭设及防护措施；
③附着装置的安全要求；④避雷接地安全要求；
⑤跌落试验方法及安全要求；⑥试车、验收及使用安全要求等。
4、本表作为安全监理内业资料存档备查。
专业监理工程师：
总监理工程师（项目负责人）：
浙江工程建设监理公司盐城钱江方洲项目部
15冬、雨期施工方案审核表
（安全监理内业表式－15）
工程名称：
序
审核项目
审核意见
1
冬期施工方案
（存复印件）
监理审核意见：
审核日期年月日
2
雨期施工方案
（存复印件）
监理审核意见：
审核日期年月日
说明：
1、冬、雨期施工应编制施工方案。
方案内容应符合强制性条文的规定并满足安全生产之需要，否则应退回重新编制或进一步完善。
2、冬期施工方案的检查内容主要包括：
①施工准备（确定冬期施工开始时间及结束日期；通过计算并结合工程特点根据初冬和严冬各时期气温的不同合理选用添加剂和保温措施；提前组织有关机具、外加剂、保温供暖设备、材料的进场；对工地
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